亚甲蓝复合液封闭治疗对带状疱疹患者疼痛的影响研究

张海峰 程春林

临床上带状疱疹(herpes zoster, HZ)的皮损恢复,经规范地使用阿糖腺苷、阿昔洛韦等药物抗病毒治疗及各种物理治疗效果良好, 但是对其疼痛的治疗一直不太理想。事实上带状疱疹所引起的疼痛不仅仅是后遗神经痛, 在皮肤损害出现时的疼痛往往更严重, 而且发病时期的剧烈疼痛是带状疱疹后遗神经痛的重要因素［1-3］。因此在临床工作中有效解决患者疼痛的问题极其重要。该研究使用亚甲蓝复合液封闭治疗取得了较理想的镇痛效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均来自2018～2019 年本院皮肤科门诊确诊的带状疱疹患者, 共计90 例, 其中男58 例, 女32 例；年 龄45～60 岁37 例, 61～78 岁53 例；年龄最小者45 岁, 最大者78 岁；57 例皮损在躯干, 13 例皮损在面部, 20 例皮损在四肢。将90 例患者根据随机非双肓法分成A、B、C 组, 各30 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：发病后均未院前接受任何药物和物理治疗；均无6-磷酸-葡萄糖脱氢酶缺乏(都能食蚕豆)；所有患者对本组研究目的、内容、方法均完全知情同意, 并已通过本院伦理道德委员会审核。排除标准：肝、肾功能障碍、自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及其他慢性病。

1.3 方法

1.3.1 亚甲蓝复合液配制 将规格亚甲蓝注射液20 mg/2 ml、利多卡因注射液100 mg/5 ml 及生理盐水注射液配制成含亚甲蓝0.1%、利多卡因1%的复合液,在无菌条件下随配随用。

1.3.2 治疗方法 A 组单纯采用常规治疗：静脉滴注阿糖腺苷0.3 g/d, 口服腺苷钴胺片500 μg/次,3 次/d；口服吲哚美辛25 mg/次, 3 次/d；口服卡马西平50 mg/次, 2 次/d；单纯红斑、水疱者外涂炉甘石洗剂, 有渗出者用庆大霉素+生理盐水湿敷；同时每例患者皮损处均作LED 大光斑红光照射治疗, LED治疗仪(武汉亚格光电技术有限公司, 型号：LED-IC),波长为(633±10)nm, 功率密度≥80 mW/cm2, 15 min/次,2 次/d, 连续治疗2 周。B 组采用常规治疗并用1%利多卡因皮损区皮内皮下用皮试针仔细浸润注射, 总量≤20 ml/次, 在就诊首日开始治疗1 次, 隔3 d 后行第2 次封闭治疗, 连续3 次完成全部治疗。C 组采用常规治疗并用0.1%亚甲蓝复合液(内含1%利多卡因、生理盐水)皮损区皮内皮下用皮试针仔细浸润注射, 全部皮损注射总量≤20 ml, 在就诊首日开始治疗1 次, 隔3 d 后行第2 次封闭治疗, 连续3 次完成全部亚甲蓝复合液治疗。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 VAS 评分 采用VAS［4］评估镇痛效果, 分为4 级：0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛, 虽有疼痛但可忍受, 并能正常生活, 睡眠不受干扰；4～6 分为中度疼痛, 疼痛明显不能忍受, 要求服用止痛药物, 睡眠受到干扰；7～10 分为重度疼痛, 疼痛剧烈不能忍受, 睡眠严重受到干扰, 可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。两组均于治疗前后及治疗后7、14、21、28、35 d 记录各时段的VAS 评分。

1.4.2 疼痛缓解效果 均按治疗后第35 天所达缓解程度为准, 分别记录为：减轻1 级属轻度缓解；减轻2 级为中度缓解；不痛属完全缓解；无改善为无效。完全缓解与中度缓解视为缓解效果佳。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后VAS 评分比较 90 例患者全部完成治疗观察, 无中途退出者。治疗前, 三组VAS评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7、14、21、28、35 d, A 组、B 组VAS 评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7、14、21、28、35 d,C 组VAS 评分低于A 组、B 组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前后VAS 评分比较( ±s, 分)

表1 三组患者治疗前后VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与C 组比较, aP<0.05

组别 例数 治疗前 治疗后7 d 治疗后14 d 治疗后21 d 治疗后28 d 治疗后35 d A 组 30 9.50±0.45 9.04±0.71a 8.23±0.61a 6.21±0.32a 5.38±0.11a 5.04±0.71a B 组 30 9.47±0.43 8.98±0.88a 8.33±0.70a 6.41±0.38a 5.43±0.22a 5.11±0.65a C 组 30 9.32±0.71 2.25±0.92 3.17±0.88 3.87±0.64 3.46±0.77 4.08±0.33

2.2 三组患者治疗后疼痛缓解效果比较 A 组、B 组、C 组疼痛缓解效果佳占比分别为53.33%、53.33%、90.00%, C 组疼痛缓解效果佳占比高于A 组、B 组, 差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗后疼痛缓解效果比较［n(%)］

2.3 三组患者不良反应发生情况比较 除局部针眼处1 个月内有蓝色色素沉着及1～2 d 尿液呈蓝色外, 全部患者均无全身不良反应。

3 讨论

带状疱疹及神经痛是水痘-带状疱疹病毒(VZV)活化导致脊根神经节的炎症, 临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化, 导致疼痛［5］。亚甲蓝光化学法已作为血浆病毒的常规灭活有效方法［3］,本研究通过亚甲兰皮损区皮肤全层浸润注射治疗恰好对带状疱疹的病因VZV 通过高能量大光斑LED 红光照射, 能穿透到皮下3～5 cm［6］, 发挥亚甲蓝光化学法灭活VZV 的作用, 并与系统使用单磷酸阿糖腺苷一起发挥协同抗病毒作用, 减轻VZV 对神经及皮肤组织的损伤, 减轻疼痛症状和炎症反应, 从而促进疾病恢复。

国外研究［7,8］表明, 亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂, 与神经组织亲和力强, 并在较长时间后可恢复性阻碍神经组织的电传导, 阻断痛觉传导等。另外, 动物实验发现, 亚甲蓝作为鸟苷酸环化酶抑制剂,通过降低局部组织中的环磷鸟嘌呤核苷(cGMP)浓度,阻断缓激肽诱导的痛觉过敏, 消除局部组织炎症引起的痛觉过敏反应［9］, 亚甲蓝还能通过调节免疫炎症平衡保护神经［10］, 对水肿、肿胀期的皮肤神经有保护作用［11］,所以亚甲蓝通过神经电生理及局部炎症缓解疼痛反应。

国外研究亦表明, 皮损局部注射是治疗带状疱疹有效方法之一［12,13］, 发病过程中剧烈的疼痛和年龄>50 岁是带状疱疹后遗神经痛的最重要因素［14-16］。在国内, 亚甲蓝用于长效镇痛［17］有数十年历史, 广泛用于治疗原发性三叉神经痛［18］、癌性疼痛［19］、肛肠外科［17］、脊柱外科［20］、泌尿生殖外科［21］等, 有较成熟的应用经验, 在皮肤科主要用于肛周慢性湿疹, 但应用于带状疱疹神经痛方面少有报告。

本研究三组静脉滴注单磷酸阿糖腺苷抗病毒、口服卡马西平减少受损神经异常放电而引起的阵发性疼痛, 腺苷钴胺营养神经, 促进神经恢复, 吲哚美辛止痛以及LED 红光治疗效应［22］等, 在取得一定疗效的基础上, 再通过亚甲蓝复合液皮损区皮肤全层浸润注射。治疗后亚甲蓝皮损注射比常规治疗和利多卡因局麻取得了较好的止痛效果。在发病期间通过对疼痛进行干预, C 组在第35 天疼痛缓解佳占比达到了90.00%, 明显比A 组的53.33%、B 组的53.33%更优, 带状疱疹后遗神经痛发生也较少。B 组1%利多卡因封闭治疗仅仅起局部麻醉作用, 1 h 左右后作用消失, 患者症状亦很快恢复, 与A 组效果大致相当。亚甲蓝复合液皮损皮肤浸润注射主要机理是LED 大光斑红光照射产生光-化学灭活皮损区VZV、可恢复性阻滞受损皮肤神经的痛觉传导、保护受损皮肤神经等发挥了更好的治疗作用,使患者患带状疱疹后遗神经痛风险降低。

综上所述, 应用亚甲蓝复合液封闭治疗带状疱疹,可以明显缓解患者的疼痛并作用持久, 后遗神经痛发生少。本方法操作简单, 但可能会随着患者皮损面积的增大而增加浸润注射的工作量；另外本方法亦是侵入性治疗, 要注意亚甲蓝浓度不能超过0.33%, 首次治疗时患者依从性稍差, 但复合液中加有1%利多卡因,注射后止痛迅速, 后续治疗一般都能顺利进行。