基础护理概念框架的研究现状及进展

胡倩倩 胡雁 张传英 袁书琪 杨筱曼

(1.安徽中医药大学护理学院,安徽 合肥 230012;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

基础护理是临床各项护理工作的前提、基础与中心,是护士的基本职责,是护患沟通的最好桥梁和护理服务精神的最直接体现,也是提高护理服务质量的重要保障[1-3]。基础护理是每个人无论健康或疾病状态下在任何场所的基本生存需求,其质量与患者的舒适、安全、积极护理体验密切相关,且对预防感染、提高危重患者救治成功率和促进患者的康复等方面都具有重要意义[3-6]。低质量基础护理会对患者造成令人担忧的后果,如并发症增多、功能自主性丧失、自尊受损、生活质量降低、安全无法保证,甚至死亡[7-8]。全球对“以人为中心”的护理理念的认同、人口老龄化、跟生活方式相关的疾病的增加、以多种疾病共存为特征的慢性病的增加和疾病日益复杂等都增加了对高质量基础护理的需求[9]。但目前国内外基础护理的工作现状都不容乐观,基础护理的价值被贬低,即使护士自身也对基础护理的内涵、核心要求和职责认识不足[10-11]。只有整个医疗保健系统对基础护理的概念和价值认识发生实质性改变,并将其嵌入到护理政策制定、管理、教育、实践和科研中,才能成功促进基础护理的发展,从而改善患者的护理体验[4]。所以,Kitson教授及其团队于2013年提出了基础护理概念框架(fundamentals of care framework)并不断迭代,且目前已在国外被广泛应用,并被证明是目前基于证据的对基础护理核心要素全面诠释的最佳代表[12]。但我国目前尚少有研究涉及基础护理理论或框架,也暂未在我国文献中见到基础护理概念框架的相关研究。鉴于此,本文将从基础护理概念框架的产生背景、迭代过程、内涵和应用现状等方面展开综述,旨在为我国高质量基础护理的发展提供理论依据和借鉴。

1 基础护理概念框架的产生背景

1.1基础护理的价值亟需被重新正确认识基础护理是护理学科中基础且至关重要的概念,但直到今天,基础护理还是常常会被认为是一组离散的任务,被归为无意识层面或常识层面[13]。基础护理的价值被贬低并被置于底层,被认为是简单、基本、重复性的的任务,在护理工作中不被护理人员重视或被作为弹性工作来完成,或依赖陪护人员来完成,甚至根本不执行[11,14-19],这大大降低了基础护理的质量。越来越多的证据[4,19]表明,目前国内外基础护理工作的现状都不容乐观,低质量基础护理造成的不良事件屡有发生。从照护对象层面,基础护理不能满足护理对象的需求,从护理管理层面,基础护理已成为医院护理工作的薄弱环节和当前护理管理工作的难点,因此,基础护理的价值亟需被重新认识。有研究[20]认为,护士数量的短缺使得护士没有足够的时间提供基础护理。但也有证据[21]表明,增加工作人员数量让护士有更多的时间来完成工作,并不一定会让护士花更多的时间与患者在一起。专家认为时间限制对许多护士来说无疑是个紧迫的问题,但基础护理执行现况不容乐观的根本原因还是人们对基础护理价值的根深蒂固的信念[4,15]。Jangland等[22]对瑞典、英国、日本、加拿大和澳大利亚5个国家的398名护生进行横断面调查的结果表明：学生能较好地识别患者的生理需求,却很少能识别患者的心理社会需求和关系需求。人们对基础护理的误解让基础护理的概念、理论和实践发展都受到了限制,这不仅影响了临床护士,也很大程度上影响了我们的生力军护生。但随着现代医学模式的转变,“以人为中心的护理”已得到全球的认同,同时人口老龄化、疾病日益复杂、跟生活方式相关的疾病不断增加和以多种疾病共存为特征的慢性病不断增加都对基础护理提出了更高的需求。因此,我们应该转变观念,重新正确认识基础护理的概念、内涵和价值,让临床护理、护理教育、护理管理等各方面协调发展,从而助力高质量基础护理的发展。2010年Kitson等[13]就提出要对基础护理进行再定义,研究者们也开始围绕基础护理的定义、内容、内涵等进行了一系列研究。

1.2基础护理缺乏公认的理论指导框架、实施或评价标准国内外基础护理的定义、描述都非常宽泛,使用的术语也多种多样,实施标准也尚未统一。我国有学者于1983年提出了基础护理质量要进行管理和评价[23],卫生部也特别提出了要加强基础护理工作并规定了住院患者基础护理服务项目及工作规范[24],但到目前为止尚未制定或引入基础护理的理论框架或评价体系。不仅是在中国的护理领域,英国、澳大利亚等国家实施基础护理时也没有一致认可的标准,护士对基础护理的认知也有误区[25-26]。这就导致卫生保健人员、临床工作者、教育工作者、管理者等多个领域没有办法在公认的基础上开展工作,从而限制了基础护理的发展。

因此,亟需公认的基础护理理论框架或评价标准帮助其内涵和价值被重新正确认识,各方面能对基础护理达成一致的理解并在公认的基础上开展基础护理工作,这对基础护理的发展意义重大。

2 基础护理概念框架的迭代过程

2.1基础护理需要被重新认识Kitson等[27]于2008年新加坡的首届CNCF(Cochrane Nursing Care Field)会议上同国际学习协作中心(International Learning Collaborative,ILC)的原始成员展开了对基础护理的定义、价值和现状的思考,认为需要就基础护理的概念和要素在语言和表达上达成共识,并于2010年提出要对基础护理进行再定义[13],围绕护理的概念基础、基础护理的概念界定和操作性定义及基础护理的概念、核心及要素3方面开展了3阶段研究：第1阶段,在“以病人为中心”的理念下,基于Henderson护理需求模式和Orem自理模式,通过对文献的meta整合进行主题分析,将护理实践相关文献进行分类并提取内容。第2阶段,寻找证据并完善审查方法形成基础护理要素。第3阶段,扩大对基础护理要素的定义审查。对文献中出现的基础护理的每一个核心要素进行了叙述性描述,最终确认基础护理应该包含生理照护、自我照护和照护环境3个核心维度,到此,基础护理概念的外围框架初步形成。

2.2基础护理概念框架的迭代更新Kitson和国际学习协作中心的其他成员在2012年牛津大学格林邓普顿学院的围绕“如何将基础护理纳入‘以病人为中心’的护理中”的研讨会上首次提出了基础护理概念框架(fundamentals of care framework,FOC Framework)[27],该框架旨在鼓励“提供以病人为中心的基础护理的核心要素”。参会的护理领导者、临床护理专家、卫生政策专家、研究人员和来自患者协会及卫生保健监管机构的高管们基于“以病人为中心”的理念,根据会议提供的基础护理的工作定义和一份基于国际学习协作中心的基础护理工作清单,形成了基础护理概念框架(FOC Framework)和行动计划,并于2013年1月由阿德莱德大学出版。当时,基础护理概念框架包含3个核心维度35个要素：(1)建立关系(5个要素)。(2)整合性照护(生理、心理和关系,22个要素)。(3)照护环境(政策层面和系统层面,8个要素),并用一个3层的同心圆图将其呈现出来[27]。为了详细表达每个维度的要素组成,又分别以一个单独的两层同心圆图和两个3层同心圆图将建立关系、整合性照护和照护环境3个维度具体阐释[27]。基础护理概念框架同心圆结构图,见图1,扫二维码获取图1。

基础护理概念框架及其要素之后不断被研究、迭代,逐渐就形成了目前广泛使用的基础护理概念框架[28-29],并被ILC官网以4种不同的语言公开。由图1可知,基础护理概念框架以包含3个维度38个要素的较系统的3层次同心圆结构图呈现,其中3个层次分别为护患关系、整合性照护和照护环境。基础护理概念框架不断被研究者研究和验证[12,30-32]。2021年,基础护理概念框架研究小组的主要成员又进一步使用可视化的科学方法对框架中各要素的关联进行量化分析[30-31],如Conroy等[30]使用一种复杂的矩阵网络方法对基础护理概念框架创建矩阵,量化框架内不同要素之间的联系,并以热图、汇总表和网络分析的形式从量性角度展示了框架中各要素相交的频数,结果表明3个维度中的各要素都存在相互关系且护患关系与框架中的其他要素相交较多,证实了护患关系的核心影响,同时突出了照护环境的作用,尤其是照护环境中“资源”对基础护理的所有要素都有很大影响。Blanckman等[32]于2023年又通过结构方程模型对澳大利亚3 079名注册护士和护理员进行多变量的路径分析,对基础护理概念框架进行了实证分析,结果表明该框架具有良好的信度和聚合效度。这些都不断证实了基础护理概念框架是诠释基础护理核心要素的最佳代表。

2.3基础护理概念框架的内涵概要

2.3.1基础护理概念框架的整体结构和维度 基础护理概念框架是从概念、实践的角度形成的一个较全面的多层次的基础护理的理论指导框架。它是一个包含3个层次的同心圆结构,每个圆代表一个维度,位于中心最小的圆是护患关系维度,中间的圆是整合性照护维度,最外层的圆是照护环境维度。基础护理概念框架以护患关系为前提,不仅重视患者生理需求,也重视患者的心理社会需求,患者参与且与照护人员、家人、朋友之间的良好互动有助于实现“以病人为中心”的护理。

2.3.2护患关系维度的各要素 护患关系维度位于同心圆的最中心,是基础护理实施的前提,主要是指以照护人员为主体的护患关系,包含与照护对象建立和维护信任、关注照护对象需求、预估照护对象需求、知晓照护对象要求和评价护患关系的质量、进程及结果5个要素。

2.3.3整合性照护维度的各要素 整合性照护维度位于同心圆的中间,包括照护人员基于照护对象的需求对其进行的生理方面的护理、心理社会方面的护理和照护人员针对建立关系采取的行动共3个护理层次的25个要素。生理方面的护理包括照护对象的休息和睡眠、个人清洁和更衣、用药管理、排泄、饮食、舒适、安全、活动共8个要素,心理社会方面的护理包括交流、参与和知情同意、被尊重、健康教育和信息获取、价值观和信仰被重视、尊严、良好的情绪状态、隐私共8个要素,照护人员针对建立关系采取的行动包括积极倾听、帮助照护对象保持平和、富有同情心、陪伴照护对象、支持并引导家庭成员和其他照护者参与照护、和照护对象共同制定目标、共情、帮助照护对象应对问题、和照护对象建立良好的互动关系共9个要素。

2.3.4照护环境维度的各要素 照护环境维度位于同心圆的最外层,包括系统层面和政策层面两个方面,其中系统层面包括资源、评价和反馈、领导力、文化共4个要素,政策层面又包括照护相关费用支付、质量和安全、治理、规章制度和认证共4个要素。

2.4基础护理概念框架的应用现状基础护理概念框架已经以英语、法语、丹麦语、挪威语和瑞典语在澳大利亚、荷兰、加拿大、英国、丹麦、瑞典等十多个国家被广泛应用。研究者主要通过访谈等质性研究、横断面调查和干预性研究等研究方法从基础护理概念框架的理论本身的推广[33-34]、在临床护理实践中的应用[35-43]和在护理教育中的应用[44-48]等方面开展应用研究。

2.4.1基础护理概念框架理论本身的推广研究 基础护理概念框架已被ILC官网以英语、法语、丹麦语和挪威语4种不同的语言公开。Muntlin等[34]又于2021年进行翻译-回译-文化调适将基础护理概念框架翻译成瑞典语,形成了首个瑞典版的基础护理概念框架并将用它来指导护理实践和领导变革,进一步促进了基础护理概念框架的推广应用。

2.4.2基础护理概念框架作为一个整体在指导护理资料收集和护理实践中的作用 众多研究将基础护理概念框架作为一个整体,探讨其在临床护理实践中的指导意义。如Ekermo等[36]对瑞典10个大学附属医院、29个中型医院和15个小型医院共54家医院的成人急诊科护理管理者或同等地位的护理人员通过电子邮件进行问卷调查,了解急诊科是如何评估体弱多病的老人和对其采取的基础护理行为,并将其与基础护理概念框架进行对比分析,结果发现,52%的急诊科有实践指南,但实践指南中的大多数护理行为与患者的身体护理需求有关(91%);其次是心理社会护理需求(9%),没有行为与基础护理概念框架中的关系行为有关(0),缺乏解决患者身体、心理和关系照护需求的整体、以人为本的观点。上述结果表明,基础护理概念框架可作为理论依据用于制定和审查实践指南,从而确保为体弱多病的老人提供全面、以人为本的护理。Sugg等[37]基于基础护理概念框架对英国曾护理过非侵入性通气的新型冠状病毒(SAR-SCoV-2)患者的1 062名注册护士和照护人员进行了线上调研,分析受访者的护理行为满足SAR-SCoV-2患者的需求程度和影响因素,结果发现,活动、积极倾听、非语言交流、与其他重要的人的沟通和情绪良好是排在前5位未被满足的需求,这对大型流行病背景下如何实施基础护理有指导意义。Avallin等[38]应用基础护理概念框架在一所大学附属医院的1个急诊科和2个外科病房进行人种学研究,结果显示,文化对急性腹痛的管理有相当大的影响,良好的疼痛管理的前提是护患关系。

2.4.3基础护理概念框架某一维度或要素在指导护理实践中的应用 基础护理概念框架的某一维度或要素可用于指导具体临床护理实践。如Jensen等[40]以基础护理概念框架中的核心维度“护患关系”为分析框架,探讨护患关系如何影响骨科患者的营养护理。结果显示,护士认为提供膳食和营养补充是营养护理的重要组成部分,但往往不能基于患者的需求进行。护患之间建立信任关系,可以促进基于患者需求的营养护理行为。 Avallin等[41]以基础护理概念框架为指导,对某医院1个急诊科和2个外科病房的20名18岁及以上的急性腹痛患者的观察和访谈进行二次分析的个案研究,从患者角度探讨框架中的沟通这一要素与患者基础护理需求满足情况的关系,结果表明,有效沟通可以帮助基础护理的关键需求被满足。Jangland等[42]以基础护理概念框架中的照护环境这一维度为指导在瑞典大学一所附属医院的2个外科病房对17例急性腹痛患者通过参与式观察和访谈,发现病房嘈杂的环境和活动如探视、闹钟、夜班工作人员不尊重患者的睡眠大声说话和房间里其他病人疼痛而发出的声音都影响了患者休息和睡眠。

2.4.4基础护理概念框架在指导实习护生带教中的应用 有研究者将基础护理概念框架应用于护理临床带教,有助于带教老师和实习护生更好地理解和实践基础护理。如Volbjerga等[44]采用质性研究方法,组织丹麦某医院的内科、外科和精神科病房工作的12名临床护理带教老师参加4个焦点小组,然后进行主题分析,结果发现,基础护理概念框架能作为一个帮助临床实习护生构建其临床学习并促进护生去思考护理的本质和需求的有效工具,同时也能成为临床带教老师发展自己临床护理实践的理论指导。

2.4.5基础护理概念框架在指导护理本科和研究生教育中的应用研究 Kgan[45]于2014年就提出要思考如何将基础护理概念框架嵌入到护理教育中。近年来,研究者们开始尝试将基础护理概念框架嵌于护理本科生和研究生的教育中,均取得了良好的效果。如Alderman等[46]将基础护理概念框架嵌入澳大利亚一所学校的护理学专业一年级学生的护理课程中,开展了“以基础护理概念框架作为理论指导,重组临床护理技能课程”为干预策略的为期 6 周的干预,结果显示,将基础护理概念框架嵌入护理课程中是积极有效的,可以加强学生对基础护理的理解、帮助学生看到基础护理的价值并能为患者提供高质量的基础护理。Voldbjerg等[47]在丹麦一所护理学校里开展了一个描述性案例研究。首先,组织教师学习基础护理概念框架并建设电子共享平台以供教师交流、讨论和规划,然后确定了将基础护理概念框架以讲座和案例的形式嵌入到护理教育中的措施;其次,挑选5名对教学和基础护理概念框架非常感兴趣的教师作为协调员去解决实施过程中遇到的问题;最后,开始在护理本科生的教育中实施,让本科护生入校第1周就在讲座中了解基础护理概念框架,然后在随后的3年半的护理课程理论学习和临床实践中不断在讲座和案例中接触此框架,结果表明,将基础护理概念框架整合到护理教育中可以提升护生的批判性思维并促进护生反思基础护理的本质和需求,有助于培养护生基于循证的基础护理实践意识。Jangland等[48]在瑞典一所学校的麻醉护理、急救护理、重症护理、外科护理和手术室护理5个护理研究方向的35名护理研究生中开展了一项定性描述性研究,所有学生在第1学期都选修了为期5周的“科研方法与理论”这门课程,并被要求学习基础护理概念框架、将基础护理概念框架与其他护理理论进行比较并使用基础护理概念框架去完成一份临床案例的书面作业,结果表明,基础护理概念框架有助于帮助学生认识护理的基本价值和提高学生在临床实践中运用理论的能力,并能为发现和应用其他护理理论奠定基础。

3 讨论

3.1基础护理概念框架基于Henderson的护理需求模式和Orem的自理模式,通过不断迭代逐渐成熟基础护理概念框架是2013年由护理领导者、临床护理专家、卫生政策专家、卫生保健研究者和来自患者协会及卫生保健监管机构的管理者共35名专家经过2 d的集中讨论后第1次提出的[27],该框架以Henderson护理需求模式和Orem自理模式为基础,充分体现了“以病人为中心”的理念。自基础护理概念框架被提出后,不断更新迭代,Feo等[27]于2017年通过对来自14个国家的64位精通基础护理的专家进行两轮德尔菲问卷咨询,正式形成了目前广泛使用的包含3个维度38个要素的3层次同心圆结构的基础护理概念框架。基础护理概念框架的研发过程是严谨的,参与者中还包括了患者和照护者,从多角度进行斟酌。但Feo等[27]认为应该再继续开展一到两轮德尔菲研究,可能会取得更多的共识和明确的概念。之后,Conroy等[30]和Pinero等[49]分别使用一种复杂的矩阵网络方法对基础护理概念框架创建矩阵并量化框架内不同要素之间的联系,证实了此框架的可用性。Blanckman等[32]于2023年又通过结构方程模型对基础护理概念框架进行了实证分析,结果也表明该框架具有良好的信度和聚合效度。

3.2基础护理概念框架包含护患关系、整合性照护和照护环境3个维度38个要素基础护理概念框架的3个维度中,护患关系维度位于中心最小的圆中,整合性照护维度位于中间的圆中,照护环境维度位于最外层的圆中。由此可以看出,基础护理概念框架围绕着照护人员、照护对象、家庭、卫生系统和环境等多维度、多层面进行阐释,其中护患关系是此框架的核心部分,是其他要素的前提条件,且护患关系的核心影响已被研究所证实[30,49]。护患关系又包括5个要素,5个要素依次递进,当照护人员和照护对象的信任建立时,护患关系才真正开始,这种信任关系指导着照护人员积极地关注照护对象并预估他们的需求,照护对象就会感到安全,也有助于照护人员了解他们。最后一步是评价护患关系的质量。值得注意的是,护患关系是一种动态的关系,需要照护人员不断建立并强化的。

第2个维度是整合性照护,包括照护人员基于照护对象需求对其进行的生理照护、心理社会方面的照护和照护人员为建立关系采取的行动共3个方面。Kitson等[50]认为只有当照护对象的生理需求、心理社会需求和关系需求都得到满足,才能获得良好的体验。此框架不仅考虑了照护对象的基本需求,也把之前基础护理中容易忽略的需求[13],如沟通、隐私、尊严等纳入其中,这些隐形的需求得到满足将有助于帮助照护对象获得积极良好的护理体验。

最后一个维度是照护环境,即指照护行为发生的背景,概述了护患关系建立和整合性照护需要的系统和政策支持,其中,照护环境尤其是资源对基础护理的所有要素都有很大影响,甚至对护患关系的影响会超过照护对象个人的能力[30],因此,实施基础护理时应充分考虑照护行为的发生背景。

此框架以护患关系为前提,不仅考虑照护对象的生理需求和心理社会的需求,还强调照护对象参与并与照护人员、家人、朋友之间的良好互动的需求,同时还充分考虑了照护环境的影响,有助于实现“以病人为中心”的护理。

3.3基础护理概念框架为开展基于照护对象需求的系统的、整体的高质量护理提供了重要指导《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[51]将“推动护理高质量发展”作为十四五护理事业发展的核心任务,并要求“持续扩大优质护理服务覆盖面。落实护理核心制度,做实责任制整体护理,夯实基础护理质量,强化护理人文关怀,优化护理服务流程,实现优质护理服务扩面提质,有效提升患者获得感”。基础护理概念框架从照护人员、照护对象、家庭、卫生系统和环境等方面多维度考虑,为照护对象提供满足其生理需求、心理社会需求和关系需求的整合性照护,体现了“以病人为中心”的护理理念,且其对护理临床实践、护理管理和护理教育的启示和指导意义都已经被研究所证实[33-48],这有助于指导我国实现优质护理服务的扩面提质。但研究者[12]也指出,此框架某些方面还需要进一步迭代提升,例如该框架主要是将患者置于医院背景下考虑的,没有将患者置于更广泛的家庭和社区背景中进行考虑。

4 小结

基础护理概念框架经研究者多次审查、迭代更新,形成了包含护患关系、整合性照护和照护环境共3个维度38个要素在内的全面、系统的3个层次的同心圆结构。此框架标志着基础护理从离散任务到复杂综合活动的思维转变,且被证实是目前基于证据的全面诠释基础护理核心要素的最佳代表,为基础护理的发展提供了理论依据。我国护理研究者可学习借鉴国外相关经验并结合国内护理工作的特点开展相关研究,以促进我国高质量基础护理的长足发展。