中药治疗骨质疏松性骨折有效性的系统评价

杨铸 陈辉 赵恒山 伊怀成 李芳宇 朱继华 金照峰 马宁

骨质疏松性骨折是指骨强度致使骨折的风险增加下, 出现的骨小梁与密质骨比例失调、骨密度降低、骨形成不足等现象, 与普通性骨折不同的是, 骨质疏松性骨折的发生与骨骼质量下降、骨微结构被破坏、骨密度降低等多种骨骼病理性改变有关。骨盆、肩部、肋骨、髋骨等部位是发生骨质疏松性骨折的常见部位。而且, 骨质疏松性骨折多发于老年人群, 随着年龄的升高, 60 岁以上的老年人是高发人群。据统计, 截止2018 年, 骨质疏松性骨折患者人数>7000 万人次, 其中60 岁以上老龄人群占比40%以上, 男性占比30%,女性占比51%, 而85 岁以上人群中髋骨骨折呈递增趋势。骨质疏松性骨折不仅给患者带来难以忍受的痛苦,同时还增加大患者的家庭困扰及社会医疗负担［1-4］。据国际骨质疏松基金会报告, 约有55%的女性和25%的男性在60 岁后会发生骨质疏松性骨折, 而骨质疏松性骨折是伴随年龄进展会再次发生的疾病, 因此, 大部分60 岁以上初患人群会再次遭遇骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折的主要症状是疼痛和致残, 迫使患者的生活质量严重降低, 甚至在老年患者中较为常见的髋骨骨折可能会降低患者的预期寿命［5-8］。临床数据表明,在髋部骨质疏松性骨折患者群体中, 长期卧床会导致其6～12 个月病死率达30%左右, 永久性的致残率高达60%。目前, 治疗骨质疏松性骨折的方法主要有内固定术治疗和药物治疗两种方式, 但由于手术治疗内固定往往达不到理想的预期效果, 因此, 临床上多采用药物治疗。药物治疗以西药和中药为主, 西药由于有诱发不良并发症风险, 如肾脏毒性、心血管疾病、癌症发生等, 因此, 临床上应用较为广泛的是中成药, 中成药不仅服用方便快捷, 而且疗效显著。其中, 补肾类中成药通过滋补肝肾、填补肾精等作用能够提高骨密度, 减少骨吸收, 进而降低骨质疏松性骨折的发生风险［9-13］。近年来, 关于中药治疗骨质疏松性骨折的研究较多, 主要包括补肾壮骨冲剂、骨胶囊等药物［14］。本研究对中药治疗骨质疏松性骨折的临床有效性进行系统评价,为中药在骨质疏松性骨折中的临床应用提供理论依据,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索以下数据库从建库至2022 年6 月所有全文参考文献：①计算机检索发表在CNKI、万方数据知识服务平台、维普期刊数据库、中国生物医学文献数据库、SCI 等中英文数据库中包含中药治疗骨质疏松性骨折的临床随机对照研究文献；②国家基因组科学数据中心(NGC)检索, 检索词：“骨仙片、骨愈灵片、护骨胶囊、壮骨关节丸、抗骨质增生丸、强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、龙牡壮骨颗粒、藤黄健骨丸等”。中文检索词为：“骨仙、骨愈灵、护骨、壮骨关节、抗骨质增生、强骨、仙灵骨葆、龙牡壮骨、藤黄健骨”。英文检索词为：“Guxian tablet、Guyuling tablet、Hugu capsule、Zhuanggu Guanjie pills、Kangguzhizengsheng pills、Qianggu capsule、Xianlinggubao capsule、Longmu zhaunggu Granule、Tenghuang jiangu pills”。共纳入45 篇文献, 其中中文文献24 篇, 英文文献21 篇。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：中英文全文有关中药与骨质疏松性骨折相关的临床研究；②研究对象：骨质疏松性骨折患者, 包括髋骨性骨折、桡骨骨折、压缩性骨折等, 患者的年龄、性别和来源地均不要求；③干预措施：中药联合西药；中药联合手术治疗；中药手法复位等；④疗效指标：总有效率。

1.2.2 排除标准 ①研究对象为非骨质疏松性骨折患者；②基础试验研究, 文献综述, 病例讨论、病例观察等分临床随机对照试验(RCT)研究；③数据重复或雷同出现的文献；④非中英文文献。

1.3 文献筛选、质量评价和资料提取 文献筛选前由2 名评价员独立对所选词汇进行文献检索, 并将筛选出的关键词与纳入和排除标准结合进行初次筛选, 通过对所选文献进行全文阅读进一步筛选鉴别。对于筛选的文献有不同意见或分歧时, 进行协商讨论并制定解决方案。必要时可以引入具有评价能力的第三方, 最终决定是否纳入该文献。文献的质量评价采用改良后的Jadad 量表进行评价。同样由2 名评价员独立进行,按设计好的表格将文献数据和内容进行提取, 并对提取结果进行交叉核对。

2 结果

2.1 临床有效性 与常规药物治疗相比, 中药联合常规药物治疗骨质疏松性骨折的临床有效性显著［OR=0.04, 95%CI=(0.02, 0.06), P<0.05］, 其 中, 中 药主要涵盖了仙灵骨葆胶囊［OR=0.05, 95%CI=(-0.02,0.11), P<0.05］、抗骨增生片［OR=0.09, 95%CI=(0.05,0.13), P<0.05］、强骨胶囊［OR=0.08, 95%CI=(0.03, 0.14),P<0.05］、 龙 牡 壮 骨 颗 粒［OR=0.03, 95%CI=(-0.03,0.09), P<0.05］、骨愈灵［OR=0.06, 95%CI=(0.02, 0.14),P<0.05］、藤黄健骨片［OR=0.12, 95%CI=(0.04, 0.28),P<0.05］。见图1。

图1 中药治疗骨质疏松性骨折分析森林图［15-27］

2.2 发表偏倚 针对样本指标评价数量>15 个的临床有效性进行偏倚分析, 图示两侧的性状不对称, 提示结果具有一定的发表偏倚。见图2。

图2 中药治疗骨质疏松性骨折发表偏倚图

3 讨论

本研究对中药治疗骨质疏松性骨折的临床治疗有效性进行综合评价, 结论提示, 抗骨增生片、强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、骨愈灵片、龙牡壮骨颗粒和藤黄健骨片等对骨质疏松性骨折具有治疗效果, 与研究报道所得出的结论相符, 且近年来所发表的文献也论证了这一结论。在本研究下文中, 以仙灵骨葆胶囊治疗骨质疏松性骨折为例进行论述, 并得出其在骨质疏松性骨折方面的作用。

中医治疗采用分型论治方法, 肝肾阴虚型骨质疏松症, 治疗以补肝益肾、强筋壮骨、活血化瘀为原则［28-30］。仙灵骨葆胶囊由淫羊藿、知母、补骨脂、续断、丹参、熟地黄组成, 知母生津润燥、解热镇痛, 补骨脂温肾助阳、纳气, 续断可补肝肾、强筋骨, 丹参可健脾益肾、通经止痛、活血祛瘀、益精填髓, 淫羊藿可补肾养肝、强筋健骨, 熟地黄补血滋阴、养血填精。仙灵骨葆胶囊为纯中药制剂, 可促进成骨细胞增殖, 增加骨细胞蛋白质水平, 促进骨小梁结构恢复。椎体主要由骨小梁组成, 老年骨质疏松患者骨吸收过程导致骨小梁数量、直径减少, 椎体结构强度降低, 引起椎体变形, 周围肌肉群劳损, 致腰脊疼痛、足膝酸软［31-33］。现代药理学研究显示, 淫羊藿中含黄酮类化合物、多糖, 可促进骨髓基质干细胞增殖、成骨细胞分化, 防治骨质疏松［34,35］。

本研究的系统评价中, 采用文献检索的方式对中药治疗骨质疏松性骨折的相关研究结果进行有效评估。虽然本系统评价严格采用纳入及排除标准, 但分析结果仍然存在一定的限制性, 如：纳入的文献数量偏少,文献的质量参差不齐, 甚至有些文献的质量非常低, 其文献结果有待进一步验证, 数据有待核实。纳入的研究文献中, 中文的文献占多数, 英文文献严重不足, 导致文献分析过程中, 无法权衡中英文文献的评价效果,且高质量的文献非常少, 低质量的文献很多。而且纳入研究的方法也具有差异性：未使用分配的隐藏效果,随机方法使用不充分, 未采取盲提取法及测量的结局指标方法不一致等。以上差异及不足可能会导致研究结果出现严重偏倚现象。因此, 本研究后期仍然需要加大统计样本量, 制定统一的分析方法, 多纳入高质量的文献, 排除多数低质量的文献, 并且对临床样本开展长期随访。在统计分析过程中, 需要时刻关注中药治疗骨质疏松性骨折的不良反应情况、安全性和患者丢失脱落情况, 确保临床试验的质量。为有效性的系统评价提供质量高、可信度强、数据有效的资料。本研究仅对中药治疗骨质疏松性骨折的有效性进行统计分析, 尚未对有效的具体指标进行深入分析。如各项生化指标、骨密度改善程度、患者疼痛度等。

综上所述, 本系统评价的文献数据中, 多数研究采用的评价是单用中药治疗或中药联合西药治疗骨质疏松性骨折, 或使用中药联合手术治疗, 结果表明, 与单用西药或手术治疗相比, 结合中药治疗骨质疏松性骨折的临床有效性更显著。但由于本研究纳入的文献数量比较少, 文献分析的方法、测量效果及结果存在偏倚性等不利因素, 因此, 本研究中的系统评价未能得出中药治疗骨质疏松性固执的显著有效性的结论, 仍然需要后期进一步扩充文献数量和质量, 统一研究方法, 提高临床研究数据的准确性, 以达到证实中药在骨质疏松性骨折治疗中的有效性评价的目的。