沈景允论治冻结肩经验介绍

乔祖康，熊俊龙，金昕，向莉，郑如伊，杜红根

1. 浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院），浙江 杭州 310003

2. 浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053

浙江省名中医沈景允根据中医理论，结合三十余年的临床实践心得承古拓新，提出冻结肩为病，治疗应当系统化。沈景允创新融合未病先防、既病防变、瘥后防复的治疗理念，聚合三因治宜辨证施治，在临床治疗中先分阴阳，再辨经络，筋骨并治，最终达到“柔筋而利关节”的目的。笔者通过实地走访、资料收集等方式总结沈景允名老中医治疗冻结肩的临床经验，介绍如下。

冻结肩，又称粘连性肩关节囊炎，属中医痹证范畴；因其好发于40～60 岁的女性[1]，故又称五十肩。其发病机制是关节囊的炎症和纤维化诱发局部挛缩、增厚[2]，进而出现肩关节周围疼痛及主、被动运动受限等系列临床表现。目前多将其按照自然病程分急性期（持续2～9 月，以肩关节疼痛为主）、冻结期（持续4～12 个月，以肩关节活动受限为主）和缓解期（持续5～24 个月，肩关节功能逐渐恢复）[3]。过去认为冻结肩是在2～3 年内可自愈的自限性疾病，最近研究表明，20%～50%的患者病程中存在疗效不佳、疼痛及功能受限改善不理想[4]，造成生活质量下降及巨大身心负担[5]，因此，如何缩短冻结肩的治疗疗程、提高临床疗效、减少复发率及并发症是临床医生亟待解决的难题。

1 病因病机

沈景允认为冻结肩总的病因是阳气不足，累及筋骨，筋在脏属肝，骨在脏属肾，中年以后，肝肾不足，复感风寒湿邪，经络气血运行不畅，筋脉拘急挛缩，至筋骨失衡，肩不能动。

1.1 阳气不足是其主要病因《素问·上古天真论》中对人体生理、病理机能的描述可知，女性六七（42 岁）时手足三阳脉气血衰弱，七七（49 岁）时任脉和冲脉气血虚弱；男性五八（40 岁）时肾气衰退，六八（48 岁）时阳气逐渐减弱，七八（56 岁）时肝气衰弱，筋骨不能活动自如。由此人体在五十岁左右，阳气开始衰退，卫气不足，若感受风、寒、湿等外邪，易出现肩关节恶风、畏寒、怕冷、屈伸不利等症状，根据其发病年龄及临床特征，临床又称之为五十肩、漏肩风。

同时，根据阳气在一天当中的变化规律：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”（《素问·生气通天论》）认为阳气升降出入规律正常，就能够让筋有所养而发挥其相应的作用，即“柔则养筋”，而到了晚上的时候，阳气收敛，形体则容易感受外邪出现疾病，对于冻结肩患者而言，则表现为“夜间痛甚”的临床症状。

沈景允认为，冻结肩发病与阳气的盛衰密不可分，当人体阴阳处于平衡状态时，就会经脉和同，骨髓坚固，气血充足，运行流畅；当阳气温煦失常，在内则寒从中生，恶风畏寒；在外则筋脉失养，挛急疼痛。因此，在临床应诊中，当从整体出发，重视顾护阳气，维持脏腑平衡，虽有邪气来犯，也不能为害。

1.2 经络循行不畅、筋骨失衡是其主要病机《灵枢·逆顺肥瘦》指出“手三阴从脏走手，手三阳从手走头”。沈景允认为，手三阳经阳气旺盛，其循行经过肩部，具有温煦肩部的作用，使其气血充足、筋脉柔和，若阳气不足或外感风、寒、湿邪痹阻阳气可导致肩痹，临床表现为肩部恶风畏寒、疼痛以及活动受限等症状；又因肺与大肠相表里，两经经气相同，若手阳明大肠经气血不足，久之阳损及阴，故可见手太阴肺经气血不足，表现为肩前疼痛，故认为冻结肩与手三阳、手太阴经联系最为密切，临床常将冻结肩辨经分型为手太阴经型、手阳明经型、手少阳经型、手太阳经型及混合型，与名老中医殷克敬的观点一致[6]。吴微等[7]采用经络检测仪对102 例冻结肩患者和102 例健康志愿者进行经络检测，证实冻结肩患者手三阳经、手太阴经、足太阴经和足太阳经存在失衡现象，其中手阳明大肠经、手少阳三焦经差异有统计学意义（P＜0.01）。

《素问·痿论》曰：“宗筋，主束骨而利关节也。”一方面筋可以维持关节的动、静态稳定，另一方面可以帮助完成关节的功能活动，即所谓“筋骨平衡”。在正常情况下，盂肱关节活动的产生依赖静态稳定器（骨）和动态稳定器（筋）之间的平衡[8]。生物力学研究表明，盂肱关节活动的产生在很大程度上依赖动、静态结构之间的协同关系，其静态稳定器包括骨骼、纤维软骨和关节囊；动态稳定器包括肩袖、三角肌和肱二头肌长头肌腱等[9]。当肩关节发生疾病时，这种平衡被打破，肩袖肌群和三角肌的生物-机械协同作用显著改变[10]，除此以外，背阔肌、前锯肌、胸大肌等大肌肉也会产生较大的力矩，造成代偿运动[11]。而冻结肩患者不仅出现盂肱下韧带、喙肱韧带“筋”的挛缩、增厚，还出现异常的肩肱节律、肩胛骨过度前倾和外旋等“骨”的代偿，即“骨错缝、筋出槽”的病理状态。沈景允认为，“诸筋者皆属于节”，在生理功能上“骨”对“筋”起到支撑作用，即“骨张筋”，同时“筋”对“骨”起到约束作用，即“筋束骨”，二者相互依存、相互制约。若这种平衡状态被内（阴阳失衡）、外界（风、寒、湿）某因素打破，就会导致局部“筋骨失衡”的病理状态，即“结构异常”，出现“痛则筋急”“痹在于筋则屈伸不利”等症状，即“功能异常”。

2 治疗

2.1 整体出发，阴阳为纲，内外并治沈景允根据冻结肩的发病特征，认为急性期以无菌性炎症为主，主要表现为肩关节周围疼痛，属中医痛痹范畴，此阶段以寒为主因；冻结期以关节囊粘连为主，主要表现为肩关节主动及被动活动受限，属中医着痹范畴，此阶段以湿为主因。沈景允自拟肩痹汤以温阳散寒、除湿通络，处方：当归、熟地黄、海风藤、豨莶草、千年健、桑枝、阿胶珠各15 g，炒白芍30 g，川芎、制附子、蕲蛇、炙僵蚕、宣木瓜各12 g，露蜂房24 g，全蝎6 g。可以作为冻结肩的基础方。此外，沈景允熟读吴师机《理瀹骈文》，深谙“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”，肩痹汤煎煮后，将药材用纱布包裹，热敷于患肩，温度以不烫皮肤为主，每次30 min。研究表明，中药热敷能降低全血黏度高切值、血浆黏度、纤维蛋白原（FIB），能有效改善血液流变学情况[12]，加速患处局部血液循环，起到活血化瘀、消炎止痛的作用[13]。诸药合用，内外并治，达到寒祛则症自除、湿化则筋脉通、关节利的目的。

缓解期属中医久痹范畴，以肩关节疼痛和功能逐渐改善为主，此阶段因久痹而正虚，当以扶正为主，沈景允对此首推中医导引功法八段锦，认为八段锦不仅可以调畅情志，扶正御邪，在其锻炼过程中，还能够使肩关节不同程度的参与各个方向的运动，促进疾病康复。田思玮等[14]通过红外热成像技术也证实八段锦具有协调脏腑功能、疏通经络气血的作用，同时能增加冻结肩患者的关节活动度[15]。

2.2 重视局部，经络为目，缓急有别沈景允强调冻结肩的治疗与经络循行密不可分，根据“经络所过，主治所及”原理，以 、推、拿、按四法为主疏经通络、行气活血、松筋骨肉[16]。临床辨证，对于手太阴经型，以肩前部疼痛，前屈、内旋后伸受限为主；手阳明经型，以肩前外侧疼痛，前屈、外展受限为主；手少阳经型，以肩外侧疼痛，外展受限为主；手太阳经型，以肩后侧疼痛，后伸受限为主。

沈景允通过辨经取穴，采用 、推、拿、按等手法治疗，对急性期患者，强调以活血化瘀为主，手法宜轻柔，逐步渗透，促进溢于脉外之瘀血吸收消散；对冻结期患者，以弹筋拨络为要，以重手法刺激，达到松解粘连的目的。通过手法治疗不仅能够舒经通络，还能起到改善肩袖肌群、三角肌及局部大肌肉代偿作用，恢复盂肱关节动、静态生物力学平衡。现代研究也证实推拿不仅能够从“多水平-多通路-多物质”发挥镇痛作用[17]，还能促进局部新陈代谢、减轻炎症反应、均衡肌张力、减少代偿[18]。因此，根据经络辨证治疗冻结肩，能有效改善患者恶风畏寒、疼痛等症状，增加肩关节活动度[15]。

2.3 筋骨为轴，辨构论治，衷中参西沈景允推拿疗疾之时，秉承中医推拿传统特色，在中医理论指导下通过“辨构论治”，达到“筋骨平衡”的目的。首先，“望、闻、问、切”是基础，望诊包括望患者肩关节动、静态活动及医学影像资料；问诊包括起病原因、病程长短、疼痛程度等，以确定疾病分期；切诊包括触诊其相关筋膜、肌肉、关节，进而对四诊资料进行整合、分析。其次，根据肩关节解剖及生物力学机制，找到损伤结构、失衡结构、损伤根源[19]。最后，通过“分粘、纠位、滑节、通络”对病、对因、对症辨证治疗。

对于处于冻结期的冻结肩患者，由于关节囊挛缩、增厚，关节腔容积缩小，患者疼痛广泛，关节功能障碍，在各个功能位活动都会带来极大疼痛，此时做弹、拨手法或其他关节分离粘连手法会增加患者痛苦，并本能的产生抵抗，沈景允适时地引用了现代医学的超声引导技术及麻醉方法，在安全、无痛的条件下，根据患者肩关节活动受限情况，同病异治，采用二位分粘法（见图1），即在仰卧位和侧卧位两种体位下对患者肩关节囊进行各个方向松解，从而解除关节囊粘连，恢复肩关节动、静态平衡。具体操作如下：①患者仰卧位，助手于患者健侧以双手固定患肩肩峰处，术者一手握患肢肘关节，另一手握患肢腕关节，缓慢地作前屈上举动作至180°，此时可连续出现粘连处的肌筋膜和纤维“嚓嚓”的撕裂声和关节钝响声，提示挛缩的关节囊松弛和周围组织广泛粘连的分离，使肱骨头向前上方的轻度移位得到纠正。②患者仰卧位，助手于患者健侧以双手固定患肩肩峰处，术者一手握患肢肘部，另一手按上臂中段，将患肢外展高举90°，此时术者一手仍握肘部，另一手牵拉腕部使上肢过头顶，手指触到健侧耳为度，此法重复1 次。③患者仰卧位，术者一手固定患肩肩峰，一手握住肘部作屈肘内收直至手掌碰到健侧肩部为度。④患者侧卧位，助手立于患者腹侧固定患者骼腰部，术者立于患者背侧，一手握住肩部，另一手握住前臂远端作后伸动作，然后在后伸屈肘时内旋，此时可闻及肩部前方有撕裂声。⑤患者侧卧位，术者双手固定患肩前臂远端，作旋前、旋后运动，1～2 次。术后配合推拿治疗及八段锦导引锻炼，防止松解后的肩关节再次粘连，加速疾病恢复。

图1 二位分粘法示意图

2.4 防治养结合，内外兼顾对于疾病的防治，中医主张“未病先防、即病防变、瘥后防复”的治未病理念。沈景允认为，冻结肩的治疗是一项“系统性工程”，从整个冻结肩发生、发展、治疗的过程来看，要将“防、治、养”三者紧密结合，贯穿治疗冻结肩的始终。首先要顾护阳气，不可贪凉，避免“风、寒、湿”等邪气入侵，即所谓的“防”；其次，把药物、手法视为“治”，通过中药调理脏腑、平衡阴阳，手法舒筋通络、滑利关节、松解局部粘连，达到标本兼治、内外兼顾；最后，把导引、功能锻炼视为“养”，通过导引、功能锻炼等巩固“治”的效果，保持经络、气血通畅，维持肩关节活动度。

3 病案举例

查某，男，50 岁，2019 年2 月23 日初诊。主诉：右肩部疼痛伴活动不利半年余。患者半年前受凉后出现右肩部疼痛，畏寒恶风、夜间痛甚，伴有肩关节活动受限，以外展、上举、后伸为主，无上肢麻木感，胃纳尚可，二便无殊，夜寐欠安。专科查体：右肩部外形正常，局部无肿胀，云门、肩贞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎压痛（+），外展60°，前屈90°，后伸30°，搭肩试验（±），前臂、手指感觉、活动未见明显异常。四肢肌力Ⅴ级，病理反射未引出。舌暗红，苔薄白，脉弦紧。辅助检查：右肩关节MR 示：右侧肩锁关节损伤考虑；冈上肌肌腱变性。西医诊断为冻结肩。中医诊断为肩痹，治以舒筋通络，松解粘连，采用推拿结合二位分粘法治疗。中药用肩痹汤口服及热敷，处方：当归、熟地黄、海风藤、千年健、桑枝、阿胶珠、豨莶草各15 g，炒白芍30 g，川芎、制附子、蕲蛇、炙僵蚕、木瓜各12 g，露蜂房24 g，全蝎6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。推拿手法以 法、推法、拿法、按法、揉法、肩关节摇法为主，完善相关检查，排除禁忌证后，予臂丛神经麻醉后行二位分粘法。

术后第二天查体：生命体征平稳，右肩关节外形可，双上肢肌力Ⅴ级，腱反射（++）。专科查体：右肩关节外形正常，局部无红肿，云门、肩贞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎压痛（±），前屈140°，外展110°，后伸40°，搭肩试验（-），右上肢无压痛及麻木。术后予推拿及八段锦功能锻炼。14 天后复诊，肩关节活动可，症状明显好转，嘱保暖并坚持功能锻炼。半年后复诊，患者右肩关节活动正常，专科查体：右肩关节外形正常，局部无红肿，前屈180°，外展150°，后伸50°，搭肩试验（-），双上肢肌力V 级，腱反射（++）。

按：患者年近五旬，外感风寒后出现肩部疼痛，夜间为甚，遇冷则剧、得热则舒，辨证当以阴阳为纲，此患者乃阳气衰弱、肝肾不足为本，风寒痹阻为标，阳气衰弱，气血运行不畅，筋失濡养，不荣则痛；风寒痹阻，寒凝筋脉致筋脉拘挛、骨节屈伸不利。患者云门、肩贞、肩髃、肩髎、臑俞、天髎处压痛（+），经络辨证属于混合型（手三阳经、手太阴经），根据“经脉所过，主治所及”，于手三阳经、手太阴经循行处以推拿手法治疗，手法以㨰法、推法、拿法、按法、揉法、肩关节摇法为主，起到舒经通络，行气活血的作用。患者肩关节活动受限，以前屈、外展、后伸为主，加之病程半年余，结合MRI 检查，乃筋骨失衡，治以分粘、纠位、滑节、通络，根据患者活动受限情况，确定损伤结构、失衡结构，施以二位分粘法滑利关节、松解粘连。术后嘱患者避风寒，坚持功能锻炼，避免再次粘连。系统治疗之后，诸症缓解，骨正筋柔，筋骨平衡，疾病可愈。

4 小结

沈景允根据冻结肩的临床特点，以辨证为主，从整体出发，先分阴阳，确定主证主病；再辨经络，着眼局部；最后鉴骨辨筋，辨构论治，以外治之理即内治之理，以外治之长补内治之短，内外兼顾，防、治、养相结合，系统治疗，疗效显著。