基于病机角度探析秦亮甫教授“以督论治”失眠的针刺思路※

沈瑞狮 莫雪蕊 沈佳韵 石佳添 陈剑华 崔花顺△

(1.上海中医药大学附属曙光医院针灸科,上海 201203; 2.上海市中医医院教学处,上海 200071;3.上海市精神卫生中心精神科,上海 200030)

失眠是以夜间频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难为特征,从而影响日常生活的一类临床常见疾病。国内外研究显示,约有30%的一般人群有失眠症状,约25%的人群对睡眠不满意,10%～15%的人会因为慢性失眠导致明显的日间疲劳,6%～10%的人符合失眠症的国际诊断标准[1-7]。有研究显示,失眠在中国成年人中发生比例约为41.2%[8],60岁以上人群中发生率高达57%[9]。流行病学证据表明,失眠是抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神疾病的早期临床症状,会对患者的心理生理造成不同程度的影响,同时也是导致其他内科疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的诱发因素,对人们的生活质量和机体健康造成了严重的影响[10-11]。如何改善失眠患者的睡眠情况成为了医务工作者亟需解决的问题。

秦亮甫,教授,首批全国名老中医,海派中医秦氏针灸流派创始人,从事中医临床、教学工作70余年。秦教授在临床上以督论治失眠效如桴鼓,认为督脉是人体唯一一条联系了心、肝、脑、肾,统领背部之阳及诸阳经的经脉,是脏腑经脉的重要调控系统。在临床中通过督任二脉以及膀胱经背俞穴合用,可以通达人体全身阴阳之气,从而达到调理阴阳、调和营卫、阴阳平秘的作用。现将秦教授“以督论治”失眠的立论依据和临床运用总结如下。

1 “以督论治”的内涵

秦教授在临证过程中独创“主取督脉,以治四肢病”和“主取督脉,以治杂病”理论,临床诊疗中倡导重视督脉的作用。秦教授认为主取督脉可调节全身阴阳之脉的气血盛衰,力推督脉之功为协调阴阳,阴阳得和则夜寐自安。失眠、梦游皆与七情内伤相关,思虑抑郁,悲喜交加,惊恐恼怒,皆能损伤心、肝、脾、肾、胆,导致人体阴阳失于阴平阳秘状态,进而产生气滞、血瘀、痰凝、火结等蒙蔽心窍、扰乱心神的病理产物,引起精神、行为的失常。秦教授在治疗上提出“病变在脑,首取督脉”的观点,针刺督脉经穴起到醒脑开窍、安神定志、调节阴阳的功用。但“以督论治”理论不是单纯的从督脉上取穴位针刺治疗,而是主取督脉的同时联用膀胱经腧穴,取督脉别走太阳之意。另外,主取督脉往往任督同用,取“一源三岐”之意。任督脉以及膀胱经合用,通达人体全身阴阳之气。

2 “以督论治”失眠的病机基础

失眠属中医学“不寐”范畴,临床上常见心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺、肝郁化火及痰热内扰5种证型[12]。因不寐的病机繁多,下面将从不寐的不同证型出发,具体探讨督脉在不同不寐病机中的重要意义。

2.1 通督补俞,实心脾气血 不寐患者中心脾两虚者较多。心为君主之官,神明出焉,主神志,人一旦心神受扰,就会出现精神意志的异常,从而出现不寐。此外,若心血不足,心神失于濡养,也会导致不寐。脾为气血生化之源,若脾气不足,脾不统血,经血失充,同样可致元神失养而出现不寐;脾血亏虚,血不养心,亦会出现不寐。总之,心血不足,血不养心,神不守舍,则不易入眠;脾虚失健,气血亏虚,失于濡养又可影响心血,导致不寐。故心脾两虚型失眠需从心脾气血亏虚的角度进行治疗。

任脉、督脉为奇经八脉的重要组成部分,可以蓄积灌注全身脏腑气血。《医学入门》云:“脑者髓之海,诸髓皆属于脑,故上至脑,下至尾骶……皆精髓升降之道路也。”由此可见,督脉通髓达脑,为传输经脉气血的重要通道。五脏六腑之气皆通过足太阳膀胱经背俞穴、交会穴等与任脉、督脉相通,故通过针刺任脉、督脉及足太阳膀胱经穴位调节五脏六腑之经气,可以间接调节相应脏腑的气血盛衰,如心脾两虚型失眠中取心俞、脾俞可以达到补益心脾气血的目的,治疗心脾两虚型不寐。

2.2 通督益气,开少阳枢机 《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”少阳作为三阳经运行的枢机,是阴阳相交的重要门户,若少阳枢机不利,阳气难以入于阴分,则会导致不寐。张有民教授认为,胆虚不寐者因胆气亏虚,决断失司,忧心怵惕,神不归舍而致不寐[13]。由此可见,心虚胆怯型不寐的基本病机变化为胆怯气虚,久之累积于心,心神不宁,睡卧不安而成不寐;又因胆为少阳枢机,枢机不利则阴阳不交,阳不入于阴亦可导致不寐。

督脉作为手足三阳经的统领,总督诸阳,为阳脉之海。当足少阳胆经出现虚证时,便可通过针刺膀胱经的胆俞穴或督脉的中枢穴,起到激发督脉阳气,治疗少阳胆气亏虚的情况。督脉“络肾”且与任脉的循行有重合之处,而任脉又主一身之阴,所以督脉可通过足少阴经及任脉与人体各阴经发生联系。督脉“督阳络阴”,可调节一身之阴阳,通过调节督脉的阴阳,使得阴阳枢机通利,阳入于阴,阴阳交泰,相济得眠。

2.3 实督补精,制心阳之亢 失眠中的阴虚火旺多指心肾不交,阴虚火旺。《古今医统大全·不寐候》曰:“有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢,亦不得眠。”肾水亏虚,不能上济于心,心火旺盛,不能下交于肾,肾阴亏损,而成阴虚火旺。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》云:“是以壮年肾阴强盛,则睡成熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻而短。”由此可以看出,肾中阴精亏损是心肾不交、阴虚火旺的重要病机。

督脉为精气升降的道路。武峻艳等[14]认为督脉是心、肾、脑密切联系的介质。也有研究[15]认为督脉施灸可激发肾中元气,益精生髓充脑,补养元神,以调心神,神安而寐。督脉的主干循行于人体躯干背部头面正中,分支与足太阳经和任脉相交会,上络脑,上贯心,下络肾,与脑、心、肾有着密切的联系。督脉作为全身精气传输的桥梁,可以将精气运输至心与脑髓[16],前者可制衡心阳,心阳得制,则神安卧稳。故阴虚火旺型不寐可以主取督脉腧穴,配伍补肾精、泻心火的本经穴进行治疗,畅精气通道,补肾中阴经,泻心火之亢。从而达到比单纯本经补泻更好的治疗效果。

2.4 泄督清热,平肝经火盛 肝主疏泄,主藏血,在气的运动过程中占有主导地位。因情志不畅伤肝致气机失于条达,郁久化热扰心,发为不寐。正如叶天士在《临证指南医案》中所言:“因情志不遂,则郁而成病也,郁则气滞,气滞久则必化热。”《血证论·卧寐》又曰:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。若阳浮于外,魂不入肝则不寐。”由此可以看出魂与不寐的关系密切,故肝藏血功能的正常运转,有助于魂有所安、神有所依。

督脉腧穴属阳,针之具有双向调节作用,既可补益阳气,又可清泻亢盛之余热。《灵枢·经脉》记载肝足厥阴之脉与督脉“会于巅”,故当肝郁化火,火热之邪或夹他邪循经上犯,扰动清窍,致神不安,以泻法针之可清解除热,平肝潜阳,故肝经之郁得解,热邪不能上扰于心,神明得安则寐安。

2.5 通督泄热,除痰湿之盛 痰热内扰型不寐主要责之于“痰”与“热”。唐容川在《血证论·卧寐》中提到“盖以心神不安,非痰即火”,说明痰、火与不寐的发生有密切联系。心主神明,痰火互结,阻滞气机,枢机不利而生不寐。临床上痰火扰心证不寐多以清热、安神、通络、祛痰的方法治疗。

从督论治“痰”与“热”主要以祛湿清热为主。王庆军[17]发现督脉施灸可以改善脂蛋白的运输与代谢,纠正痰湿体质人群偏颇体质,改善脾胃功能,促进水湿代谢。另外可取大椎、肺俞、心俞、脾俞等穴位进行通督泄热刺络拔罐,大椎为督脉与手足三阳经的交会穴,可透达阳经泻热,而肺俞、心俞、脾俞分别为各脏精气输注之处,针刺可有效地调节相应脏腑的阴阳状态。故取此四穴刺络放血,可通督泄热,健脾除湿,滋养心血,从而达到泄热除湿安神的目的。

3 典型病例

例1 王某,女,60岁。2021年9月18日初诊。主诉:入睡伴睡眠维持困难3年余,加重2个月。患者近3年多方求治,曾服用过艾司唑仑、唑吡坦和中成药,症状时轻时重。刻下症见:入睡困难,四肢乏力,头晕健忘,心悸,纳呆食少,纳食时太息,腹胀便溏,舌淡,苔薄白,脉细,自述记忆力较3年前明显减退。西医诊断:慢性失眠。中医诊断:不寐,心脾两虚证。治疗原则当以补益心脾,养血安神为主。患者取俯卧位,取穴:印堂、百会、四神聪、神道为主穴,辅以双侧神门、足三里、申脉、照海、脾俞、心俞。四神聪针刺方向均朝百会,其余穴位采用迎随补法,行针得气后留针20 min,同时予心俞、脾俞针尾加艾绒施灸(约2 g),艾绒燃尽,换炷再灸,共2次。印堂、神门行穴位埋针,使用镊子夹住0.22 mm×1.5 mm揿针(云龙医疗器械有限公司)的胶布,将针尖对准穴位垂直缓慢按下,使圆环平整贴在皮肤上,埋入皮下后指腹按压,无刺痛即可,24 h后取下。每周治疗3次。治疗5次后患者睡眠有改善,但出现轻微的夜间盗汗症状,遂停温针灸,配穴加取三阴交,继续治疗10次,诸症消失。治疗结束后,匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分减少9分,韦氏记忆量表个体记忆商数(MQ)增加15分,生活质量量表评分减少9分,睡眠检测仪记录总睡眠时间增加59.6 min。治疗后各项量表评分情况均较前好转,患者诉尤其以睡眠维持时间改善最为明显,针刺治疗结束后予归脾丸继续服用3个月,随访6个月未复发。

按:本例患者心脾气血两虚时间已久,西医用大剂量的镇静剂未能见效,实属治病不求本,故治疗效果不明显。“以督论治”理论不是单纯的从督脉上取穴针刺,同时也包括任脉和膀胱经背俞穴,取“督脉别走太阳”及“一源三岐”之意。本例以督脉腧穴为主,对症取穴为辅。其中百会、印堂、四神聪、神道、心俞、脾俞均为“以督论治”理论的取穴范围,治督脉总调十二经气血,以心俞、脾俞为经引,引气血归于心脾两经,从根本上充实两经气血;辅以神门、足三里,与百会共取天地人三部同治之意,心脾两经气血充实,病机得除,故诸症自消。现代医学研究证明,下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱会增加觉醒和减少慢波睡眠[18-19]。奚晗清等[20]通过观察“通督调神”针法治疗慢性失眠的临床疗效发现,“通督调神”针法能有效调节下丘脑-垂体-肾上腺轴,明显降低相关激素促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质酮(CORT)水平,从而有效改善患者睡眠状况。

例2 刘某,女,46岁。2022年1月6日初诊。主诉:失眠2个月余。患者2个月前与人发生口角后,出现睡眠障碍,表现为入睡困难,常整夜不得眠,初服用艾司唑仑1 mg后症状稍有缓解,服药3周后再次出现失眠,需加量至2 mg方能入睡,但易早醒,遂来就诊。刻下症见:入睡困难,心烦,口干口苦,多饮,左侧胸胁闷痛,伴乏力,汗出,大便干,小便黄。西医诊断:原发性失眠。中医诊断:不寐,肝郁化火证。治疗原则当以疏肝泻火,镇心安神为主。取穴:印堂、百会、双侧肝俞、双侧胆俞、双侧风池、双侧率谷、双侧头临泣为主穴,辅以四神聪、行间、期门。印堂平刺后,嘱患者取俯卧位,四神聪针尖方向均朝百会,其余穴位采用迎随泻法,行针得气后留针20 min,期门针刺得气后不留针,肝俞、胆俞刺络放血治疗。电针接在双侧头临泣和率谷,电流强度为1～2 mA,频率2 Hz。每周治疗3次。治疗8次后失眠明显好转,夜晚可睡6～7 h,口干口苦症状明显改善,胸胁闷痛情况好转,继续治疗5次后结束,失眠及伴随症状基本消失,焦虑自评量表评分(SAS)下降10分,中医生活质量量表评分减少7分。治疗结束后3个月随访,患者睡眠好,诸症消除。

按:本例取穴以头部督脉腧穴为主,其中印堂、百会、双侧风池、双侧率谷、双侧头临泣是秦教授在“以督论治”理论基础上提出的“头八针”穴位组合,具有通督调神的功效[21]。又因足厥阴之脉与督脉“会于巅”,故当肝郁化火扰动清窍时,从两经交会处取穴可以达到清泻亢盛之邪热的作用。于头部诸阳所会及邪热蒸腾之处行针刺泻法,正中其处,事半功倍,于肝俞刺络放血亦取清泻实火之意。诸穴合用,共达清热泻火,宁心安神之用。现代研究发现,百会穴内应松果体,而松果体可以分泌5-羟色胺,然后转化为褪黑素,从而参与睡眠-觉醒节律的维持[22],且松果体位于间脑脑前丘和丘脑之间,而丘脑可参与控制人类日常周期节律活动,针刺百会可调节腺体松果体的分泌,激活下丘脑系统,进而调节睡眠-觉醒节律,还可改善颅脑血液循环,调节中枢神经系统,进而改善失眠。

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