自动弹力线痔疮套扎术联合适形缝合术治疗重度脱垂性痔的疗效观察

张玉 高宏平 郑娇 孙杭 马珂珂

[摘要] 目的 觀察自动弹力线痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）联合适形缝合术治疗重度脱垂性痔的疗效。方法 选取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民医院收治的重度脱垂性痔患者78例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各39例。观察组患者予RPH联合适形缝合术治疗，对照组患者予外剥内扎术治疗。比较两组患者的手术时长、术中出血量、术后并发症、创面愈合时间、肛门功能及总体满意度。结果 观察组患者的术中出血量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组（P<0.05）。观察组患者的术后疼痛、出血、肛门水肿、肛缘皮赘形成均显著优于对照组（P<0.05）。术后12周，两组患者的Wexner肛门失禁评分均显著低于本组术前（P<0.05），且观察组患者的Wexner肛门失禁评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的治愈率显著高于对照组（92.31% vs. 74.36%，χ2=55.46，P=0.03），对治疗的整体满意度明显高于对照组（χ2=58.57，P=0.02）。结论 RPH联合适形缝合术治疗重度脱垂性痔疗效确切，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少并发症，提高患者的舒适度及满意度。

[关键词] 脱垂性痔；适形缝合术；自动弹力线痔疮套扎术；加速康复外科

[中图分类号] R657.18      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.003

Observation on the efficacy of ruiyun procedure for hemorrhoids combined with conformal suture in the treatment of severe prolapsed hemorrhoids

ZHANG Yu， GAO Hongping， ZHENG Jiao， SUN Hang， MA Keke

Department of Proctology， the First Peoples Hospital of Xuzhou， Xuzhou 221002， Jiangsu， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of ruiyun procedure for hemorrhoids （RPH） combined with conformal suture in the treatment of severe prolapsed hemorrhoids. Methods Seventy-eight patients with severe prolapsed hemorrhoids admitted to the First Peoples Hospital of Xuzhou from June 2021 to August 2022 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 39 cases in each group. Patients in observation group were treated with RPH combined with conformal suture， and patients in control group were treated with external peeling and internal ligation. Operation duration， intraoperative blood loss， postoperative complications， wound healing time， anal function and overall satisfaction were compared between two groups. Results The intraoperative blood loss in observation group was significantly less than that in control group， hospital stay was significantly shorter than that in control group （P<0.05）. Postoperative pain， bleeding， anal edema and the formation of anal skin pad in observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）. At 12 weeks after surgery， Wexner anal incontinence scores in both groups were significantly lower than before surgery （P<0.05）， and the Wexner anal incontinence score in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. The cure rate of observation group was significantly higher than that of control group （92.31% vs. 74.36%， χ2=55.46， P=0.03）， and the overall satisfaction with treatment was significantly higher than that of control group （χ2=58.57， P=0.02）. Conclusion RPH combined with conformal suture is effective in treatment of severe prolapsed hemorrhoids， which can reduce the pain of patients， shorten the length of hospital stay， reduce complications， and improve the comfort and satisfaction of patients.

[Key words] Prolapsed hemorrhoids; Conformal suture; Ruiyun procedure for hemorrhoids; Enhanced recovery after surgery

痔病为肛肠科常见病，其发病率居高不下，最近的一次全国肛肠疾病流行病学调查发现，城市居民半数以上患此病[1]。该病迁延日久，多发展为以出血和痔核脱出为主要症状的重度混合痔，对患者心理、生理均造成损害，严重者可威胁生命健康，需采用外科手术治疗[2-4]。25～64岁人群是肛肠疾病的高发人群，此类人群对痔术后肛门外观、肛门功能及恢复时间均抱有较高要求，为顺应时代发展，提升患者满意度，我中心将微创外科及加速康复外科思想、美学概念融入痔病治疗中，提出适形缝合术联合自动弹力线痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）治疗重度脱垂性痔，通过临床观察效果满意，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民医院收治的重度脱垂性痔患者78例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各39例。观察组患者年龄25～70岁，平均（49.51±3.29）岁；病程2～10年，平均（4.68±1.62）年。对照组患者年龄27～69岁，平均（50.00±3.12）岁；病程2.5～10.0年，平均（4.34±1.78）年。纳入标准：①年龄18～70岁；②符合《中国痔病诊疗指南（2020）》[5]中Ⅲ、Ⅳ度痔的诊断标准；③无肛肠手术史，肛门外观无畸形；④沟通良好；⑤依从性良好，能配合参与全程治疗。排除标准：①围产期女性；②肛周既往手术史；    ③合并传染性疾病、肛肠肿瘤；④有炎症性肠病、肛管炎、直肠炎、肠道易激者；⑤严重的肝、肾、心、肺功能受损及精神障碍者；⑥严重血糖水平异常及其他代谢疾病影响创面愈合者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经徐州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：xyy11[2023]033号），所有患者均签署知情同意书。

1.2  治疗方法

两组患者术前均接受常规检査，必要时行纤维电子结肠镜检查，排除手术禁忌证。调控血压、血糖至正常平稳状态。

1.2.1  观察组  予RPH联合适形缝合术。手术器械采用微尔创医疗科技有限公司生产的一次性弹力线肛肠套扎吻合器，根据患者痔核情况，选取A型（三环）、B型（四环）套扎器。清洁灌肠后，患者侧卧位，蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，消毒、铺巾，手法辅助扩肛，镜检了解痔核大小、分布及肛管直肠黏膜松弛程度，确定套扎部位及顺序。将负压值设置为–0.08～–0.1MPa，再次消毒肛管直肠黏膜后，置入弹力线套扎吻合器枪头并调整位置，负压抽吸目标组织进入管腔，根据目标组织大小及松弛程度控制吸引时长，扣动自紧驱动开关，释放弹力线，剪去多余弹力线，打开开关释放负压，完成一个套扎后更换枪管，以相同的处理方法进行下一个套扎操作。注意术中套扎组织为痔上黏膜，脱垂明显者可行双层套扎，但最低点应在齿线上1.0cm，切勿套及齿状线或肛管皮肤，相邻两个套扎点相距0.8cm以上，3处套扎点不在同一平面。一般一次治疗可套扎3～5个点，套扎黏膜过多，线圈脱落后瘢痕形成可引起直肠狭窄。采用适形缝合术处理残余外痔部分。血管钳钳夹残余外痔两端，刀片沿其外缘行适合外痔形状的弧形切口，电刀分离并充分清除静脉曲张团及血栓，分离至肛白线处。4-0可吸收缝线间断缝合适形切口，若创面较大，可先游离皮缘，用3-0可吸收缝线行间断减张缝合。术毕彻底止血，取一枚吲哚美辛栓纳肛，凡士林油纱外裹明胶海绵填塞肛内引流并加压包扎。

1.2.2  对照组  采用传统外剥内扎术。常规麻醉消毒后，根据外痔及痔核数量、分布情况设计切口，血管钳夹住痔核、外痔顶端及外痔边缘皮肤，使3点呈一直线，刀片于肛缘外行细长的放射状切口，电刀游离痔核至齿线上0.5cm，血管钳沿痔核走向夹住其基底部，7号丝线缝扎痔核，剪去痔核残端，以此法将所有痔核处理完毕。修剪创缘，注意充分保留皮肤桥，防止术后肛门狭窄，术毕塞栓及包扎同观察组。

两组患者术后6h可进食稀粥等流质，24h后恢复正常饮食，避免豆浆、鲜牛奶等易胀气食物。48h后可正常排便，便后中药熏洗坐浴、清洁换药。为保持大便软畅，可预防性口服乳果糖口服液10ml/d，便秘者视情况加量。

1.3  观察指标

记录两组患者的手术时长、术中出血量、住院时间、创面愈合时间、术后常见并发症（尿潴留、疼痛、出血、肛缘水肿）。尿潴留：术后12h评估并记录两组患者是否存在尿潴留。排尿正常计0分；排尿不畅，伴排不尽感计1分；排尿困难，需经诱导辅助排尿者计2分；排尿极度困难，须行导尿者计3分。疼痛：采取视觉模拟评分法评价。术后出血：无明显出血，计0分；出血<5ml，可自止者，计2分；出血5～10ml，借助止血药物可止者，计4分；出血>10ml，需缝扎处理者计6分。肛缘水肿：术后1周，肛缘无水肿，计0分；水肿范围不足肛周1/4者，计1分；水肿范围超过肛周面积1/4，但不足1/2者，计2分；水肿范围超过肛周面積1/2者，计3分。术后4周，比较两组患者的肛缘皮赘形成、肛门狭窄情况。肛缘皮赘形成：肛缘局部光滑、平坦，无皮赘者计0分；肛门局部轻微凸起，皮赘少于3个，无明显不适者计1分；肛门局部有凸起，皮赘多于3个，但无明显不适者计2分；肛门局部有凸起，数目超过3个，伴明显不适感计3分。肛门狭窄：询问患者有无大便变细、排出困难症状，并做指诊评估有无肛管变窄、失去弹性、食指通过困难等，根据程度计0～6分。术后12周采用Wexner肛门失禁评分评价肛门功能[6]。

1.4  统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，方差齐者采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的手术相关指标比较

两组患者的手术时间和创面愈合时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组患者的术中出血量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的术后并发症比较

两组患者的术后尿潴留情况比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的术后疼痛、出血、肛门水肿、肛缘皮赘形成均显著优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者的术后肛门功能比较

术后4周，两组患者的肛门狭窄情况均得到不同程度的改善，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后12周，两组患者的Wexner肛门失禁评分均显著低于本组术前（P<0.05），且观察组患者的Wexner肛门失禁评分显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4  兩组患者的疗效比较

观察组患者的治愈率显著高于对照组（χ2=55.46，P=0.03），见表4。

2.5  两组患者的满意度比较

就两组患者对术后整体疗效及肛门外观的综合评价进行满意度调查，两组患者均无不满意情况，观察组患者对治疗的整体满意度明显高于对照组（χ2=58.57，P=0.02），见表5。

3  讨论

国内外治疗痔的手术方法较多，按其指导理论可分为痔核切除术和保留肛垫术。传统的痔核切除术多是破坏痔组织，导致术后创面疼痛剧烈、出血、创面愈合周期延长，甚至并发肛门狭窄、肛门功能下降等[7]。微创手术是未来外科发展的方向[8]。随着保留肛垫理念的推广及其相关术式的不断成熟，痔的微创治疗革新了痔病的传统治疗模式。胶圈套扎在2018年曾被美国结直肠外科协会痔病管理临床实践指南推崇为最受欢迎且相对有效的治疗痔病的方法[9]。但也有研究表明，胶圈孔径较小，组织摄取不充分，远期疗效不理想，术后胶圈脱落易诱发继发出血[10]。近年来，随着传统胶圈套扎技术的不断改良完善，自动弹力线痔疮套扎器应运而生。经临床推广应用后，发现RPH操作简单、疗效可靠，在痔的临床治疗中颇受欢迎[11-12]。RPH利用人工牵拉和自然回弹的联合作用，使肛管直肠黏膜皱缩、肛垫上提、血管完全闭塞，显著降低术后出血风险。弹力线结脱落后，因其回缩孔径几近为零，愈合后形成的瘢痕较小，其套扎点在齿状线上方，齿状线的生理功能不会受到影响，保留肛管的正常解剖结构，从而能够显著减少术后患者肛门坠胀及肛门狭窄等并发症，有利于术后迅速恢复良好的控便能力[13-14]。有学者将其与传统外剥内扎术结合并加以改进，治疗重度混合痔取得良好的效果[15]。我科从2017年开始进行RPH，并与传统中医中药相结合，在治疗重度混合痔伴直肠黏膜内脱垂致出口梗阻型便秘气阴两虚证方面取得较好的疗效[16]。

随着时代的发展，患者更加注重肛门功能的保护及术后肛门美观度，这无疑给肛肠外科医生带来更高的挑战。外剥内扎术是治疗痔病的传统术式，可辅助RPH有效清除病灶及残留外痔，但也有其局限性，尤其是在环状混合痔的治疗上，肛肠科医生需谨慎控制皮桥的大小，若保留过多，则使外痔残留，诱发肛门水肿，但一旦切除过多，肛门狭窄的风险就会增加[17]。面临这一系列问题，结合目前微创外科及加速康复外科的理念[18]，我科提出针对残余外痔部分进行适形缝合。

本研究发现，适形缝合术针对切除后的创面采用可吸收缝线对位缝合，可显著缩小并加速创面愈合。本研究结果表明，RPH联合适形缝合术治疗重度脱垂性痔的治愈率显著高于传统外剥内扎术，且术中及术后出血少，疼痛轻，肛门水肿发生率及肛缘皮赘形成均显著低于对照组，在整体疗效和术后肛门外观上取得较高满意度。

内痔的处理采用RPH，操作简单且在处理痔核的同时，收紧提拉松弛的直肠黏膜，使直肠壁的张力提高，解决致使患者出现脱垂的因素。对外痔的处理采用适合外痔形状的弧形切口，而非传统放射状切口，保留更多的肛管上皮，从而大大减少对肛门精细感觉及功能的影响，可吸收缝线对位缝合创面，避免术后拆线，对组织刺激小，肛门平整、残余皮赘量少，符合现代人对术后肛门形态美观度的要求，减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少并发症，提高患者的舒适度及满意度，体现以人为本的人文情怀。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 江维， 张虹玺， 隋楠， 等. 中国城市居民常见肛肠疾病流行病学调查[J]. 中国公共卫生， 2016， 32（10）： 1293–1296.

[2] RUBBINI M， ASCANELLI S. Classification and guidelines of hemorrhoidal disease： Present and future[J]. World J Gastrointest Surg， 2019， 11（3）： 117–121.

[3] AOKI T， HIRATA Y， YAMADA A， et al. Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastroenterol， 2019， 25（1）： 69–84.

[4] PFEFFERKORN M D. Disorders of the anorectum： Fissures， fistulas， prolapse， hemorrhoids， tags[M]//WYLLIE R， HYAMS J S， KAY M. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Amsterdam： Elsevier， 2021： 510–516.

[5] 中國中西医结合学会大肠肛门病专业委员会. 中国痔病诊疗指南（2020）[J]. 结直肠肛门外科， 2020， 26（5）： 519–533.

[6] FONSECA A M， MEINBERG M F， LUCAS D V， et al. Cultural adaptation and validation of the Wexner scale in patients with anal incontinence in a Brazilian population[J]. Int Urogynecol J， 2016， 27（6）： 959–963.

[7] Eskandaros M S， Darwish A A. Comparative study between Milligan-Morgan hemorrhoidectomy， stapled hemorrhoidopexy， and laser hemorrhoidoplasty in patients with third degree hemorrhoids： A prospective study[J]. Egypt J Surg， 2020， 39（2）： 352–363.

[8] 陈伟伟， 谷云飞. 痔的微创化治疗研究进展[J]. 现代中西医结合杂志， 2014， 23（34）： 3872–3874.

[9] DAVIS B R， LEE-KONG S A， MIGALY J， et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids[J]. Dis Colon Rectum， 2018， 61（3）： 284–292.

[10] IYER V S， SHRIER I， GORDON P H. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids[J]. Dis Colon Rectum， 2004， 47（8）： 1364–1370.

[11] ABID H， OUSSEUR G， BENJIRA R， et al. The elastic ligation of internal hemorrhoids： Where are we now？[J]. Open J Gastroenterol， 2019， 9（1）： 28–35.

[12] 連书现. 应用自动弹力线痔套扎术治疗混合痔的效果分析[J]. 河南外科学杂志， 2021， 27（6）： 154–156.

[13] 翟吉红. 弹力线痔疮套扎术与胶圈套扎术治疗混合痔的效果对比[J]. 中国现代药物应用， 2021， 15（20）： 48–50.

[14] 苏其玲. 自动弹力线痔疮套扎术联合外剥内扎术与吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔的临床效果对比[J]. 吉林医学， 2022， 43（2）： 346–347.

[15] 骆立虎， 曹正光， 莫德龙， 等. RPH内痔套扎外痔切除术与传统外剥内扎术治疗痔疮的效果[J]. 中外医学研究， 2019， 17（34）： 130–132.

[16] 高宏平， 郑娇， 张玉， 等. 益气润肠方联合自动弹力线痔疮套扎术治疗重度混合痔伴直肠黏膜内脱垂致出口梗阻型便秘气阴两虚证临床观察[J]. 河北中医， 2021， 43（3）： 459–462.

[17] 周庆健， 卢润广. M-M与RPH治疗环状混合痔的临床疗效及并发症比较[J]. 结直肠肛门外科， 2018， 24（1）： 45–49.

[18] 世界中医药学会联合会肛肠专业委员会. 肛门良性疾病手术加速康复外科专家共识[J]. 中国微创外科杂志， 2021， 21（11）： 961–966.

（收稿日期：2023–03–13）

（修回日期：2024–01–10）