麻醉与镇痛在宫颈癌近距离放射治疗的应用与进展

黄梓馨，陈一丁，舒进军

610054 成都，电子科技大学 医学院（黄梓馨）；610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 手术麻醉科（陈一丁、舒进军）

近距离放射治疗（brachytherapy， BT）是利用人体自然腔道，如：子宫和阴道或组织内进行高剂量的放射治疗，常应用于宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌以及前列腺癌［1］。宫颈癌近距离放射治疗（cervical cancer brachytherapy， CCBT）患者在放置施源器时要求长时间制动，存在施源器不耐受、疼痛、紧张等不适［2］。舒适化医疗是CCBT中不可或缺的部分，使用适当的麻醉与镇痛策略可提高患者舒适度及依从性。本综述就CCBT术前、术中、术后的麻醉及疼痛管理策略的应用及研究进展做一综述，为后续研究提供新方向、新思路。

1 舒适化CCBT 概述

1.1 CCBT 概述

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据GLOBOCAN 2020 估计，发病率及死亡率均位居第4［3］。2020 年美国放射肿瘤学会宫颈癌放射治疗指南建议［4］，分期为IA1 期的患者在不采取手术的情况下，单独应用CCBT 或联合外照射治疗；IA2～IB2 期宫颈癌患者，如具有高危因素需要在宫颈癌根治术后进行BT，而不进行手术的患者标准治疗方式为外照射放射治疗（external beam radiotherapy， EBRT）结合BT 或同步化疗；IB3～IVA 期患者推荐直接进行同步放化疗。CCBT 通过放置于宫颈、阴道、子宫及宫旁组织等靶组织内的塑料或金属施源器，使肿瘤中心得到高剂量照射，具有保护周围正常组织、局部控制率佳、不良作用少及复发率低的优势［4］。CCBT 主要包括腔内近距离治疗（intracavitary brachytherapy， ICBT），即将施源器放置于阴道或子宫等人体自然腔道内贴近肿瘤位置，通过放置密闭放射源实施照射治疗；组织间插植近距离治疗 （interstitial brachytherapy， ISBT），即通过施源器经阴道将插植针按预定计划置入肿瘤或（和）肿瘤周围组织的方式。

CCBT 术中，患者保持截石位依次进行尿管置入、膀胱冲洗、扩阴器置入。宫腔探针探宫、阴道填塞物置入、施源器置入等步骤［2］。在施源器进入阴道时，可由经腹或经直肠超声引导，或者术中CT 以达到成像目的。术后患者在模具中保持平卧位制动，依次进行扫描定位、放疗计划制定、放射治疗，直至放疗结束后移除施源器，纱布填塞阴道止血，这一过程需要3～4 小时。

1.2 CCBT 疼痛机制

CCBT 术中的疼痛及不适感主要来源于以下几方面：（1）术中超声引导及扫描定位时，患者都需保持膀胱充盈，此感觉主要经T10 神经传导，易导致腹部痉挛［5］； （2）术中施源器通过扩阴器扩张阴道后插入子宫体，疼痛主要经T10-L1 的交感神经自主神经传导［2］；（3）子宫颈和阴道上段扩张、填塞的刺激由S2、S3、S4 盆腔内脏副交感神经传导，表现为下腹部或下背部明显疼痛［2］；（4）在进行放射治疗时，为避免装置脱位引发的肠道或膀胱的穿孔，需长时间保持制动，患者会出现腰背疼痛、腿部麻木等情况；（5）术后拔除施源器、阴道填塞止血同样可引起盆部神经刺激。此外，经直肠超声也可导致患者不适感加重。

1.3 CCBT 疼痛控制现状

一项研究表明［6］，在CCBT 过程中大多数患者反馈轻度至中度疼痛，但一部分（在小型定性研究中为9%）报告严重疼痛。早期文献报道ICBT 术中主要以利多卡因局部表面及神经阻滞镇痛，术后常以口服吗啡进行镇痛治疗［7］。患者因术中侵入性检查和操作所导致的疼痛未即时解除，可能出现情绪的崩溃，即使放射性治疗后也无法缓解［8］。

随着患者对于舒适化医疗要求的不断提高，舒适化CCBT 应用逐渐广泛。其主要目标是患者能够在舒适化体验中完成整个治疗，且能够提供满意的术后镇痛。主要的麻醉及镇痛方式包括表面麻醉、区域神经阻滞、诊疗操作镇静、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉以及蛛网膜下腔麻醉等。

2 CCBT 术前疼痛管理

CCBT 比其他妇科癌症治疗更有压力，患者短时间内需多次接受放射治疗，除了疼痛之外，还存在难以忽视的不适感，包括术前的焦虑、恐惧、疼痛应激综合征，甚至羞耻的感受。Kirchheiner 等［9］发现，30%的患者在治疗1 周后出现急性应激障碍，41%的患者在治疗3 个月后出现创伤后应激障碍。Eipe等［10］发现术前口服曲马多、普瑞巴林、对乙酰氨基酚可降低疼痛评分。除了药物干预外，Chi 等［11］证实音乐治疗能够显著降低患者疼痛和焦虑的程度，Humphrey 等［12］认为非药物干预可能减少患者在CCBT 中的焦虑和痛苦的程度，Kamer 等［13］研究表明经过详细术前讲解及宣教后，患者在BT 后焦虑抑郁量表评分明显降低。因此，积极的术前准备配合术前口服镇痛及镇痛药物，能缓解焦虑及疼痛。

3 CCBT 术中麻醉与镇痛方式

3.1 表面麻醉和区域神经阻滞

表面麻醉和区域神经阻滞通常由放射肿瘤科医师实施，主要目标是减少子宫颈扩张、阴道填塞时出现的疼痛和不适，作为术中及术后疼痛治疗的辅助手段，适用于大部分患者。国内ICBT 常使用表面麻醉联合皮下注射阿片类药物来控制疼痛。有研究表明［14］，与吗啡针联合阴部神经组织阻滞相比，吗啡皮下注射联合丁卡因胶浆阴道表面涂抹疼痛评分较高，但两种方式患者均无法达到满意，术后仍需吗啡补救。单独应用10%利多卡因涂抹在子宫颈和阴道上进行局部麻醉［2］，能一定程度上缓解疼痛，但患者仍存在中度以上的疼痛，并且镇痛时间短。国内亦有将卡孕栓或双氯芬酸钠栓肛门内用药应用于ICBT 的报道［15］，两种药物栓剂可减轻放置施源器时引起的疼痛和不适。这种方式比常规表面麻醉有优势，具有软化宫颈、促进宫颈扩张、抑制前列腺素合成的作用。

宫颈旁神经阻滞（paracervical local anesthetic，PLA）可阻滞S2～S4 发出的支配子宫颈及子宫体下部的副交感神经丛［16］，可显著减轻宫颈扩张时的疼痛，但阴道敏感度高或精神焦虑紧张的患者不能耐受宫颈旁神经阻滞。使用此技术复合表面麻醉，术前联合口服镇痛药的方式可以使95%的ICBT 的患者在手术中无明显疼痛［17］。PLA 传统方式需要患者取截石位，穿刺针经阴道后穹窿，以坐骨棘为定位点进行阻滞，而超声引导下PLA 可以直视穿刺针路径及药物的扩散程度［18］，较传统方式用时更短，阻滞宫颈扩张时的疼痛更完善［19］，目前超声引导下PLA 应用于CCBT 术中的报道较少。

对于侵入性高的ISBT 而言，单独的表面麻醉或区域阻滞都无法完全阻滞自T10～L1 传导的疼痛，如施源器插入子宫体时的疼痛，需要麻醉医师联合其他镇痛方式以达到较佳的疼痛管理［16］。

3.2 椎管内麻醉

椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉，可以通过直接阻滞T10～L1 节段的脊神经，提供较表面麻醉更佳的镇痛［20］。相比静脉镇静镇痛，椎管内麻醉的患者处于清醒状态，无静脉麻醉药所带来的呼吸抑制、苏醒延迟等不良事件，适用于存在严重呼吸疾病与困难气道的患者。然而，部分肿瘤患者因其恶性肿瘤相关的治疗出现凝血功能紊乱，如果患者的血小板计数低于70×109/L，则患者不能进行椎管内麻醉。对于服用抗凝药物预防血栓的患者，不推荐进行骶管硬膜外麻醉［21］，同时应警惕头痛、血肿、全脊髓麻醉、局麻药入血等可能出现的并发症。

3.2.1 硬膜外麻醉 持续硬膜外麻醉可根据手术需求调整麻醉的持续时间和阻滞节段，保证良好的术中及术后镇痛。Amsbaugh 等［22］认为硬膜外麻醉为ISBT 患者提供了安全有效的疼痛控制，罗哌卡因联合阿片类药物可改善术中疼痛，同时减少术后阿片类药物用量，减少尿储留、恶心呕吐等阿片类药物不良反应。硬膜外麻醉一般阻滞平面是L3～L4 或L4～L5 层面，不能完全覆盖所有传导疼痛的神经，可能存在术中镇痛效果不完全的情况。

骶管阻滞是一种特殊的硬膜外麻醉方式，常用于直肠、肛周部位手术。由于成人骶管裂孔解剖常发生变异，导致失败率上升，而在联合配合超声、CT等成像技术之后，成功率可高达98%［23］，与高位硬膜外麻醉相比，骶管阻滞的阻滞范围更小，对运动功能抑制轻，术后制动恢复时间短，特别对循环系统影响甚微［24］。Isoyama 等［25］认为骶管硬膜外麻醉是ICBT 中有效、安全的硬膜外麻醉选择之一，此节段不易伤及马尾神经丛，安全性较高。

3.2.2 蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下腔麻醉效果持续时间长，术中疼痛控制完善，且阻滞下肢运动神经，有助于长时间保持体位制动。Fitz-Henry 等［26］提出针对ISBT 患者，使用的0.5%重比重布比卡因3.5 mL 加二乙酰吗啡500 ug 的蛛网膜下腔麻醉方案，可较为完善地阻滞T10 平面以下神经，在宫颈扩张和施源器插入子宫时提供所需的镇痛。Kumar 等［27］对CCBT 进行了回顾性研究，发现蛛网膜下腔麻醉在局麻药基础上辅助使用阿片类药物，能减少局麻药用量，避免麻醉平面过高引起的低血压、心动过缓或呼吸抑制等并发症。此外，与硬膜外麻醉相比，蛛网膜下腔为脊髓提供了更大的麻醉扩散面积，因此阴道耐受性更好。由于患者在结束放射治疗后，可能出现下肢运动能力尚未恢复的情况，需要术后随访及监护，并去枕平卧避免头痛发生，因此蛛网膜下腔麻醉对门诊患者并不是首选方案。

3.2.3 腰硬联合麻醉 腰硬联合麻醉能满足较长时间的手术和放射治疗，具有蛛网膜下腔麻醉较广泛的阻滞范围和硬膜外麻醉持续镇痛的优点，可以在术中和/或术后通过硬膜外导管辅助使用芬太尼或氢吗啡酮实现个体化疼痛管理［5］。Nielsen 等［5］研究表明，对于进行ISBT 的患者而言，腰硬联合麻醉的患者疼痛评分较单独硬膜外麻醉低。

尽管通过硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉可提供较为完善的镇痛，但患者需要经历长时间的体位制动，同时存在焦虑、恐惧等情绪［6］，因此复合使用镇静药物［5］，例如持续或间歇性泵注异丙酚或右美托咪定，或根据需要使用咪唑安定，可提高患者舒适度。

3.3 诊疗操作镇静及全身麻醉

诊疗操作镇静指在整个手术室外诊疗操作过程中，使用镇静药、镇痛药及相关技术，减轻患者在接受诊疗操作时的疼痛、紧张、痉挛等主观不适，消除患者恐惧感，提高接受度［28］，根据患者意识水平受抑制程度，分为四级：轻度镇静（抗焦虑状态）、中度镇静（清醒镇静）、深度镇静及全身麻醉（表1）。

表1 镇静深度的连续性，全身麻醉的定义及镇静/镇痛的分级［29］Table 1.Continuum of Depth of Sedation， Definition of General Anesthesia， and Levels of Sedation/Analgesia

CCBT诊疗操作镇静常应用丙泊酚为麻醉药物，具有起效快、苏醒迅速、体内无明显蓄积等优点，但缺点是注射疼痛；心血管系统和呼吸系统的抑制；与阿片类药物联合使用时，容易引起患者低血压、低氧血症，甚至需要气管插管干预［29］。

一些新兴镇静药物具有应用于CCBT 麻醉与镇静的前景。瑞马唑仑是新型短效GABA（A）受体激动剂，半衰期短，比目前可用的短效镇静剂更快起效和更快苏醒［30］。已有瑞马唑仑用于上消化道内镜镇静的报道［31］，比丙泊酚更安全、更有效。磷丙泊酚是水溶性丙泊酚前体药物，它可被代谢成活性丙泊酚，其心血管系统抑制程度浅，术后苏醒迅速，在支气管镜检查及短小手术中的安全性较丙泊酚具有优势［32］。目前尚无这些药物应用于舒适化CCBT 的报道。

3.3.1 轻度镇静及中度镇静 实现轻度镇静及中度镇静程度，一般仅使用静脉注射咪达唑仑及阿片类镇痛药物，无需使用丙泊酚，因无丙泊酚所造成的心血管及呼吸抑制等副作用，可用于存在呼吸系统及心血管疾病的患者，可满足短时间ICBT 术中的镇静需求。Taggar 等［33］与Okonogi 等［34］认为中度镇静程度对短时间的ICBT 手术已经足够。Bhanabhai等［7］研究发现，ICBT 术中维持轻度镇静程度时，患者术中最大疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， VAS）评分为4～5 分，需在插入或取出施源器前额外使用阿片类药物。

对于ISBT 或较长时间的ICBT 患者而言，清醒镇静及中度镇静所提供镇静程度与镇痛程度无法满足术中需求［35］。

3.3.2 深度镇静及全身麻醉 深度镇静及全身麻醉具有遗忘、镇痛完全、意识丧失、患者更易保持体位和相对生理稳定性的优势，可以快速诱导并达到所需求镇静的深度［28］，适用于ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级，即一般情况较好的患者，可满足ISBT 手术中所需的镇痛镇静要求，尤其适用于精神紧张焦虑患者。根据Humphrey 等［36］的回顾性研究，全身麻醉在降低焦虑、恐惧、术中疼痛方面有明显优势，约82%的麻醉类型是全身麻醉。Tsujino 等［37］研究表明，全身麻醉具有足够的镇痛镇静效果，使患者盆腔肌肉松弛，有利于放疗医师调整ISBT 术中的施源器的几何位置，使患者在治疗时具有更优的放射剂量分布。

虽然患者在置入施源器时可以达到无痛、舒适的效果，然而由于患者需要单独留在密闭治疗室进行放射治疗，麻醉医师不能及时对患者提供监护和处理可能出现的并发症，因此患者在放置施源器后进行的CT 扫描、放射治疗室内治疗等治疗过程中，维持深度镇静以上程度是不现实的。

相比于椎管内麻醉方案，全身麻醉能够维持稳定的镇静深度及镇痛效果，使用的麻醉药物代谢快，患者苏醒迅速，适用于门诊患者。但患者在全身麻醉期间心血管事件及呼吸系统不良事件发生率较椎管内麻醉稍高，具有严重心血管及呼吸系统疾病的患者需要谨慎考虑。根据Nemoto 等［38］的研究，在ISBT 术中使用丙泊酚或氯胺酮进行全身麻醉出现的不良事件，缺氧占7%、高血压占11%、恶心呕吐占34%。而在Benrath 等［39］的研究中CCBT 的患者进行全身麻醉后并发症中低血压占33%， 心动过缓占20%，恶心占3.3%， 呕吐占1.3%， 腰硬联合麻醉并发症中低血压占10%，心动过缓占10%，心率失常占0.7%， 恶心占1%， 术后头痛占0.4%。上述研究及荟萃分析［35］表明，椎管内麻醉方案具有较少的不良事件发生率，但全身麻醉及深度镇静具有快速起效、苏醒快速、患者易接受的优势［40］。

3.4 CCBT 术中麻醉与镇痛方式舒适度、手术时间、出院时间

Nemoto 等［38］回顾了进行ICBT 患者对于区域神经阻滞联合镇静的满意度，81%的患者觉得满意，并且愿意再次接受。与接受全身麻醉的患者相比，椎管内麻醉所具有长时间镇痛效果更使患者受益，尤其可以消除术后移除施源器时出现的疼痛［7］。Wiebe 等［8］研究得出，患者在全身麻醉情况下在CCBT 术前较术后的最高平均焦虑评分减少1.3～1.6 分。

但手术时间和出院时间在CCBT 麻醉中研究较少，所以无法对各麻醉方法进行充分比较（表2）。根据Kathirvel 等［41］的研究，使用高浓度局麻药的椎管内麻醉具有较长的手术时间及出院时间。而Leong 等［18］的研究表明，轻度镇静所需的手术时间及出院时间都较短。Usoz 等［42］的研究发现，与接受中度镇静的患者相比，接受全身麻醉的患者的麻醉时间增加了大约42 分钟。

表2 ISBT 与ICBT 在不同麻醉方式下的疼痛评分、补救镇痛、手术时间、出院时间及舒适度Table 2.Pain Scores， Rescue Analgesics， Discharge Time， Procedure Time and Comfort of ISBT and ICBT with Different Anethesia Technique

3.5 CCBT 术中麻醉与镇痛方式的成本效益

表面麻醉及区域神经阻滞简便易行，不需要麻醉医师全程监护［18］，与全身麻醉相比，麻醉费用、转运时间［24］及出院时间显著降低［43］。此外，区域神经阻滞还能由受过训练的肿瘤科医师进行，减少医院内人员调动，在更短的时间内完成整个ICBT 病例［17］。

椎管内麻醉可避免在全身麻醉下转运患者［20］，实现跨术间进行MRI 或CT 的使用，最大限度地减少了扫描室及治疗室兼容生命体征监测的需求。椎管内麻醉和全身麻醉需要经验丰富的麻醉医师和设备，并具备预防及处理患者可能出现的麻醉并发症的能力，资源有限的医疗机构可能存在成本支出负担。目前国内外对CCBT 各种镇痛与麻醉技术的成本效益分析仍然较少，但对门诊手术等类似情况进行了研究，例如：髋部骨折修复［44］、膝关节镜检查［45］。研究结果显示与全身麻醉相比，椎管内麻醉具有更高的成本-效益，尽管上述临床情况与CCBT存在一定差异，但这仍提示，椎管内麻醉下进行CCBT 可能具有更高的成本-效益，但哪种技术更加有效、安全、方便，成本效益更加平衡，未来需开展进一步的研究进行量化分析。

4 CCBT 术后疼痛管理

CCBT 的术后中重度疼痛发生率高达68%，因此优化术后镇痛管理策略尤为重要［35］。在置入施源器后，患者需保持仰卧位直至治疗结束，存在痉挛性的背部疼痛的情况，且术后施源器位置调整、纱布填塞等操作会给患者带来难以忍受的疼痛［46］。除了情感护理之外，硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉可以适当追加麻醉药物，以缓解患者情况；而蛛网膜下腔麻醉则需要麻醉医师在术前预先选择长时效、浓度不同的局麻药。考虑到患者术后焦虑、恐慌等情绪，可选择长时效的镇静药物进行复合用药，以到达循环呼吸影响最小的效果。

术后疼痛管理的方式包括口服或静脉输注阿片类药物、患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA）和患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）等方式。根据文献报道，口服药物补救可满足部分患者控制疼痛要求［47］。而PCEA 和PCIA 在镇痛质量、不良反应发生率等方面，优于常规静脉输注补救［48］。对于口服阿片类药物耐受患者而言，椎管内麻醉能提供完善的术后镇痛［25］。此外，患者在ISBT 术后需要调整插植针位置的情况下，可通过硬膜外置管进行疼痛管理［35］。

而术中麻醉方式对于术后补救性镇痛药物用量存在影响［49］，根据Frankart 等［20］及Ismail 等［50］的研究，全身麻醉的患者术后对补救性镇痛药的需求较椎管内麻醉的患者大。Locke 等［40］的研究表明，全身麻醉患者在术后的阿片类药物使用剂量较椎管内麻醉患者增加。

围术期间麻醉医师经过详细的术前访视和评估，包括对患者进行全身状况、凝血功能、心肺功能等情况回顾后，考虑每个放射治疗室内设施的资源和安全系统，为患者提供个性化的麻醉计划，并可以通过非药物或药物干预的方式降低患者术前焦虑，术后采取多模式镇痛方案。术后应密切监测使用阿片类药物的患者是否出现恶心和呕吐。对于轻度、中度和重度术后疼痛，均可考虑采用患者自控镇痛（patient controlled analgesia， PCA）进行镇痛管理。

5 总结与展望

宫颈癌近距离放射治疗麻醉和镇痛管理策略各有优缺点，最佳镇静镇痛方法目前尚无共识。除传统的麻醉方式外，目前多种超声引导下神经阻滞正在兴起，未来可在此领域开展进一步研究。

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