针灸治疗血管性痴呆及对患者血液流变学与血清炎性因子的影响*

胡梦露，李飞，邱帅辉，谷娜，韩舒煜，李蔚然，王克坡，周欣华，李申林

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

3 吉林省通化县中医院康复中心 吉林通化 134199

血管性痴呆（VD）是由脑血管病变或血管危险因素引起的脑损害所致的痴呆[1]。其临床特征为神经系统定位损伤，患者表现出对记忆、注意、计算、定向、情绪、执行能力及语言等高级认知能力的严重缺损。流行病学显示[2]，随着老龄化的发展和脑血管疾病发病率的上升，VD 已成为仅次于阿尔茨海默病的第二大常见的痴呆形式，其不仅会影响患者的生活质量和自理能力，也会给家庭和社会带来沉重的负担[3]。然而，VD 目前尚无特效的治疗药物，但现代临床实践表明[4-5]，中医治疗本病有独特优势，特别是针灸作为一种几乎没有不良反应的经济治疗方法在治疗过程中效果突出。本研究在既往研究[6-7]的基础上，观察化瘀通络灸联合辨经刺井针治疗为主对VD 患者对血液流变学及血清炎性因子IL-1β、IL-10 的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

收集2021 年5 月—2023 年3 月就诊于安徽中医药大学第二附属医院诊治的VD 患者90 例，均经康复二科、脑病六科确诊。所有进入本研究组的VD 患者，征得患者同意后，签署《知情同意书》，根据认知能力评定标准分为轻、中度VD 患者，同一级别内的入院病历再按照随机数字表分为针刺组、艾灸组及针灸组，各30 人。针刺组中男16 例，女14 例，平均（64.3±8.5）岁；病程平均（19.2±7.3）月，艾灸组中男15 例，女15例，平均（63.1±9.4）岁；病程平均（21.4±7.5）月，针灸组中男17 例，女13 例，平均（63.4±10.6）岁；病程平均（22.5±7.7）月。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中关于VD 的相关诊断；②符合《中国痴呆与认知障碍诊治指南》[9]中关于VD 的相关诊断；③年龄50 ～75 岁，男女患者；④意识清楚，能接受神经心理学测试；⑤符合 MMSE 量表中轻度、中度痴呆诊断标准；⑥HIS 评分≥7 分；⑦知情并签署知情同意书的受试者；⑧对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

2.2 排除标准 ①AD 或其他类型痴呆；②有癫痫、脑炎或能引起痴呆的其他疾病等；③有明显神经系统局灶症状与体征或精神疾病，无法进行或严重干扰神经心理学检测结果；④患有肝、肾功能不全、心衰或凝血功能障碍者；⑤其他可引起认知损害的疾病。

3 治疗方法

3 组病人均给予控制各种血管性危险因素基础治疗（包括调控血压、调控血糖、抗血小板凝集及调节血脂等）和康复训练。康复训练包括：①运动疗法：练习日常自主生活能力，其中包括穿衣、刷牙、吃饭、上厕所、移动等。对于没有自主生活能力的患者，可由专业人士为其提供人工按摩、翻身拍背、坐立等训练，对于患有轻度运动障碍的患者，可以使用一些设备来辅助训练；②记忆力练习：练习患者关于视听感觉方面的记忆力，通过各类图形、数字学习卡片，让患者辨别图片颜色、图形形状、数字，来提高患者辨识物体能力，实现记忆保留的目的；③注意力练习：根据患者喜爱的娱乐活动，为其准备棋牌、唱歌、画画、拼图等娱乐活动，并建立奖惩制度，以此提高患者的注意力；④定向力练习：增强患者对不同事物熟悉程度（其中包括人物、所在位置及时间等方面），医者向患者反复诉说病房内钟表、水杯、毛巾、厕所等物体的外貌特征及所在位置，以加强患者对不同事物定向记忆力；⑤语言练习：引导患者口诉，与家属或医生进行简单的言语交流，例如引导其说出每日常见的动作或物品等简单词汇，如吃饭、洗脸、厕所、电视、手机等。康复训练每次的治疗时间控制在1h，1 次/d，每周六次，一周休息1d，共治疗8 周。

3.1 针刺组 采用辨经刺井法。取主穴百会、四神聪、神庭、本神及相关井穴。肾虚髓减证取肾、肝、脾经井穴（涌泉、大敦、隐白） ；心肝阴虚证取心、肝经井穴（少冲、大敦）；心脾两虚证取脾、胃经井穴（隐白、厉兑） ；痰浊阻窍证取脾、胃、胆经井穴（隐白、厉兑、足窍阴） ；气滞血瘀证取肝、脾经井穴（大敦、隐白） 。穴位定位参照《针灸学》[10]。选用天协牌不锈钢针灸针[0.25mm×（25 ～40）mm]。头部穴位采用平刺并刺入帽状腱膜，得气后以高频率（＞120 次/min）捻转手法操作2min。相关井穴浅刺 0.1 寸，得气后捻转1min，以患者耐受为度，留针30min，每10min 行针1次，均行捻转手法，平补平泻。 1 次/d，每周6 次，共治疗8 周。

3.2 艾灸组 采用化瘀通络灸法，艾灸穴位包括百会穴、大椎穴、神庭穴。取一厚约3mm 附子饼，穿刺数孔置于百会穴，后点燃清艾条一端，按压于附子饼上数秒，至患者不能忍受后迅速抬起，3s 后继续压灸，反复压灸20min，直至患者皮肤潮热或灸热感渗入颅内。大椎穴与神庭穴即采用悬灸，将清艾条燃烧一端距体表穴位约5cm，进行悬灸20min，直至患者皮肤潮热或灸热感渗入颅内。化瘀通络灸1 次/d，每周6 次，共治疗8 周。

3.3 针灸组 采用辨经刺井针联合化瘀通络灸治疗，方法和疗程同针刺组和艾灸组。

4 观察指标

4.1 3 组分别于治疗前后采用 MMSE、MoCA 和ADL量表评估患者的认知能力及日常生活能力。MMSE[11]量表包括定向、记忆、注意、计算、回忆及语言能力共30 个项目，总分为30 分，分值越高，代表痴呆程度越低，认知能力越好；MoCA[12]量表包括命名、语言、记忆、定向、注意、抽象思维、延迟回忆及视空间与执行能力等维度，总分 30 分，分值越高，则认知能力越好；ADL[13]量表包括饮食、移动、出行、洗漱、做简单家务等10 个内容，总100 分，分值越高，表明日常独立生活能力越好。

4.2 分别于治疗前后采集3 组病人空腹状态下静脉血 3mL，采用KES-900 系列全自动血液流变仪测量血液流变学指标（全血高切、低切黏度、血浆黏度）。

4.3 分别于治疗前后采集3 组病人空腹状态下静脉血 3mL，运用酶联免疫吸附试验测定血清 IL-1β、IL-10 指标含量。

5 统计学方法

使用SPSS26.0 统计软件对以上数据行分析处理，若计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，组内前后对比采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布则采用秩和检验，以中位数（上下四分位数）[M（ P25，P75）]表示，组内比较采用 Wilcoxon 秩和检验，组间采用Kruskal-Wallis H 检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1 3 组患者一般资料比较

针灸组1 例出现浅Ⅰ°烫伤，经治疗完成全部疗程。最终90 患者均完成试验。3 组患者性别、年龄、病程、痴呆程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性见表1。

表1 3 组VD 患者一般资料比较（）

表1 3 组VD 患者一般资料比较（）

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2 3 组VD 患者MMSE、MoCA、ADL 评分比较

3 组患者治疗前MMSE、MoCA、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，3 组治疗后各量表评分均较升高（P＜0.05）；与针刺组比较，艾灸组各评分无明显差异（P＞0.05），而针灸组各评分均高于针刺组（P＜0.05）；与艾灸组比较，针灸组各评分均明显提高（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组治疗前后MMSE、MoCA、ADL 评分比较量表评分（）

表2 3 组治疗前后MMSE、MoCA、ADL 评分比较量表评分（）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与针刺组比较，2）P＜0.05；与艾灸组比较，3）P＜0.05（下同）。

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表3 3 组治疗前后血液流变学比较（）

表3 3 组治疗前后血液流变学比较（）

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3 3 组VD 患者血液流变学比较

3 组患者治疗前全血高切、低切黏度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，3 组患者治疗后血液流变学各指标均降低（P＜0.05）；与针刺组比较，艾灸组血液流变学各指标无明显差异（P＞0.05），而针灸组则明显降低（P＜0.05）；与艾灸组比较，针灸组血液流变学各指标均降低（P＜0.05）。

4 3 组VD 患者血清IL-1β、IL-10 水平比较

3 组患者治疗前IL-1β、IL-10 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，3 组患者治疗后IL-1β 水平降低（P＜0.05），而IL-10 水平无明显差异（P＞0.05）；与针刺组比较，艾灸组IL-1β、IL-10 水平均无明显差异，而针灸组IL-1β 水平降低（P＜0.05），而IL-10 无明显差异（P＞0.05）；与艾灸组比较，针灸组IL-1β 水平明显降低（P＜0.05），而IL-10 无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 3 组治疗前后IL-1β、IL-10 比较（）

表4 3 组治疗前后IL-1β、IL-10 比较（）

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讨 论

VD 属中医学“呆病”“呆痴”“神呆”等范畴，其基本病机为本虚标实，肾虚髓减为本，痰阻血瘀为标。现代医学表明[14-16]VD 是由脑血管及相关病变导致脑组织血流灌注障碍，引起局部脑组织细胞损害，从而导致认知功能障碍，甚至引起痴呆的一种临床综合征。研究表明[17-19]炎症相关因子参与VD 的发生与发展，其过度表达会进一步加重神经元的受损，导致痴呆加重。IL-1β 属炎性介质，当脑组织受到缺血再灌注损伤时，IL-1β 可通过介导星形胶质细胞表达，促进蛋白前体蛋白合成，进而引发脑内营养不良的轴突过度生长，形成神经性炎性斑块，导致认知功能障碍。而IL-10 作为抗炎因子，具有免疫调节和抗炎作用，其能够抑制炎性细胞的黏附、浸润，也能够抑制各种炎性介质及细胞因子的合成和分泌。另一方面还能诱导抗炎因子的表达，从而发挥神经保护作用。研究表明，针灸能减少脑缺血区炎性因子的生成，调控白细胞浸润，有利于改善脑组织损伤，促进认知功能的恢复[20]。血液流变性障碍是VD 发生的病理生理学机制之一，当全血和血浆黏度升高时，其血流量会下降，导致血流学水平失衡，从而引发血管内皮细胞及动脉血管壁受损，加重动脉血管硬化，脑血流量灌注不足，脑区供血缺少，从而诱发VD[21]。另一方面，血液流变学异常会加速脑血管动脉狭窄甚至闭塞的进程，从而加剧脑白质和海马区神经元细胞的损伤，最终诱发VD[22]。因此，血液流变学指标对VD 诊治有重要的临床参考价值。针灸[23]可改善细胞聚集和血液黏度，促进血浆纤溶系统活性，使纤维蛋白原含量减少，从而对血流变起到良性的调节作用。

《灵枢·九针十二原》记载：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下，所出为井……”井穴是十二经穴中的特定穴，其位于手足指（趾）末梢，是互为表里的十二条经脉相互交接之处，也是十二条经脉经气始发部位，为十二经脉之气血之源[7]。针刺井穴易于激发经气，治疗远端腧穴部位的脏腑病、神志病等[24]。针对肾虚髓减者，予以肾、肝、脾井穴，因肾主藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，肾中精气充盈亦有赖于后天之本。肝肾同源，肝脾肾相互资生，肝血不足则肾精亏损，若肾精不足则髓海失聪易发呆病。对心肝阴虚者，予以心、肝经井穴，因心主藏神，肝主藏血，阴虚则虚火旺，虚火扰心则失眠烦躁，肝阴血虚则双目干涩、胸肋灼痛。对心脾两虚者，予以心、脾经井穴，心脾两虚则气血不足，髓海渐空，神失所养，易发痴呆。对痰浊阻窍者，予以脾、胃、胆经井穴，若脾胃运化不足，痰浊内生，蒙蔽清窍，易发痴呆，或胆经瘀滞致使中土不输，内生痰湿，郁而化火，上扰清窍，引发痴呆。对气滞血瘀者，予以肝、脾经井穴，本证多由于气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候，肝主疏泄、畅情志，脾主统血，且为生化之源，脾经井穴具有活血化瘀功效。因此临床上针刺井穴可调和脏气、疏通经络，使髓海得充、神养智充[6]。百会为三阳五会之穴，是手足三阳、督脉及足厥阴诸经交会之处，针刺此穴不仅能开窍醒脑，还能促使气血经督脉入脑，从而改善脑缺血区血循环[25]。四神聪为各经脉之气汇聚之处，其功用为清利头目、醒脑开窍，且此穴位位于人脑额叶、颞叶、顶叶的投射区，与人的思维力、记忆力和认知能力相关，故针刺此穴能诱发大脑皮质电位活动，改善缺血区脑供血[2]。神庭与两侧本神构成“智三针”，神庭穴不但为元气之神在脑内所藏之处，其所在位置还正对人体解剖学中大脑额叶位置，本神穴为诸神之本，且其对应大脑额叶，针刺此三穴可达到刺激大脑额叶作用，有利于改善 VD 患者认知障碍[26-27]。化瘀通络灸法是全国名中医杨骏教授多年的临床经验，方法是清艾条压灸及悬灸督脉。穴取大椎、百会、神庭皆位于督脉，其中大椎乃督脉与手、足三阳经之交会穴，悬灸大椎具有化痰行气、温通经脉之效；百会为督脉与膀胱经之交会穴，压灸附子饼下的百会穴可达到安神益气，开窍醒神之功；神庭乃督脉与膀胱经、胃经之交会穴，悬灸神庭则具有温阳化痰、镇静益智、醒脑开窍之效[7]。附子具有温阳补肾、活血化瘀、散寒祛湿的作用，可振奋一身阳气，使肾阳充足，肾精得充，脑髓得其所养，保护受损的血管及神经元，促进新神经元的形成，从而改善VD 患者的认知功能与日常生活能力[28-29]。

本研究结果显示，3 组患者治疗后MMSE、MoCA、ADL 评分及血清炎性因子 IL-1β 较治疗前有明显改善，且针灸组MMSE、MoCA、ADL 评分均优于针刺组和艾灸组，但针灸组血清IL-10 与针刺组及艾灸组比较后差异无统计学意义。化瘀通络灸结合辨经刺井针可有效改善VD 的血液流变学，降低缺血再灌注损伤后脑内的炎症反应程度，从而改善 VD 患者的认知功能和生活质量。