中西医结合治疗播散型带状疱疹1例

蓝尉，周宇欣 指导：罗文峰

1.广州中医药大学第八临床医学院，广东 佛山 528200；2.佛山市中医院，广东 佛山 528200

播散型带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起，在带状疱疹各类型中较为罕见且凶险。现整理播散型带状疱疹经中西医结合治疗取得良好效果的医案1 则，介绍如下。

1 医案

患者，女，63 岁，因右侧面颊，手及背部散在红斑，水疱，疼痛3 天前来就诊。患者3 天前无明显诱因下出现右侧面部，手背及背部散在红斑水疱（图1、2、3 左），疼痛明显。发病以来，患者疼痛逐渐加重，影响睡眠，遂前来佛山市中医院皮肤科门诊就诊。患者平素体健，否认既往肿瘤或其他传染病病史、自身免疫性疾病病史、药物食物过敏史、手术及输血史。查体：患者神清，精神可。体温：37.1 ℃。心肺查体未见明显异常。右侧面颊，手背部及背部可见散在，直径为2～5 mm 大小的水疱，水疱的基底红晕，尼氏征（-），部分水疱可见中间破裂结痂，疼痛明显。自觉口干口苦，情绪烦躁，纳一般，眠差，小便黄赤，大便秘结，2 天1 次。舌质红、苔黄腻，脉弦。辅助检查：水痘-带状疱疹病毒（VZV-DNA）定性（+），其余检验结果未见明显异常。西医诊断：播散型带状疱疹；中医诊断：蛇串疮，辨属肝胆湿热证。西医治疗：予口服伐昔洛韦，每次0.6 g，每天2 次，共5 天；人干扰素α-2b 凝胶，每天1 次，适量外涂；洛索洛芬钠片，每次60 mg，每天2 次，共5 天；甲钴胺片，每次0.5 mg，每天3 次，共5 天。中医治疗：内服龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草、炙甘草各5 g，黄芩、栀子、北柴胡、醋延胡索各10 g，泽泻15 g，菊花、生地黄各20 g，板蓝根、葛根各30 g。5 剂，每天1 剂，每天2 次，饭后温服，配合外敷佛山市中医院特色中药制剂——复方黄水。

图1 后腰背部治疗前后临床表现（左为治疗前，右为治疗后）

图2 面部治疗前后临床表现（左为治疗前，右为治疗后）

图3 手背部治疗前后临床表现（左为治疗前，右为治疗后）

2022 年12 月5 日二诊：疼痛明显缓解，无心烦，口干口苦减轻，纳一般，睡眠较前改善，无夜晚痛醒，小便黄，大便每天1 次。舌质红、苔薄黄腻，脉弦。原有疱疹干燥结痂，无新发水疱。治疗方案：西医治疗上，予口服伐昔洛韦，每天0.6 g，每天2 次，共14 天；人干扰素α-2b 凝胶，每天1 次，适量外涂。洛索洛芬钠片、甲钴胺片及复方黄水遵上次医嘱继续使用。中医治疗上，舌苔稍清，已无烦躁，湿热之象较前减轻，守方龙胆泻肝汤，去板蓝根以防过度攻伐，苦寒败胃。7 剂，每天1 剂，每天2 次，饭后温服。

2022 年12 月13 日三诊：原发水疱皮损处痂皮已平，仅遗留少许暗褐色色素沉着（图1、2、3 右），无明显疼痛，已无口干口苦，纳眠可，二便一般。舌淡红、苔薄黄，脉缓。因抗病毒治疗已足疗程，且患者疼痛已基本消失，予停用西药。中医方面，患者湿热之邪已去除大半，遂维持原方案，以全其功。嘱守二诊方续进3 剂，每天1 剂，每天2 次，饭后温服。后续电话随访患者无遗留神经痛。

2 讨论

2.1 西医诊疗播散型带状疱疹是人体感染VZV 所致，并与刺激因素或年老导致免疫功能降低关系密切[1]，常见影响因素有年老、恶性肿瘤病史或手术后。播散型带状疱疹临床上少见且凶险，因为本型患者常伴有高热，且可并发肺损害、脑损害等，病情严重者可致死亡[2]。本例之患者，皮损呈多处散发，且数量较少，容易误诊为单纯疱疹，或者水痘。但结合以下：①VZV-DNA 定性阳性（+）；②皮损虽散在分布，但仍局限于身体右侧；③患者以疼痛所急所苦，本案仍可明确诊断为播散型带状疱疹。

临床上，播散型带状疱疹的治疗首重消炎止痛、抗病毒以及支持治疗，并辅以局部抗感染、消炎、干燥收敛等[3]。而欧洲、德国与中国的相关指南及专家共识[4-5]中建议使用的系统抗病毒药物主要包括：阿昔洛韦、伐昔洛韦、溴夫定、泛昔洛韦等。阿昔洛韦口服的生物利用度为仅有15%～20%，且血浆半衰期短，需要大剂量给药以维持抗病毒的有效血药浓度，采用静脉给药又有造成肾脏损害的风险[6]。动物实验研究显示，腹膜内注射50 mg 阿昔洛韦，仅0.5 h 便形成集合管结晶沉淀，阻塞肾单位，最终导致肾小球滤过率减少，出现急性肾功能衰竭[7]。伐昔洛韦，为阿昔洛韦的前体药物，其抗病毒活性与阿昔洛韦相同，经口服吸收后能迅速完全地转化为阿昔洛韦，生物利用度是阿昔洛韦的3～5 倍[5]，且药物不良反应少，安全性高[8]，故选用伐昔洛韦口服以抗病毒治疗。其余治疗，选用洛索洛芬钠以消炎止痛，甲钴胺以营养神经，外用人干扰素α-2b 凝胶外涂以加强抗病毒治疗。

2.2 中医诊疗中医学认为本病初期以湿热火邪为主，中期则以脾虚湿蕴常见，后期则因气滞血瘀[9]，且多表现为后遗神经痛。本案患者为老年女性，久居岭南之地，素体湿热较盛，又因疱疹疼痛以致夜卧不安，情绪烦躁。女子本以肝为先天，因肝主疏泄，在志为怒，与情绪息息相关，夜不能寐则肝阴不敛，情绪烦躁则怒伤于肝，以致肝失疏泄而气滞，气滞则津液输布不利困遏为水湿，郁化而成湿热[10]，故有口干口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红、苔黄腻，脉弦等肝胆湿热之象。因此，本案治法以清肝利胆、泻热除湿为主，选方为龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、菊花、板蓝根、延胡索、生地黄苦寒败火，疏肝解郁，清肝泻火，活血止痛；泽泻、葛根清利水湿，清热补津；甘草调和诸药，安中和胃。诸药配伍，共奏疏肝解郁、清热解毒、活血化瘀之功。

陈灵等[11]研究显示，临床上应用龙胆泻肝汤加减治疗湿热证型的带状疱疹可获良好效果。沈晓伟[12]研究证实，龙胆泻肝汤加减方联合常规抗病毒治疗带状疱疹能够提升疗效，减轻疼痛；另一方面，带状疱疹的中药临床应用数据研究显示，龙胆泻肝汤所选用的中药皆为带状疱疹中医治疗中使用的高频药物[13]。中医外治法方面，外用制剂选用佛山市中医院的特色中药制剂——复方黄水，其主要成分为黄连、冰片等。《神农本草经》载：“黄连，味苦，寒。治热气。”现代研究表明，黄连含有的小檗碱，属于天然的广谱抗菌药物，且对病毒也有较强的抑制作用，临床上可用于多种病毒性疾病[14]。冰片，味辛、苦，微寒，李时珍《本草纲目》言其能“通诸窍，散郁火”。现代药理学研究认为，冰片可以清热止痛[15]。临床研究表明，复方黄水在减轻带状疱疹症状，促进疱疹干涸结痂，加速皮损愈合，缩短病程方面，功效良好[16]。

3 小结

播散性带状疱疹临床少见且凶险，部分患者可伴有严重并发症，甚至危及生命，临床医生应当对此有充分且清晰的认识。本案中除了应用中西医结合治疗的良好疗效外，患者年纪刚逾60 岁，且平素体健，发病后亦无发烧或其他并发症，也是此案预后良好的重要因素。对于播散型带状疱疹，临床上应当从患者症状与病史出发，并结合血象等必要的辅助检查以及时明确诊断，尽快予以抗病毒等治疗，避免延误病情。