从《临证指南医案》分析新安医家叶天士辨治心系疾病组方规律及思想

吴言，姚淮芳

安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，是我国清代著名医家，中医学史上温病学派创始人，被后人尊称“温病四大家”，提出“卫气营血”学说，为后人诊治温热病留下了宝贵的经验。《临证指南医案》作为其后人整理叶天士的医案著作，收录了内、外、妇、儿、五官等医案，其内容言简意赅，展现了叶天士辨证仔细、用药灵活、博览众方的特点[1]。本研究旨在以《临证指南医案》心系疾病组方用药为研究对象，从而探讨叶天士在诊断心系疾病时的辩证思想和用药规律及特色。

资料与方法

1 数据来源与筛选

依据第十版《中医内科学》[2]心系疾病的划分，收集整理《临证指南医案》[3]中与“心系疾病”相关的医案及含有心系疾病的临床特征且以“心悸、不寐、胸痹、心衰”为主要临床特点的医案，共检出81 例。

2 数据录入

利用Microsoft Excel 2016 将病案的诊断、药性、功效等进行归类，并录入文档中形成原始资料；将信息录入Microsoft Excel 2016，为防止遗漏，采用两人进行分开录入，如出现出入，则重新进行对照修改。

3 纳入与排除标准

3.1 纳入标准 ①与心系疾病相关的医案；②符合《中医内科学》中心系疾病的诊断；③医案处方上有随证加减，保留基础方。

3.2 排除标准 ①医案不以心系疾病为主症；②医案中无处方或是处方药物组合无法明确；③非内服处方；④方剂完全相同的医案，只选其一；⑤在录入处方药物时除去第十版《中药学》[4]和2020 版《中华人民共和国药典》[5]中未有功效、性味、归经记载的药物，如秋石、稻根、绿豆皮、人乳等。

4 数据的规范化处理

参照 2020 年版《中华人民共和国药典》及第十版《中药学》教材对处方中出现的中药名称、性味、归经进行统一规范化处理，中药名称规范化处理：①统一同一种药不同炮制法：如 “炙甘草”“生甘草”改为“甘草”，同一中药炮制后性味、功效差异较大者，需按不同药物记录如“生地黄”与“熟地黄”。②规范同一中药不同产地药名：如川连改为黄连，于术改为白术，广皮改为陈皮，蜀椒改为花椒等。③规范中药俗名：如“萸肉”改为山茱萸，“银花”改为金银花，“新绛”改为茜草等。药物性味、归经、功效分类参考《中药学》进行分类，如当归，甘、辛、温，归肝、心、脾经，属补虚药；木香，辛、苦、温，归脾、胃、大、肠、三焦、胆经，属理气药；半夏，辛、温，归脾、胃、肺经，属化痰药等。

5 统计学方法

将收集到的方剂药物组成进行整理，将其性味、功效、归经分别录入至Excel 表格，使用Microsoft Excel 2016 对中药的四气五味、归经、功效等进行频次分析；使用SPSS Statistics 25.0、IBM SPSS Modeler 18.0 进行药物关联、聚类分析、复杂网络图分析。

结 果

1 药物频次分析

《临证指南医案》中与心系疾病相关的病案，共纳入方剂81 首，涉及中药135 种，总次数为523 次，使用频次前9（＞10 次）的药物为茯苓、半夏、甘草、生姜、人参、桂枝、陈皮、茯神、酸枣仁。见表1。

表1 药物使用频次统计（＞6 次）

2 药物功效分析

对纳入的135 种中药进行功效分析，《临证指南医案》治疗心系疾病，共涉及17 中药物类别主要以补虚药（159 次，占30.04%）为主其次为利水渗湿药（61次，占11.66%）、化痰止咳平喘药（59 次，占11.28%）、理气药（53 次，占10.13%）、解表药（42 次，占8.03%）、清热药（36 次，占6.88%）、安神药（23 次，占4.39%），可见本书治疗心系疾病最常用的中药为补虚药，以补气药和补血药为主见图1。

图1 药物功效分析

3 药物四气五味分析

心系疾病使用的药物，四气以温性（45.68%）和寒性（27.26%）为主，五味以辛、甘、苦为主，咸、酸、涩较为少见。见图2，图3。

图2 药物四气分析

图3 药物五味分析

4 药物归经分析

心系疾病医案涉及药物主要归脾、肺、心、胃、肾、肝六经，其中归脾经（占18.65%）最多，肺经（占17.75%）次之，而后为心经（占17.61%）。见图4。

图4 药物归经分析

5 药物关联规则分析

将上述药物进行关联规则分析，使用SPSS Modeler18.0 软件对处方中135 味中药进行药物关联分析，设置最低条件支持度为10.0%，最小规则置信度为50%，按照置信度由高到低进行排序，其中置信度≥0.70 的核心药对有7 个分别是半夏—枳实、茯苓—桂枝+半夏、茯苓—桂枝、半夏—生姜、甘草—酸枣仁、生姜—枳实、茯苓—五味子。见表2。

6 中药网络分析

将135 味中药整理成矩阵格式，导入SPSS Modeler18.0 中进行网络分析，设置最小连接数为5，结果如图5。连接数≥10 的链接共有9 组，分别为半夏—茯苓（17）、半夏—生姜（14）、茯苓—桂枝（14）、茯苓—茯神（13）、茯苓—甘草（12）、茯苓—生姜（11）、半夏—陈皮（10）、茯苓—人参（10）、半夏—桂枝（10）。

图5 网络分析图

7 高频药物聚类分析

对出现频率≥6 次的药物进行聚类分析，将高频药物数据输入SPSS Statics 25 中，选择系统聚类分析，利用Pearson 相关系数进行聚类，设置聚类距离为20，使用频次≥6 次的药物可分为5 组，第1 组：麦冬、生地、天冬、远志；第2 组：白术、人参、茯神、酸枣仁、甘草、白芍、当归；第3 组：川楝子、黄连；第4 组：干姜、苦杏仁、五味子；第5 组：半夏、生姜、枳实、陈皮、桂枝、薤白、茯苓。结果如图6。

图6 聚类分析

讨 论

1 常用药物讨论

《临证指南医案》治疗心系疾病，使用频率最高的前19 味的药物分别为茯苓、半夏、甘草、生姜、人参、桂枝、陈皮、茯神、酸枣仁、枳实、五味子、生地黄、当归、白芍、白术、薤白、杏仁、麦冬、川楝子。这19 药物分别与酸枣仁汤，枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸、归脾汤、生脉饮、真武汤、柴胡疏肝散等组方相似，体现了养心安神、祛痰化饮、豁痰宣痹、益气养阴等治疗方法，来治疗心系疾病中出现的失眠、心悸、胸闷心痛、喘息不得卧等症状。其中茯苓作为使用频率最高的药物，在心系疾病中发挥着利水渗湿，兼顾健脾，宁心安神的功效，茯苓具有利水而不伤正，乃利水消肿要药[6]，与附子、白术等药物构成真武汤，治疗阳虚水犯之心衰，与桂枝、白术等药物相伍，构成苓桂术甘汤治疗水饮凌心之心悸，与酸枣仁、人参、黄芪等药物组成归脾汤以补益心脾，养血安神。现代研究表明，茯苓具有具促进水液代谢、抗心衰、镇静等作用，能够改善慢性心力衰竭患者心功能及生活质量，降低神经元的兴奋性的作用[7-10]。半夏在心系疾病中燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结的功效，乃温化寒痰的要药[11]，叶天士认为胸痹多由于胸中阳气不运，寒凝痰浊郁闭于内，上焦清阳不通，久成胸痹。与栝楼、薤白、人参等药物组成仲景的薤白汤。以通阳泄浊、豁痰宣痹。半夏生于夏半，即阴阳交会之时，引卫阳入阴之效，与秫米组成半夏秫米汤，使胃气得降脾气得升，清阳得升，浊阴的降，阴阳上下相和。现代研究表明半夏煎剂具有抗心律失常、降血压、降血脂、镇痛、镇静催眠的作用，对室性早搏及心动过速具有拮抗作用，能够延长小鼠体内的血栓形成时间[12-16]。人参入肺、脾、心、肾经，具有大补元气，生津养血，安神定智等功效治疗因心气血不足引起的心悸怔忡，失眠多梦等入归脾汤，酸枣仁汤。现代研究及网络药理学表明显示人参皂苷具有调节心律失常、改善心肌缺血、抗心肌氧化、扩张血管等作用[17-21]。桂枝通心经性辛甘温，一则助心阳，通心脉，止悸动，治疗心悸、奔豚、胸痹心痛；二则扶脾阳化痰湿，温肾阳助膀胱气化以消水饮。现代药理学研究表明桂枝的主要成分为桂皮酸以及多种微量元素，具有镇静、扩血管、降压、利尿、抗凝血等活性[22]。

药物性味归经频率显示，《临证指南医案》治疗心系疾病时药味以辛、甘、苦为主，辛能发散、行气、行血，苦能泄降气逆，甘能补益和中。五行中心与苦气相和，同气相求，同类相通。辛味与甘味，体现了辛甘化阳在心系疾病的应用，源自于《素问·阴阳应象大论篇》“气味辛甘，发散为阳”之说，是指辛味药和甘味药相伍使用，二者同气相求，相辅相成，使温阳之效倍增。卢先彬[23]使用西药联合辛甘药味治疗冠心病慢性心力衰竭有较好疗效。药性皆以温、寒为主，体现叶天士治病时审证求因，虽为温病四大家之一，但不拘于当时医家执于寒凉的流弊，也不一味执着于温补的门派思想，而是结合实际情况，寒热平调；归经以脾经为主，其次为肺经和心经，叶天士在治疗心系疾病中心脾同治，气血相生、心肺同治，气血得通等治法思想。

聚类分析示5 组药物配伍，体现出养心安神，滋养心阴，疏肝泄热，理气宣通，化痰宣痹等治法，叶天士认为心系疾病的病因多由于虚实夹杂，本虚：气血阴阳亏虚，标实：寒凝痰浊气滞。根据关联规则分析，置信度最高的药物组合为半夏-枳实，置信度为90.00%，其次为茯苓-桂枝-半夏、茯苓-桂枝。半夏燥湿化痰，枳实化痰散痞，茯苓利水渗湿，桂枝平冲降逆，搭配使用常用于治疗痰瘀痹阻心脉之胸痹、心悸，心系疾病发展中痰浊、水饮闭阻心脉导致经脉不通，不通则痛，以化痰逐饮通络为主。

2 常用治疗方法分析

根据数据挖掘结果可以看出，药味使用频率最高的为辛、甘、苦，占83.99%。因为心主血脉，主心神，辛甘苦能行气血、降气机、养心神，气机血脉得通，心神自得安宁。药性频率最高的是温性和寒性，体现了叶天士寒热平调的思想。使用功效前5 名的分别是：补虚药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药、理气药、解表药。通过综合关联和聚类分析得出，叶天士治疗心系疾病常用方法有养心安神、益木生火、调肝理气、化痰逐饮等。

2.1 养心安神 叶天士作为新安医学代表性的医家之一，集各家之长，结合自身思想，不拘泥于一位医家思想，在治疗不寐过程中，叶天士认为不寐病因虽多，但离不开“阳不入阴”这一基本思想，《灵枢邪客》提出，心为“五脏六腑之大主。”人体的一切生命活动都是依赖于心神的主导，在心神指导下，五脏六腑协调完成。心神的正常运行依赖于心血的滋养，心血是心神活动的物质基础，心血不足可致心神失常，可见心悸、怔忡、失眠，叶天士吸收古人经验，运用酸枣仁、茯苓、茯神、远志等药物来达到养心安神之功，使心脏得安，气血运行得畅。罗希等[24]使用养血安神汤对比西药艾司唑仑片治疗心脾两虚型失眠，结果可显著改善患者睡眠质量及焦虑症状。

2.2 益木生火 “心主血脉，肝藏血”心肝二脏作为人体血液的主要来源，影响着全身血液的生成和输布，心系疾病的发生于血虚有所关联，《灵枢·本神》曰：“随神而往来者，谓之魂”。神与魂的物质基础是血，心主血，故而心能藏神，肝藏血，故则有魂。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝藏血得功能正常，魂则得有所舍。叶天士根据五行相生的原理，肝属木，心属火，肝为心之母，二脏在心系疾病发展过程中密切联系，治疗上当以益木生火，虚则补其母，加用补肝血的药物，肝血得旺，心血自充，通过“木生火”来促进心血的恢复。多运用当归、熟地、白芍等养肝血以滋心血。孟拓等[25]使用益木生火法，运用养心汤对慢性心衰大鼠进行干预，可通过降低大鼠血清NT-proBNP、抑制RASS 系统，保护心肌。

2.3 调肝理气 《素问·举痛论篇》载：“百病皆生于气”，气是构成人体生命活动的基本物质，叶天士言：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展，”《素问·痿论篇》曰：“心主身之血”，心主血脉，需借助心气心阳来推动血液的运行。心与肝关系密切相关，肝以疏泻为顺，肝气得以升发，才能将营血灌注于心，故张聿青云：“木不生发，则心血不生”，肝主疏泻辅佐心血运行，故而：“肝气通，心自和”，叶天士常用陈皮、枳实、川楝子，气机得顺，百病自消。候凤等[26]临床研究示柴胡疏肝散治疗胸痹心痛可调剂患者血流指标，降低不良反应。

2.4 化痰逐饮 叶天士认为胸痹、心衰常与痰浊、水饮密切相关，痰浊水饮堵塞脉中，心脉阻滞，心阳不振发为胸痹，心衰表现主要为心悸、气喘、肢体肿胀、喘息不得平卧，治疗上叶天士认为这些症状为心阳不足，痰浊水饮壅滞于上，浊邪在不降，清气难升，治疗上祛痰多用半夏、陈皮；逐饮多用苓桂术甘汤，痰浊水饮得化，清阳得升，症状自缓。谢桂香等[27]临床使用温阳逐水通络法可显著改善老年慢性心力衰竭，改善心脏结构及血清学指标，提高患者生活质量。

结 语

叶天士作为新安医学代表性的医家之一，本文通过研究《临证指南医案》所涉及心系疾病的方药进行分析，挖掘叶天士在诊治心系疾病的组方用药规律和学术思想，心系疾病用药多以辛甘苦，通调血脉；心系疾病病位不独在心，与脾、肺密切相关，治疗时既要注重扶助正气：养心血、滋心阴、安心神、理肝气，又要注重祛实邪：化痰邪、逐水饮。故而基于数据挖掘总结叶天士诊治心病的经验或能为中医临床治疗心系疾病提供新的思路，但本研究仍有不足，数据来源不寐、胸痹、心悸的方药较多，对心衰的方药较少，故对不寐、胸痹、心悸三种心系疾病或许更有参考意义。综上所述，本文研究望对临床用药提供参考。