桃仁承气汤加减联合针刺疗法治疗肺肾气虚、阳明腑实证急性呼吸衰竭的临床疗效及对血清降钙素原、C反应蛋白和白细胞介素10水平的影响※

吴艳丽 张炬炜△ 刘延丽 卢静海 景玉果

[1.山东中医药大学附属医院东营医院(东营市中医院)重症医学科,山东 东营 257000;2.山东中医药大学附属医院东营医院(东营市中医院)急诊科,山东 东营 257000;3.山东中医药大学附属医院东营医院(东营市中医院)老年病科,山东 东营 257000;4.山东中医药大学附属医院东营医院(东营市中医院)麻醉与围术期医学科,山东 东营 257000]

急性呼吸衰竭见于肺通气或换气功能障碍,为临床常见急、危重症,患者常因自主呼吸受损而出现缺氧或伴有二氧化碳潴留[1],若抢救不及时,可短时间内并发多组织器官衰竭,具有较高致死风险[2]。临床急性呼吸衰竭以氧气支持为常规疗法,但因患者大多合并低氧血症,治疗效果有限[3]。中医认为呼吸衰竭存在热结肠腑、血瘀、肺气内闭等表现,治疗应以泻腑通便、活血化瘀、宣通肺气为主要原则[4-5]。桃仁承气汤具有肺肠同治、行气通瘀的功效[6],而针刺相应穴位可使气血调和、经络顺畅[7]。2021年11月至2022年9月,我们采用桃仁承气汤加减联合针刺疗法治疗肺肾气虚、阳明腑实证急性呼吸衰竭患者36例,并与常规对症治疗36例对照,观察疗效及对血清炎症因子的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部72例均为我院重症医学科治疗的肺肾气虚、阳明腑实证急性呼吸衰竭患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组36例,男19例,女17例;年龄44～60岁,平均(52.81±4.27)岁。对照组36例,男21例,女15例;年龄42～59岁,平均(51.08±4.36)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《内科学呼吸与危重症医学分册》[8]:正常条件下原无呼吸系统疾病,氧分压(PaO2)在短时间内下降到60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下,或二氧化碳分压(PaCO2)上升到50 mmHg以上;原有慢性呼吸系统疾患,PaO2低于50 mmHg,或已出现失代偿性或代偿不完全的呼吸性酸中毒;吸氧状态下氧合指数(PaO2/FiO2)低于300 mmHg。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]、《中医虚证辨证参考标准》[10]、《中医诊断学》[11]辨证为肺肾气虚、阳明腑实证。主症:喘息气促,憋闷如塞,口干便结;次症:咳嗽,咯痰,腹胀,腹痛。舌脉:舌红,少苔,脉弦细滑或沉数。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准及中医辨证标准;②近2个月无糖皮质激素治疗史者;③免疫功能正常者;④患者及家属均知情且签署同意书;⑤本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2.4 排除标准 ①对本研究药物过敏者;②因各种原因禁食者;③同时存在消化道出血者;④已有腹泻症状者;⑤合并恶性肿瘤、极重型颅脑损伤、慢性疾病终末期等基础疾病、预后极差或短期内可能死亡者;⑥有严重并发症如心力衰竭、肝肾功能衰竭者;⑦不愿接受中医治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 根据临床症状给予常规对症治疗,予以无创机械通气、吸氧、抗感染、祛痰解痉、纠正电解质紊乱酸碱失衡及营养支持等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予桃仁承气汤加减联合针刺治疗。桃仁承气汤药物组成:桃仁12 g,大黄12 g,芒硝6 g,甘草5 g,赤芍10 g,当归6 g,葶苈子30 g,瓜蒌皮10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。针刺取穴:尺泽(双)、足三里(双)、太渊(双)、太溪(双)、关元、涌泉穴(双)。患者平卧位,体表定位,酒精棉球常规消毒,采用0.25 mm×40 mm规格的针具(苏州市天协针灸器械有限公司),垂直刺入皮下,深度33 mm左右,平补平泻手法,进针后提插捻转60 s,使之出现酸、麻、胀、痛等得气感觉,留针20 min,每日1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗7天。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 血气分析指标 记录2组治疗前及治疗7天后心率、呼吸频率;于治疗前后同一时间点取动脉血,进行血气分析,记录PaO2及PaCO2水平。

1.4.2 血清炎症因子水平 治疗前及治疗7天后同一时间点取外周静脉血5 mL,用酶联免疫吸附法测定血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及白细胞介素10(IL-10)水平。试剂及试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司,各检测方法严格按照试剂盒说明进行。

1.4.3 排便间隔时间 记录2组治疗7天后排便间隔时间(治疗后第1次排便与上次排便间隔时间)。

1.4.4 不良反应 包括腹泻、腹痛、恶心呕吐等,记录2组治疗期间不良反应发生率。

1.5 疗效标准 显效:患者治疗后呼吸窘迫、心动过速、发绀等症状基本消失,心率、呼吸频率恢复正常,PaCO2、PaO2明显改善;有效:患者较治疗前心率、呼吸频率、PaCO2、PaO2有所改善;无效:上述指标无改善或病情加重[12]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后心率、呼吸频率比较 2组治疗后心率、呼吸频率均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后心率、呼吸频率比较 次

2.2 2组治疗前后PaO2、PaCO2比较 2组治疗后PaO2均较本组治疗前升高(P<0.05),PaCO2均降低(P<0.05),且治疗组治疗后PaO2高于对照组(P<0.05),PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后PaO2、PaCO2比较

2.3 2组治疗前后血清PCT、CRP、IL-10水平比较 2组治疗后血清PCT、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05),IL-10水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后血清PCT、CRP水平均低于对照组(P<0.05),IL-10水平高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清PCT、CRP、IL-10水平比较

2.4 2组治疗后排便间隔时间比较 治疗组治疗后排便间隔时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗后排便间隔时间比较 天,

2.5 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97.22%(35/36),对照组总有效率83.33%(30/36),治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

2.6 不良反应发生情况 2组治疗过程中未见不良反应。

3 讨论

急性呼吸衰竭可由直接损害肺部的药物和(或)外伤引起,机体其他部位的严重感染和组织损伤也会导致其发生,当大量炎症因子、细胞因子经血液循环至肺脏,可导致肺内炎症反应失控,引起肺细胞损伤,继发肺微血管通透性增加及肺顺应性降低,进而诱发呼吸衰竭[13]。临床予以机械通气、抗感染、祛痰解痉等综合对症治疗,来控制患者病情,但此类患者病情较重,治疗效果尚待提高,在此基础上应用中医手段或有助于患者恢复。

急性呼吸衰竭属中医学“暴喘”范畴,其病理基础为浊痰血瘀,通腑泄肺正是基于此病理基础[14]。中医学认为,肺朝百脉,协调全身气机,肾为气之根,久病则肺虚及肾,肺不主气、肾不纳气而气喘难续,加之痰邪瘀阻于肺,肺气壅塞,瘀血停滞,则胸闷喘息、唇舌紫绀,正气虚耗而迁延不愈;“肺与大肠相表里”,肺与大肠一脏一腑经络表里相通,手太阴肺经属肺络大肠,手阳明大肠经属大肠络肺,两者生理上互相配合,即肺气肃降正常,有助大肠传导;大肠传导功能正常,也有利于肺气肃降顺畅而呼吸匀调,若肺气失于肃降,津液不能下达,可见大便困难或秘结;另外,邪热与阳明糟粕相结,形成阳明腑实证,热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,表现出毒热内盛、腹大满不通的证候[15-16]。桃仁承气汤载于张仲景所著的《伤寒论》,方由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草组成,本研究在此基础上进行药方加减,方中桃仁破血祛瘀,润肠通便,大黄攻下,通便泄热,荡涤肠胃,共为君药;芒硝润燥软坚,清火消肿;赤芍主入血分,长于活血化瘀;当归加强活血功效;瓜蒌皮清肺化痰,葶苈子与其合用走肺肠,清肺化痰兼利气宽胸,开泻壅闭之肺气;甘草清热解毒,调和诸药。临床表明,桃仁承气汤可治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征,抑制机体炎性反应[17],同时对脓毒症患儿受损的肠黏膜屏障也具有一定的保护作用[18];加味桃仁承气汤还可增加胸腰椎压缩性骨折后便秘患者的排便次数、改善大便性状[19]。本研究针刺疗法中,尺泽为手太阴肺经五输穴之“合穴”,“合主逆气而泄”,可治胸肺部“气逆”诸症;足三里穴健脾调胃,调畅气机升降;太渊穴为肺经母穴,肺经水液在此散化为凉性水湿,清热之性强;关元穴有培元固本、补益下焦之功,凡元气亏损均可使用;肺为气之主,肾为气之根”,太溪穴为足少阴肾经的输穴,涌泉穴为足少阴肾经的井穴,肺气虚损过度,久则引动肾失摄纳,肺气亏虚,宗气生成不足亦无法资助肾中元气,导致肾气亏损,肾虚不能摄纳亦可加重喘促症状,二穴合用,滋肾阳,补肾气。六穴合用,共奏扶正祛邪之效。有研究发现,针刺可改善慢性阻塞性肺疾病模型大鼠支气管炎性反应,改善肺功能[20]。本研究结果显示,急性呼吸衰竭患者经对症治疗同时辅以桃仁承气汤加减煎剂及针刺疗法后,心率、呼吸频率均低于对照组(P<0.05),PaO2高于对照组(P<0.05),同时开始排便时间短于对照组(P<0.05),且治疗期间未见不良反应,提示该疗法对急性呼吸衰竭患者有效,且其作用机制可能与降低患者炎症反应有关。

研究发现,炎症反应与院外心脏骤停后早期急性呼吸衰竭显著相关[21]。PCT是由甲状腺C细胞分泌的激素降钙素的前肽,其水平在病菌感染期间可迅速增加,并与炎症严重程度相关;CRP是炎症的急性期蛋白,参与机体的防御反应,诱导上皮细胞功能受损,不利于肺功能的恢复[22-23]。据文献报道,高水平的PCT和CRP可用于预测肺通气失败情况[24]。IL-10由辅助性T细胞、巨噬细胞和B淋巴细胞分泌,参与炎症细胞和免疫细胞等多种生物调节,作为一种常见的抗炎细胞因子,其参与拮抗炎症递质,下调免疫反应[25],故推测患者PCT、CRP低水平表达和IL-10的高水平表达与急性呼吸衰竭治疗的有效性相关。本研究结果显示,患者经对症治疗同时辅以桃仁承气汤加减汤剂及针刺后,血清PCT、CRP水平低于对照组(P<0.05),IL-10水平高于对照组(P<0.05),同时临床治疗有效率明显高于对照组,表明给予桃仁承气汤加减联合针刺疗法可能通过抑制患者炎症水平而改善急性呼吸衰竭症状。

综上所述,桃仁承气汤加减联合针刺疗法可提高急性呼吸衰竭患者临床疗效,改善临床症状,其机制可能与降低机体炎症水平有关。