亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮在剖宫产术中的效果观察

杨雪辉,张 宇,杨春鹤,吴 婕,韩兴忠,李建钢△

(曲靖市第一人民医院 1.麻醉科 2.脊柱外科,云南 曲靖 655000)

因起效快、效果好、药量少、对新生儿呼吸循环干扰小等优点,腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)广泛应用于剖宫产手术[1],良好的麻醉有效性、安全性和术后镇痛可提高产妇舒适度及满意度,有利于产妇早期康复[2]。伴随剖宫产率上升,术中麻醉方法的安全性和术后疼痛管理的有效性倍受关注。亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮应用于剖宫产术尚少报道。本研究入选39例接受罗哌卡因腰硬联合麻醉剖宫产术的孕产妇,本研究共纳入接受罗哌夫因腰硬联合麻醉剖宫产的孕产妇78人,其中39人在胎儿娩出后静注0.2mg/kg盐酸艾司氯胺酮,观察麻醉指标、麻醉效果、视觉模拟评分、镇静评分、不良反应等,旨在探究亚临床剂量艾司氯胺酮用于孕产妇腰硬联合麻醉剖宫产术的有效性及安全性,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2021年12月-2022年12月,在曲靖市第一人民医院接受腰硬联合麻醉剖宫产术的孕产妇78例,按随机数字表法,根据术中是否使用盐酸艾司氯胺酮,分为对照组和观察组,每组39例。对照组初产18例(46.15%)、经产21例(53.85%),平均年龄(29.65±2.14)岁、平均孕周(39.48±1.13)周、平均体重指数(23.47±2.03)kg/m2;观察组初产17例(43.59%)、经产22例(56.41%),平均年龄(29.73±2.08)岁、平均孕周(39.53±1.06)周、平均体重指数(23.35±2.12)kg/m2。2组基线资料无差异(P>0.05)。纳入标准:(1)符合剖宫产术指征;(2)在本院产检、行剖宫产术者;(3)个人资料与病例资料齐全;(4)孕产妇及家属对研究内容完全知情;(5)ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:(1)椎管内麻醉禁忌症;(2)合并脏器功能严重损伤;(3)合并传染性疾病、血液疾病;(4)合并精神或心理疾病;(5)依从性较差,无法配合诊疗工作;(6)相关药物过敏者。

1.2 方法

所有患者知情同意并签字。产妇术前禁食8h、禁水6h以上,监测血压、呼吸、心率、氧饱和度,建立静脉通路。取侧卧位,常规消毒铺巾,L3-4间隙行CSEA。穿刺成功后,盐酸罗哌卡因注射液(某公司生产、国药准字H20103553)2mL+5%葡萄糖注射液1mL推入蛛网膜下腔,留置硬膜外导管。改仰卧位,调节麻醉平面至T6,严密观察生命体征,视情况子宫左倾、快速补液缓解仰卧位低血压综合征。术毕拔除硬膜外导管,静脉留置针连接镇痛泵。

观察组在胎儿娩出后即刻,给予盐酸艾司氯胺酮注射液(某公司生产、国药准字H20193336)0.2mg/kg,1min内缓慢静注。对照组静注等量生理盐水。

1.3 观察指标

(1)麻醉指标:记录麻醉后孕产妇运动阻滞和感觉阻滞的起效时间、运动阻滞和感觉阻滞持续时间、运动和感觉恢复时间。(2)麻醉效果:参考《实用临床麻醉学(第四版)》中提出相关标准[3],制定本次麻醉效果评估标准,分为“优、良、差”三个等级。无躁动、无血流动力学改变、无呼吸循环抑制、肌松良好为优,略有躁动、稍有血流动力学改变、呼吸和循环稍有不平稳、肌松尚可为良,未达到上述标准为差。优良率为(优+良)的例数/总例数。(3)镇静与镇痛效果:在术后3h、6h、9h不同时间点,分别采用疼痛视觉模拟评分表(visual analogue scale,VAS)评估镇痛效果、采用镇静评分表(Ramsay)评估镇静效果。VAS分值0～10分,评分高则疼痛严重;Ramsay分值1～6分,评分低则镇静效果差。(4)不良反应:主要包括恶心呕吐、肌阵挛、低血压、谵妄四种,统计其发生率。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 2组麻醉指标比较

观察组与对照组的麻醉指标对比无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 2组产妇的麻醉指标对比

2.2 2组麻醉效果对比

观察组的麻醉优良率高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组产妇的麻醉效果对比[n(%)]

2.3 2组镇静和镇痛效果对比

术后3h、6h、9h观察组的VAS评分均低于对照组,Ramsay评分均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组产妇的镇静和镇痛效果对比

2.4 2组不良反应对比

观察组与对照组的不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组患者的不良反应对比[n(%)]

3 讨论

紧急或择期剖宫产是特殊情况下孕产妇完成分娩的有效措施,可有效降低孕产妇不良妊娠结局的发生率[4]。围术期的麻醉效果、产妇的情绪、疼痛管理等与产妇应激反应、产后抑郁、术后恢复质量等密切相关;剖宫产术后产妇因疼痛延迟术后功能恢复,增加产后抑郁的风险[5]。因此良好的麻醉效果、有效的疼痛管理等对降低产后抑郁、促进产后康复尤为重要。腰硬联合麻醉(CSEA)常用于剖宫产的术中麻醉,具有起效快、效果显著、可持续追加麻醉药、不良反应少等优点[1]。

盐酸罗哌卡因是酰胺类局麻药,具有麻醉/镇痛双重效应,对心脏及中枢神经系统的毒性轻微,用药相对安全[6]。现阶段,联合应用不同作用机制药物(如阿片类、硫酸镁等)的多模式镇痛方案已广泛应用于剖宫产术后镇痛。新药艾司氯胺酮属氯胺酮家族,作为镇静、镇痛、麻醉三效合一的手性环己酮衍生物,可非竞争性拮抗N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体[7],已被广泛应用于全麻诱导与维持、疼痛管理、急危重症救治等领域[8,9],应用于剖宫产术也疗效显著,还长效抗抑郁且降低不良反应。有学者探索不同剂量艾司氯胺酮在临床麻醉中的应用效果,发现0.2 mg/kg与0.4 mg/kg艾司氯胺酮对术后抗抑郁效果相当,且低剂量组患者的耐受性更高,副作用更少[10]。Yao J等[11]研究也表明,在胎儿娩出后静脉注射0.25 mg/kg氯胺酮可降低产后2 d切口疼痛和子宫收缩痛的NRS(numerical rating scale)分值。本研究显示,观察组术后9h内VAS评分低于对照组、Ramsay评分高于对照组,提示孕产妇腰硬联合麻醉剖宫产术中采用艾司氯胺酮0.2mg/kg静注能增强麻醉镇痛、镇静作用。机理可能是艾司氯胺酮属效价更强的右旋结构,对NMDA受体、阿片μ受体的亲和力比氯胺酮更强,相同麻醉效果的用药剂量仅是后者一半[12]。艾司氯胺酮还经多种机制调节疼痛信号发挥良好镇痛作用。本研究显示,观察组的感觉阻滞和运动阻滞起效时间、持续时间、恢复时间与对照组无差异,提示盐酸罗哌卡因与胎儿娩出后追加静注亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮联合,不影响患者的麻醉效果和安全性。

艾司氯胺酮能够抑制神经元和神经元外去甲肾上腺素的摄取,增加外周血儿茶酚胺释放和交感神经兴奋性,应用于剖宫产术中麻醉具有起效迅速、药效消除迅速、不抑制自主呼吸、轻微兴奋循环系统等优势[13,14],但可增加孕产妇子宫收缩频率和收缩强度[15],引发恶心、呕吐、不自觉体动、噩梦等,且疗效和不良反应呈剂量依赖性[16,17]。本研究在腰硬联合麻醉剖宫产术中采用亚临床剂量艾司氯胺酮静注辅助镇静镇痛取得良好效果,恶心呕吐、谵妄等不良反应总发生率与对照组比较无显著性差异,机理可能是艾司氯胺酮原本偏低的精神类不良反应发生率被小剂量应用进一步压低[18]。但本研究仅单中心、小样本观察、评价指标欠完善,所有患者均属ASA分级Ⅰ-Ⅱ级(麻醉方法的有效性和安全性很大程度上还受患者基础疾病及身体条件的影响),所得结论存在局限性。

综上所述,孕产妇腰硬联合麻醉剖宫产术中亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮静注高效、安全,可增强术中、术后镇静镇痛效果,值得进一步研究和推广。