基于德尔菲法与层次分析法的三级公立中医医院高质量发展评价指标体系研究

刘晶 ，李宗友 ，石英杰 ，石晗 ，史穆然 ，张雨琪 ，李汀

1.国家中医药管理局监测统计中心 北京 100027；2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；3.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

2019年以来，三级公立中医医院绩效考核在全国范围内开展，旨在推动三级公立中医医院发展方式由扩张规模向提升质量效益转变，管理模式由粗放式管理向精细化管理转变，促进公立中医医院综合改革政策落地。《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016－2030年）的通知》[1]明确提出，至2030年，中医药治理体系与治理能力现代化水平显著提高，实现中医药服务领域全覆盖，中医药健康服务能力显著增强。巩固我国在世界传统医药中的领先地位，实现中医药创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展和共享发展，为健康中国建设奠定坚实基础。为适应中医药高质量发展需求，公立中医医院评价指标体系应随着社会发展不断变化[2]。

根据三级公立中医医院的功能定位及高质量发展主要内涵，以问题和需求为导向，结合政策要求、社会经济发展和医院运营管理需要，突出中医药特色服务与综合服务，本研究围绕影响三级公立中医医院发展的关键因素，探索性地将SPO理论、变革理论及高质量发展理论有机结合构建评价模型，从投入结构、活动过程、结果产出、提质增效、社会影响共5个方面构建评价指标体系，为科学、客观地评价三级公立中医医院发展水平提供科学工具，为三级公立中医医院制定高质量发展相关政策与策略提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

研究以《中医医院管理评价指南（2008版）》《三级医院评审标准（2020年版）》《国家中医药综合统计制度》《全国医院上报数据统计分析指标集（试行）》《国家三级公立医院绩效考核》《国家三级公立中医医院绩效考核》《公立医院高质量发展评价指标（试行）》《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》为基础，结合中华人民共和国科技部、中华人民共和国国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、各地区中医药管理局及各地区公立中医医院等网站公开公布的信息，结合中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国科技期刊数据库（VIP）、百度学术、Web of Science、PumMed等国内外数据库文献信息，构建三级公立中医医院高质量发展评价指标池，并组织领域内医院管理专家及一线临床医生进行反复论证与完善，初步构建评价指标体系。

1.2 德菲尔法筛选数据

根据初步构建的评价指标体系制定调查问卷，通过两轮德尔菲法确定评价指标，采用函询的方式请专家分别对一级、二级、三级指标的重要性按照Likert 5级评分法进行判断打分，分别为：非常重要（5分）、比较重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分），并提出修改建议、删除/增加建议[3-5]。回收每轮问卷后，及时对比汇总、分析与统计专家意见，确立评价指标体系。

根据本研究的背景与研究目的，为保证专家意见的可靠性，入选参与德尔菲法的专家涉及中医临床、科研管理、卫生管理、医学评价领域，来自全国范围内的4家三级甲等中医医院，共计 20名。遴选标准：①具有高级职称；②10年以上本领域从业经验；③对本研究内容较为熟悉；④参与积极性较高。

调查问卷均以电子邮件的方式发放，并通过短信及微信与各位专家联系，保证问卷回收率。回收每轮问卷后，及时对专家咨询结果进行汇总、整理与分析，根据专家意见修改完善评价指标并进行专家组及课题组讨论。采用SPSS26.0软件进行数据统计分析，包括专家基本信息、专家积极系数、专家权威系数（Cr）；评价指标以满分比、算术均数及变异系数进行描述性分析。

1.3 层次分析法确定权重

在德尔菲法确定评价指标基础上，运用层次分析法确定各指标的权重。首先，根据指标间相互联系建立层次结构模型，确定目标层、准则层、方案层，将评价指标体系分为3层：第一层为目标层（一级指标）、第二层为准则层（二级指标）、第三层为指标层（三级指标）；其次，构建判断矩阵，根据Saaty1-9标度法对指标进行两两比较构建判断矩阵；最后，采用归一化法计算层次单排序相对权重及层次总排序权重，并进行一致性检验，最终为各指标赋予权重。本研究通过收集20位专家对于指标判断矩阵的打分结果，结合专家权威系数，分析和计算不同层次的权重因子对于整体目标的权重[6-10]。具体权重计算过程见图1。

图1 层次分析法权重计算过程

2 结果

2.1 专家基本情况

20位专家基本情况见表1，从总体情况来看，本研究所选专家具有较好的代表性。

表1 20位专家基本情况统计

2.2 专家积极性

专家积极系数即专家咨询表的回收率（应答率），反映专家对本研究的关心程度[11]，专家积极系数=回收问卷数÷发放问卷数×100%[4，12]。本研究共进行2轮问卷调查，每轮发放问卷20份，实际回收20份，应答率均为100%；每轮回收有效问卷20份，有效率为100%。专家积极系数高，表明20位专家均对本研究有较高的积极性和关注度。

2.3 专家权威程度

专家权威程度即Cr，与决策准确性呈正相关，以专家自评方式完成[13]。在本研究中，专家判断系数（Ca）=0.891，专家熟悉程度（Cs）=0.80，Cr=（Ca+Cs）÷2=0.845。本研究中各指标Cr均大于0.8，说明专家权威程度较高[7]。

2.4 指标筛选结果

基于指标池及领域内专家论证结果，初步纳入投入结构、活动过程、结果产出、提质增效、社会影响5个维度的一级指标、16个二级指标及90个三级指标。

2.4.1 界值计算

计算满分比、算数均数及变异系数界值，根据界值法筛选指标，两轮界值见表2。在每轮筛选中，不同时满足3个界值条件的指标将直接剔除；不满足任意2个界值条件的指标结合专家意见“删除指标建议”予以剔除；不满足其中一个界值条件的指标予以保留；若某项结果处于临界值，结合专家意见进行分析[14-16]。

表2 两轮专家咨询指标界值

2.4.2 结合专家意见修订指标

第一轮专家咨询结果如下：1）删除18 个指标：①将3个二级指标“名院”“名科”“名家”合并为“满意度”；②根据界值法剔除11个三级指标（“急救中成药占比”“药占比”“次均门诊中医药收入占次均门诊收入的比例”“次均住院中医药收入占次均住院收入的比例”“急危重症患者病死率”“急危重症患者占该省急危重症患者总数的比例”“DRGs组数占该省总DRGs组数的比例”“病床周转次数”“病床工作日”“门诊患者满意的专科在专科满意度调查中的占比”“门诊患者满意的高级职称医师在高级职称满意度调查中的占比”）；③结合专家意见剔除5个三级指标（“中医特色治疗的DRGs占比”“中医特色专病门诊量占全院门诊量的比例”“门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例”“住院散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例”“高级职称医师平均门诊量”）。2）修改5个三级指标：“重症监护室床医护比”修改为“重症监护室床位占比”，“开展的中医非药物疗法数量及种类”修改为“开展的中医非药物疗法项目数”，“西学中人员占比”修改为“参与中医师承教育学习的中青年医师占比”，“承担公共卫生任务的卫生技术人员占比”修改为“发热门诊人次占比”。3）增加3个三级指标：“承担各级师承教育指导老师带徒人数”“医院推广应用的名老中医临床诊疗指南”“医务人员满意度”。在此基础上形成第一轮评价指标体系，包括5个一级指标，14个二级指标和78个三级指标。

第二轮专家咨询结果如下：1）删除3个指标：①根据界值法剔除2个三级指标（“门诊单病种管理系统应用占比”“年发热门诊人次占比”）；②结合专家意见删除1个三级指标（“低风险组比例死亡率”）。2）修改7个三级指标：“开展的中医非药物疗法项目数”修改为“开展的中医医疗技术项目数占比”，“高级职称人员作为第一作者（含通讯作者）发表论文占比”修改为“核心期刊发表论文数量”，“开展中医单病种质量控制的病种占比”修改为“开展门诊中医单病种全流程质量控制的病种数”，“实施中医临床路径的病种占比”修改为“实施中医临床路径管理的病种数”，“已建立中药饮片质量全产业链追溯体系的品种占比”修改为“采购的具有全产业链追溯体系的中药饮片品种数”，“疑难危重病例多学科会诊次数占比”修改为“疑难危重病例多学科会诊/讨论次数”，“每万元固定资产门急诊人次”修改为“每万元固定资产医疗服务量”。最终形成第二轮评价指标体系，包括5个一级指标，14个二级指标和75个三级指标。

2.5 指标权重

构建基于中医药特色的三级公立中医医院高质量发展评价指标体系层次结构模型，将指标两两比较，共形成19个比较判断矩阵，包括1个一级指标判断矩阵、4个二级指标判断矩阵及14个三级指标判断矩阵；根据专家评分结果，逐行计算19个判断矩阵初始权重系数，将判断矩阵各行向量几何平均后做归一化处理，得到权重向量，分别对各矩阵进行层次单排序一致性检验；对19个判断矩阵层次总排序从高到低进行一致性检验，得到各评价指标权重系数[17-18]，将各级指标权重系数相乘，得到组合权重，见表3。

表3 评价指标体系组合权重

3 讨论

3.1 研究结果具有可靠性

参与问卷调查的专家均为医院管理与评价领域超过10年工作经验的资深工作者。20名专家均为高级职称，70%从业20年以上，有丰富理论知识及实践经验。本研究问卷有效回收率为100%，表明专家参与积极性高。专家Cr为0.845，保证咨询结果可靠性。指标敏感性、可获得性与可操作性较高，所有数据均可在医疗卫生机构年报表和医院填报，获得医院管理专家认可。部分指标有政策文件支持。

3.2 评价指标权重结果分析

5个一级指标按权重系数排列，分别为投入结构、提质增效、结果产出、活动过程、社会影响，均为影响三级公立中医医院高质量发展的关键因素。其中，投入结构与提质增效权重系数较高，为0.268、0.248，表明投入结构是中医医院高质量发展的基本因素，提质增效是中医医院高质量发展的核心因素。

14个二级指标按组合权重排列，分别为满意度、高质量发展、财政医保、医疗效率、人才队伍、运营效率、综合服务、中医药特色服务、质量安全、学科建设、收支结构、人才培养、科学研究、信息建设。其中组合权重排名前3位为满意度类指标、高质量发展类指标及财政医保类指标，表明不断满足人民群众日益增长的中医药医疗服务需求是三级公立中医医院高质量发展最根本的出发点和落脚点。

75个三级指标中，“住院患者满意度”“门诊患者满意度”“医务人员满意度”组合权重最高，提示医院在为患者提供高质量医疗服务的同时，也需考虑医务人员晋升和职业成长等问题，体现“以医为本”“以人为本”。“财政投入占医院总收入的比例”与“医保基金年度回款率”组合权重为次高，均为体现三级公立中医医院管理及运营水平的指标，其中，政府财政投入可确保公立医院高效运营、提供高质量医疗服务，医保基金体现医保制度对医院经济运行的影响程度。

3.3 评价指标体系具有创新性

《公立中医医院高质量发展评价指标试行》包括党建引领、能力提升、结构优化、创新增效及文化聚力5个方面24个指标，党建引领是公立医院高质量发展的主线，是坚持和加强党对公立医院领导的必然要求，是所有三级公立中医医院高质量发展的必需因素，在该评价指标体系中已经确立了党建引领类指标的核心地位，因此本研究不再设置该类必需指标。本研究强调个性化、基于中医药特色的评价指标体系创新点如下。

针对性强。本研究评价对象为三级公立中医医院，我国公立医院根据医院技术水平、质量及规模共设立三级层次，各级公立医院之间存在一定差异。因此，在构建评价指标体系时，密切结合各级公立医院功能定位，涵盖中医药服务功能、综合服务功能及中医药教育和临床科研功能。

逻辑性强。各评价维度之间具有较强因果关系。目前国内医疗质量评价理论与方法更多关注评价指标体系构建技术方案，较少涉及评价指标体系因果关系分析，忽视对目标实现路径的理解与认识，形成就“评价”说“评价”模式，割裂评价设计初衷与评价技术之间的联系，评价指标往往不是基于对评价对象的逻辑分析，不利于发现考核对象问题根结，从而影响评价效率和政策针对性。本研究综合SPO理论“结构-过程-结果”模型、变革理论“投入-活动-产出-成效-影响”因素、高质量发展理论“创新成为第一动力-协调成为内生特点-绿色成为普遍形态-开放成为必由之路-共享成为根本目的”特点，构建基于投入结构、活动过程、结果产出、提质增效、社会影响共5个方面的评价维度。

设置中医药特色指标。各评价维度均纳入体现中医特色的评价指标，如投入结构方面，财政医保类指标设置“纳入医保的医疗机构中药制剂占比”，人才队伍类指标设置“国医大师、院士、国家/省/市级名老中医等中医专家人数”，学科建设类指标设置“开展的中医医疗技术项目数占比”及“医院推广应用的名老中医临床诊疗指南或方案数量”；活动过程方面，人才培养类指标设置师承教育系列指标，包括“承担各级师承教育指导老师占执业医师/药师比例”“承担各级师承教育指导老师带徒人数”及“参与中医师承教育学习的中青年医师占比”等。

三级公立中医医院作为中医药主力军，在构建具有中国特色的医院管理制度方面具有积极示范作用。作为三级公立中医医院高质量发展的评价工具，评价指标体系不仅可以用于三级公立中医医院自我评价，还可以用于不同医院之间横向比较，以此可发现医院短板，进而不断提升医院水平，推动高质量发展。本研究存在一定局限性，仅利用层次分析法对评价指标赋予权重，无法避免掺杂主观因素影响，在后续实证过程中，可结合实测数据，结合客观指标，对各评价指标权重系数进行优化，及时发现实证过程中的问题并总结，不断修改评价指标体系至完善。