糖皮质激素与手术联合在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中的临床疗效观察

焦庆丽 武欣欣

肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种非哺乳期发生的乳腺炎性病变, 临床表现主要为乳房疼痛, 伴有肿块, 破溃流脓形成窦道, 迁延不愈, 容易反复发作［1］。手术是治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的常用方案, 可有效切除病灶周围脂肪及腺体组织, 从而缓解临床症状, 临床疗效较保守治疗有明显提高［2］。但手术为创伤性疗法,术后恢复较慢, 且术后存在复发风险, 不利于患者生活质量改善。因此如何缩小病灶, 减少手术切口, 提高临床治疗效果, 降低复发率成为关注的重点。本文主要观察糖皮质激素与手术联合在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中的临床疗效, 研究时间为2021 年10 月～2022 年10 月, 接诊肉芽肿性小叶性乳腺炎患者94 例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年10 月～2022 年10 月本院接诊的94 例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者, 按照随机数字表法分为对照组和研究组, 每组47 例。对照组年龄24～52 岁, 平均年龄(38.91±5.29)岁；病程7 d～11 个月, 平均病程(2.31±2.91)个月；疾病分型：单纯肿块型10 例、肿块合并乳头溢液型14 例、肿块合并脓肿形成型23 例。研究组年龄26～51 岁, 平均年龄(39.30±5.29)岁；病程6 d～11 个月, 平均病程(2.45±2.86)个月；疾病分型：单纯肿块型 11 例、肿块合并乳头溢液型 13 例、肿块合并脓肿形成型23 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者经相关检查、病理学活检等均符合临床肉芽肿性小叶性乳腺炎诊断标准；患者均为非哺乳期；对本次研究知情且自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 合并自身免疫性疾病、高血压、高血糖等慢性病；伴有乳腺增生等其他乳腺疾病；相关治疗禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者行手术治疗。患者取平卧位, 上肢外展90°, 采用复合麻醉, 麻醉效果满意后, 根据肿块部位确定手术切口位置, 依次切开皮肤、皮下组织,将腺体充分暴露后, 探查肿块情况, 对肉眼可见的病变腺体及周围约1 cm 的腺体进行切除, 并送检；确认切除完毕后, 彻底止血、清洗, 然后进行引流缝合。

1.3.2 研究组 患者行糖皮质激素与手术联合治疗,具体操作如下。术前1～2 个月采用糖皮质激素甲泼尼龙口服用药, 起始剂量按0.5 mg/(kg·d)晨起顿服(经验剂量从24 mg 或26 mg 开始), 嘱患者每2 周门诊复查1 次, 服用剂量每2 周减少2 mg(对于肿块缩小明显的患者可每周减少2 mg, 逐渐减量至16 mg/d), 肿物缩小至 2～3 cm 行肿物扩大切除术。手术方法同对照组。手术后缓慢减量维持至停药, 在减量过程中应缓缓减少, 一般情况为3～7 d 减量5～10 mg, 一直减少到3 片以下小剂量服用, 维持1～3 个月。因为糖皮质激素可能引起消化道溃疡和骨质疏松等副作用, 治疗期间给予H2受体阻断剂(如法莫替丁)抑制胃酸分泌和钙片预防骨质疏松。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组治疗效果 依据《肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断和治疗》［3］中评估标准, 经治疗后, 患者临床症状消失, 愈合后3 个月无复发, 为显效；经治疗后临床症状部分改善, 瘘管基本愈合, 为有效；未达到上述标准, 为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4.2 比较两组治疗前后血清炎性因子水平 治疗前后分别抽取患者晨起空腹静脉血 3 ml, 离心(3500 r/min)15 min 取血清, 用全自动生化分析仪, 采用酶联免疫吸附法检测血清C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-2 水平。

1.4.3 比较两组手术情况 包括手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间。

1.4.4 比较两组患者对手术后乳腺外观的满意度 采用本院自制问卷调查患者对乳房美容外观的满意度［4］,问卷内容包括乳房外形差异、瘢痕程度、乳头移位、色泽及皮肤状态改变情况等, 分为非常满意、满意及不满意, 总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4.5 比较两组复发率 跟踪随访半年, 统计两组患者复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 研究组治疗总有效率97.87%高于对照组的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(n, %)

2.2 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前, 两组IL-2、CRP、IL-6 水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 研究组IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均低于对照组的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎性因子水平比较( ±s)

表2 两组治疗前后血清炎性因子水平比较( ±s)

注：与对照组治疗后比较, aP<0.05

组别 例数 IL-2(ng/ml) CRP(mg/L) IL-6(ng/ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 47 23.94±4.24 12.99±2.04 20.55±4.36 12.48±3.44 229.83±15.48 148.92±18.34研究组 47 23.45±4.88 8.21±1.38a 20.94±4.21 8.03±2.13a 228.35±15.89 102.31±10.92a t 0.520 13.305 0.441 7.540 0.457 14.970 P 0.605 0.000 0.660 0.000 0.648 0.000

2.3 两组手术情况比较 研究组手术时间(50.49±15.82)min、术中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合时间(4.01±1.03)d、住院时间(5.47±1.38)d 均少于对照组的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。见表3。

表3 两组手术情况比较( ±s)

表3 两组手术情况比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口愈合时间(d) 住院时间(d)对照组 47 58.39±15.36 28.93±14.39 5.72±1.24 8.89±1.47研究组 47 50.49±15.82a 21.30±10.39a 4.01±1.03a 5.47±1.38a t 2.456 2.947 7.272 11.629 P 0.016 0.004 0.000 0.000

2.4 两组对手术后乳腺外观满意度比较 研究组对手术后乳腺外观总满意率为95.74%, 高于对照组的80.85%(χ2=5.045, P<0.05)。见表4。

表4 两组对手术后乳腺外观满意度比较［n, n(%)］

2.5 两组复发率比较 跟踪随访半年, 研究组患者复发1 例, 复发率为2.13%；对照组复发8 例, 复发率为17.02%。研究组术后复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎是临床一种较为少见的以肉芽肿性炎症为主要病理特征的慢性疾病, 该病的病变主要是以乳腺小叶为中心, 小叶结构内有非干酪样的坏死样病变, 可以发病于单侧乳腺, 也可以发病于双侧乳腺, 但是临床多以单侧发病为主［5,6］。对于肉芽肿性小叶性乳腺炎的发病因素目前尚无统一定论。部分学者认为其是自身免疫性疾病, 是由于疾病存在于小叶内的乳汁而造成的免疫现象。也有部分学者认为该病的发生与口服避孕药物有关, 还有学者指出, 可能与内分泌激素失衡有关系［7,8］。目前临床对于肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断缺乏特异性, 因此对临床的诊断增加了难度。近几年临床肉芽肿性小叶性乳腺炎的发病率呈现上升趋势, 对于治疗方案尚无统一共识, 目前通过外科手术治疗虽取得的一定进展, 但是术后的乳房外观以及术后较高的复发率也成为一个巨大的挑战［9, 10］。

手术仍是肉芽肿性小叶性孕腺炎的主要治疗方式,其可以有效清除病灶, 但是传统的手术治疗需要扩大切除病灶, 这也会造成术后腺体组织出现严重的缺损,对于患者的乳腺美观度造成一定影响。同时由于病灶与周围的边界不清晰, 单纯依靠手术很难保障病灶切除的有效性, 因此在临床手术治疗方案的基础上提出联合应用抗生素、甲氨蝶呤、糖皮质激素以及中药等治疗方案联合治疗。甲泼尼龙属于一种人工合成的糖皮质激素类药物, 在体内可以进行代谢调节, 具有较强的局部抗炎作用, 其主要作用机制是进入机体后抑制淋巴细胞增殖以及炎性细胞的免疫应答［11,12］。甲泼尼龙通过抑制脂质介导产物(如磷脂酶A2)活性、细胞因子的转录和释放, 并通过抑制巨噬细胞对抗原的反应能力, 抑制淋巴细胞增殖, 通过降低血管通透性, 有效阻断迁移抑制因子的作用, 并促进溶酶体膜的稳定, 可以实现有效的免疫抑制效果［13］。但是单纯使用糖皮质激素治疗后的复发率较高, 同时对于合并乳头溢液的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者治疗效果不理想, 因此临床应用具有一定的局限性［14,15］。手术前使用甲泼尼龙可以有效的抑制炎症反应, 控制疾病的进一步发展, 使肿块可以有效缩小, 减少后期手术的切除范围, 对乳房的破坏性也会更少［16］。

本次研究结果显示：研究组治疗总有效率97.87%高 于 对 照 组 的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。治疗 后, 研 究 组IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均 低 于 对 照 组的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。研 究组手术时间(50.49±15.82)min、术中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合时间(4.01±1.03)d、住院时间(5.47±1.38)d 均 少于 对 照 组 的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。研 究 组 对 手 术后 乳 腺 外 观总满意率为95.74%, 高于对照组的80.85%(χ2=5.045,P<0.05)。跟踪随访半年, 研究组患者复发1 例, 复发率为2.13%；对照组复发8 例, 复发率为17.02%。研究组术后复发率低于对照组(P<0.05)。进一步分析,IL-6 是由多种细胞分泌而产生的一种迟发性炎症因子,因此对于免疫调节以及炎性反应发展有参与作用, 甲泼尼龙可以有效调节L-6 的水平。手术联合糖皮质激素治疗效果显著［17,18］。肉芽肿性小叶性乳腺炎属于一种慢性炎性疾病, 甲泼尼龙具有良好的抗炎作用, 其在进入患者机体后可与细胞胞浆内的特异受体结合, 随后进入细胞核启动 mRNA 转录功能, 促进各种相关酶蛋白的合成, 从而有效抑制炎症因子的产生并阻断其释放［19-21］。通过糖皮质激素治疗后病灶范围显著缩小, 同时手术切口也会减小, 对患者的术后恢复以及美观度有积极作用。

综上所述, 糖皮质激素与手术联合在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中效果显著, 能有效减少术中出血量,提高术后美观度, 且复发率低。