膜诱导技术与骨搬运技术治疗慢性骨髓炎的疗效对比分析

何 冬, 郎志刚, 林达强, 喻 杉, 郭 强, 梁玉祥, 张 旭, 李可烨

(四川省骨科医院骨病科, 四川 成都 610000)

慢性骨髓炎(Chronic osteomyelitis CO)是骨外科常见慢性炎性疾病,多在创伤后发生[1]。而随着生活方式的改变,交通事故的增多,外伤、手术增加,CO的发病率也呈逐年上升趋势。但由于CO常伴有局部骨组织坏死,导致该病病程长,感染复杂,复发率高,严重者还可造成骨缺损,临床治疗具有极大的困难[2]。清创及抗感染治疗是目前临床针对CO的主要治疗方法,但清创后可能存在大段骨缺损,另外即使全身应用抗生素也难以达到有效的抑菌效果,且长期应用抗生素还易产生耐药性,因此如何重建该段骨缺损,有效控制感染是当前治疗难点。Masquelet与Ilizarov两种技术是治疗CO的常用方法,临床报道较多,且效果满意[3-4],但对于二者之间的治疗效果比较较为少见,基于此,本次研究主要比较两种技术在CO治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:2018年8月至2020年12月四川省骨科医院85例CO患者采用随机数字表完全随机分为M组(n=42,Masquelet技术治疗)与I组(n=43,Ilizarov技术治疗)。纳入标准:①符合胫骨CO诊断标准;②骨缺损长度≥5 cm;③拟行Masquelet、Ilizarov治疗;④年龄25～60岁;⑤依从性高,且签字同意接受本研究者。排除标准:①患肢血管、组织、肌肉严重损伤者;②合并糖尿病、肿瘤者;③依从性差者。I组与M组基线资料均衡可比(P>0.05),见表1。

表1 I组与M组基线资料比较

1.2治疗方法:术前完善辅检,明确病变范围,行抗感染治疗。

1.2.1M组Masquelet技术分为两期,均在全麻下进行。Ⅰ期:拆除原固定装置,常规切口,清除坏死组织,打磨骨折端至点状出血,消毒止血后固定骨缺损断端,以大量生理盐水将缺损区冲洗干净后,以抗生素骨水泥填充缺损区(填充区应包裹骨折断端并塑形保证伤口缝合无张力),放置引流管。Ⅱ期:在Ⅰ期手术6～8周感染控制后进行,常规消毒并打开原切口,纵向切开白色诱导膜取出骨水泥,清除瘢痕组织,切除死骨、硬化骨,打通髓腔,生理盐水冲洗。将剪成颗粒状、条状物的松质骨植入骨缺损段,覆盖骨端1～2cm,留置引流管,冲洗后缝合。手术操作见图1。术后抗感染治疗(静脉使用抗生素2周,口服4周),定期随访,根据随访情况制定康复方案,共随访1年。

图1 Masquelet技术治疗

1.2.2I组 Ilizarov技术方法:根据影像学检查结果确定截骨平面,全麻后,按照常规方法将原固定装置拆除,清创后打通髓腔至断面点状出血,盐水冲洗消毒止血后,放引流管,透视引导下安装Ilizarov外固定支架,逐层缝合。手术操作见图2。术后治疗、随访、康复方案同M组,共随访1年。

图2 Ilizarov技术治疗

1.3观察指标

1.3.1治疗效果:根据愈合情况、复发情况及局部畸形状态从“优”到“差”分为4个等级,优良率=优+良。

1.3.2比较I组与M组康复时间(骨愈合及完全负重时间)。

1.3.3关节功能:比较术前、术后(末次随访时)以lowa踝关节评分进行评估,评分与关节功能呈正比。

1.3.4生活质量:术前、术后对患者心理、生理、社会关系及环境影响进行评估,评分与生活质量呈正相关。

1.3.5并发症:统计两组术后固定物断裂、感染复发、切口感染、针道感染发生率。

2 结 果

2.1I组与M组治疗效果:I组为优良率略高于M组,但比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 I组与M组治疗效果比较n(%)

2.2I组与M组康复时间:I组骨愈合时间及完全负重时间较M组长(P<0.05),见表3。

表3 I组与M组骨愈合及完全负重时间比较周)

2.3I组与M组关节功能恢复情况:术前两组lowa膝关节、踝关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组患者lowa膝关节、踝关节评分均较术前显著提高(P<0.05),两组患者手术前后差值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 I组与M组关节功能恢复情况比较分)

2.4I组与M组生活质量比较:术前两组患者WHOQOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组患者WHOQOL-BREF评分均较术前显著提高(P<0.05),两组患者手术前后差值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 I组与M组生活质量比较分)

2.5I组与M组术后并发症:I组针道感染发生率高于M组(P<0.05),两组患者均未发生固定物断裂,且感染复发、切口感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 I组与M组术后并发症比较n(%)

3 讨 论

CO是临床常见骨感染性疾病,若不及时治疗,可严重影响患者身心健康。近年来,CO的发病率呈上升趋势,目前临床针对该病主要以手术彻底清除坏死组织、增生的肉芽瘢痕,摘除死骨,消灭死腔为主,并辅以全身的抗生素治疗,但临床调查发现,患者仍有较高的感染复发率,且存在大段骨缺损修复效果差等特点[5]。

Masquelet是一种假膜诱导技术,其中Ⅰ期形成的诱导膜可促进骨痂形成,引导骨再生。Ilizarov则应用张应力原则促进恢复。二者治疗成功的前提是术前进行彻底清创,尤其是Masquelet技术,若患者Ⅰ期感染未控制,则需再次清创,否则易复发感染。诸多研究显示Masquelet与Ilizarov技术在骨科疾病治疗中效果显著[6]。但也指出Masquelet技术Ⅱ期手术有最佳时间限制,另外对松质骨的来源也有较高的要求,最佳来源为自体髂骨,但会有供体区疼痛和感染可能,即使使用1/3的同种异体骨也有增加手术创伤,发生并发症的可能[7]。Ilizarov技术虽无最佳手术时间限制,且对于皮肤软组织缺损较重以及自体骨量不能满足植骨的患者是更好的选择,但其需要患者长期佩戴外固定装置,可增加并发症发生风险,增加手术次数。故临床中应结合患者自身情况进行选择。本研究中,两组治疗优良率均大于80%,提示两种治疗技术在做治疗CO方面均可达到较好的治疗效果。另外本次研究还发现,I组骨愈合及完全负重时间更长。分析原因推测可能是Ilizarov技术需要在彻底清创前提下多方位、多平面牢固固定,局部有一定的刺激性疼痛,且需配置外固定支架,对早期下地功能锻炼具有一定的局限性,故治疗周期长。两组lowa膝关节评分、lowa踝关节评分比较无显著差异,提示Ilizarov与Masquelet技术术后功能康复效果相当。有研究显示,Masquelet技术因能在治疗同时给患者带来直观体验,故其生活质量水平较Ilizarov技术者高。本研究结果发现,两组生活质量无显著差异,可能是Ilizarov与Masquelet技术在促进患者术后功能康复方面效果相当。术后不良反应的发生可影响患者康复进程,本研究中,I组针道感染发率更高,可能与钉道与外界长期相通有关。

临床治疗CO主要包含Masquelet技术与Ilizarov技术,但两种治疗方法原理不同,而临床CO患者病情存在个体差异,手术方案选择至关重要,但目前临床缺乏Masquelet技术与Ilizarov技术治疗CO患者的疗效对比研究,对此本次研究通过比较Masquelet技术与Ilizarov技术治疗疗效、患者康复时间、关节功能、生活质量等指标,全面分析Masquelet技术与Ilizarov技术治疗优缺点,为临床手术方案选择提供参考依据。

综上所述,Masquelet技术与Ilizarov技术治疗CO疗效相当,前者愈合时间短,安全性高,但对软组织要求较高,适用于自体供骨量充足患者;而后者对软组织要求相对较小,手术创伤小,可避免多次手术,临床应用中应视情况确定治疗方案。