基于市场营销4C理论在首发脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导中的应用效果

谭碧海， 吴世芳， 邓颖秀， 邓美杰， 陆兰岚， 袁昌杰， 黄艳应

（广西壮族自治区河池市中医医院 脑病科， 广西 河池， 547000）

吞咽障碍是指多种原因引起食物或饮品不能有效、安全的经口吞咽进入胃内的过程，是脑卒中后常见的功能障碍之一，发病率52%～77.4%，易引发误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症［1-2］。饮食营养是吞咽障碍患者吞咽功能恢复的首要问题，对患者进行规范的饮食指导是临床各学科医护人员的共同责任［3-5］。市场营销4C 理论是美国北卡莱罗纳大学教授罗伯特·劳特朋（Robert Lauterborn）教授于1990年在其《4P 退休4C 登场》专文中提出的顾客（Customer）、成本（Cost）、方便（Convenience）、沟通（Communication）4 个基本要素的营销理论［6］。市场营销4C 理论以“人”为核心，其理念与医院对患者的护理有异曲同工之处，目前该理论在脑卒中中的应用鲜有报道。本研究旨在探讨市场营销4C 理论对脑卒中后吞咽障碍患者进行饮食指导的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2022年6月在河池市中医医院脑病科住院治疗的首发脑卒中后吞咽障碍患者100 例为研究对象。纳入标准：①符合中国脑卒中2018年诊治指南标准［7］；②经CT 或磁共振证实脑梗死或脑出血；③神志清楚，意识清晰，认知功能正常，能理解并配合完成医护人员指令；④CT证实无肺感染；⑤洼田饮水试验评估吞咽障碍≥Ⅱ级；⑥患者及家属知情同意自愿参与。排除标准：①有精神性疾病、严重认知功能障碍；②有口咽部疾患；③气管切开；④突发病情变化转科或出院。

采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组。对照组50 例，男36 例，女14 例；年龄56～77岁，平均（63.74±4.52）岁；病程7～20 d，平均（10.85±0.64）d；卒中类型：脑梗死38 例，脑出血12 例。观察组50 例，男34 例，女16 例；年龄57～76 岁，平均（63.68±4.60）岁；病程8～19 d，平均（10.96±0.59）d；卒中类型：脑梗死39 例，脑出血11 例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本机构伦理委员会审查（批号2020015）并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，入选患者和家属均知情同意。

1.2 方法

两组患者在常规治疗的基础上，给予吞咽功能康复训练及神经肌肉电刺激治疗。对照组在此基础采用常规的脑卒中后吞咽障碍饮食护理，实施为期6 个月的护理，内容包括食物选择、饮食配置、进食方式面对面宣教，发放健康宣教手册，出院后常规电话随访等。

观察组构建基于市场营销4C 理论的脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导方案，实施为期6 个月的干预，具体措施如下。

1.2.1 成立研究小组

小组成员包括主任1名（主任医师）、护士长1名（副主任护师）、医师1 名（主治医师）、护士4 名（主管护师）。

1.2.2 构建脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导方案

本研究以市场营销4C 理论的“人”为核心理念及需求、成本、便利、沟通4要素为基础，通过文献检索、质量评价，对10 例符合纳入标准的脑卒中后吞咽障碍患者进行半结构式访谈，初步形成饮食指导方案。经过2 轮专家函询（共函询15 名具有副高级及以上职称的脑病科医疗及护理专家，对饮食指导方案进行评价及提出修改意见，并对15 例患者进行预实验，验证方案的可操作性和适用性，经研究小组进一步讨论、修改后形成最终版脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导方案，主要内容包括饮食指导需求评估和饮食指导。

1.2.3 实施

1.2.3.1 饮食指导需求评估：参照《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》［3］中吞咽障碍食品分级标准和营养管理等内容，结合吞咽-摄食训练、吞咽障碍常规护理方法等，自制脑卒中后吞咽障碍饮食指导需求调查问卷表，内容包含疾病与营养知识、食品分级、食品种类和数量、食品的选择和配置、进食姿势、进食量和种类、进食症状、并发症预防等的需求，饮食指导形式的需求，医生、护士、营养师共同参与饮食指导的需求等共30 个条目。同时请神经内科医生3 名（主治及以上职称的）、神经内科护士3 名（主管护师及以上职称）对问卷进行评估和修订，问卷的Cronbach’s α 系数为0.814。由责任护士于患者入组时发放，详细讲解调查评估的目的、填写方法后，由患者自行填写，不能自行填写者由家属代填。研究小组根据评估结果对患者的需求进行分析总结后，进行个体化针对性的饮食指导。

1.2.3.2 饮食指导：①食品分级：根据《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》中的食物分级，将食物从液体到固体分为低稠型、中稠型、高稠型、细泥型、细馅型、软食型6 种，采用图片+文字描述、实物展示等方式指导患者及其家属识别6 种等级食物、测试方法和工具。例：低稠型食物为水样可快速流动，能使用细吸管吸食，汤匙倾斜有轻微落下延迟，但易以线条状流出，如正常饮用的饮料和水。②食物的选择与调配：由营养师根据患者病情、个人喜好、饮食指导需求评估结果，以能量25～35 kcal/（kg·d）、蛋白质1.0～2.0 g/（kg·d）、液体30～35 mL/（kg·d）的膳食营养摄入目标，按照患者个体目标食物等级指导其选择适宜食物，并教会家属掌握食物配比和制作方法。如细馅型食物的制作：水煮肉150 g、胡萝卜100 g、大米50 g、小米80 g、水200 mL，使用破壁机搅碎后加入适宜山药粉（或增稠剂）配制形成细泥状食物。③进食指导：内容包括容积-粘度测试、进食体位的选择、进食环境和餐具、进食一口量、进食速度、吞咽姿势、进食后体位、进食后口腔护理、进食注意事项、进食症状观察等。鼓励患者尽可能自行进食，进食时保持环境安静，患者需集中注意力，专注进食；选择半坐卧位或坐卧位，首次进食由责任护士喂食，严格选择适宜的餐具及掌握一口量，根据不同患者不同状态选择最佳吞咽姿势，每次进食时间30～40 min，进食后及时清理口腔内残留食物并做好口腔护理，保持半坐卧位或坐卧位20～30 min方可进行翻身、咳痰、扣背等操作。④出院日：出院前1 d或出院日由责任护士评估患者吞咽功能，同时建立微信群，指导患者及其家属扫码入群，告知出院后指导、答疑、信息反馈等内容均通过微信群实施，请患者及家属关注微信群信息，欢迎患者及家属通过微信群提问。⑤院外指导：督导患者家属每日早餐前个体目标食物等级评估、吞咽一口量状况，每餐患者进食种类和量、配置食物、容积-粘度测试结果等情况，指导患者家属以语音或文字、图片发到微信群中，供责任护士查阅、整理，指导并解答患者的问题，营养师对患者摄入食物的种类和量的指导和调控。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能

采用洼田饮水试验［8］于干预前和干预6 个月分别对两组患者进行评估。嘱患者取坐位，一次性吞服30 mL 温开水，根据吞服所需时间和呛咳情况进行评价。吞咽功能分5 级，一次性顺利喝完为1级；分2次以上喝完无呛咳为2级；能1次喝完但有呛咳为3 级；需2 次喝完且有呛咳为4 级；频繁呛咳，不能全部喝完为5级。

1.3.2 吞咽障碍疗效

采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准［9-10］于干预6 个月分别对两组患者进行评价，1～2 分为无效，3～8 分为好转，≥9 分为痊愈。总有效率=（痊愈+好转）/患者总例数×100.00%。

1.3.3 并发症

由专人负责统计干预期间卒中相关性肺炎（SAP）、营养不良和其他并发症的发生情况。

1.3.4 生活质量

采用吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）于干预前和干预6 个月分别对两组患者进行测评。SWAL-QOL 于2000年由Mc Horney 等［11］专门为吞咽障碍患者的生活质量编制，谭嘉升等［12］于2016年将其翻译成中文版并进行信效度检验，量表包含心理负担（2）、社会交往（5）、心理健康（5）、进食时间（2）、食物选择（2）、进食恐惧（4）、食欲（3）、语言交流（2）、疲劳（3）、睡眠（2）和吞咽症状（14）11个维度，共44个条目，采用1～5分Likert 5级评分，总分44～220 分，总分越高说明生活质量越好。量表总的Cronbach’s α系数为0.995［12］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者洼田饮水试验分级比较

干预前，两组洼田饮水试验分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组洼田饮水试验分级均优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）；干预6个月后，观察组洼田饮水试验分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者洼田饮水试验分级比较［n（%）］

2.2 两组患者吞咽障碍疗效比较

观察组总有效率96.00（48/50），高于对照组的82.00%（41/50），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者吞咽障碍疗效比较 ［n（%）］

2.3 两组患者干预期间并发症发生率比较

观察期间，观察组发生2 例SAP、1 例营养不良和1 例其他并发症，并发症总发生率8.00%（4/50）；对照组发生5 例SAP、5 例营养不良和2 例其他并发症，并发症总发生率24.00%（12/50）。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.4 两组患者SWAL-QOL评分比较

干预前两组SWAL-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月后，两组SW⁃AL-QOL 评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）；干预6 个月后观察组SWAL-QOL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者SWAL-QOL评分比较（ ± s） 分

表3 两组患者SWAL-QOL评分比较（ ± s） 分

组别观察组对照组t P n 50 50干预前97.12±17.98 97.92±16.92 0.229 0.819干预6个月177.90±25.39a 143.40±22.16a 7.238＜0.001 t 18.361 11.532 P＜0.001＜0.001

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍患者不同程度的吞咽困难，膳食营养是吞咽障碍患者康复治疗中需要及首要解决的问题，促进患者尽快恢复吞咽功能，使患者实现经口进食，食之有味，享受美食，减少营养不良等并发症是脑病科医护工作者的重任［13-16］。目前，《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》虽然规范了吞咽障碍食物分级标准、吞咽障碍膳食营养管理等内容，但仅脑病科等专科医护人员知晓，在社会层面中未得到广泛普及宣教，患者及其家属知之甚少。常规的脑卒中后吞咽障碍饮食护理虽然包含食物选择、饮食配置、进食方式等方面内容，但仅限于简单的饮食指导，且未从患者需求角度考虑，导致患者及家属对吞咽障碍与营养知识、食品分级、食品种类和数量、食品的选择和配置、进食姿势、进食量和种类、进食症状、并发症预防等饮食相关知识认知不足，需要医护人员提供相应的饮食指导。

市场营销4C 理论是以“人”为核心，包含顾客、成本、方便、沟通4个基本要素，顾客是企业进行经营活动的主要对象，企业需以顾客为导向，把满足顾客需求和欲望放在首位才能从中获益［17-19］。医院对患者的护理与市场营销4C 理论有异曲同工之处，都是以“人”为核心，将患者当成顾客，从患者需求、患者成本、患者便利出发，利用多种方式与患者进行双向沟通，向患者传递疾病相关信息，促进患者对疾病相关知识的了解和掌握欲望，从而达到疾病知识传播和促进康复的目的［20］。本研究观察组基于市场营销4C 理论构建的脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导方案，以患者饮食指导需求为导向，为满足患者对吞咽障碍饮食知识的求知需要、享受患者权利的需求，利用面对面、现场指导、微信互动等医院便利条件为患者提供疾病与营养知识、食品分级、食品种类和数量、食品的选择和配置、进食姿势、进食量和种类、进食症状、并发症预防等全方位优质饮食指导服务，确保患者获得吞咽障碍饮食相关知识，提高患者的参与性、护理人员与患者之间的交互性。结果显示，干预6 个月后，观察组患者洼田饮水试验分级优于对照组，总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，SWAL-QOL 评分高于对照组（P＜0.05），与朱毓萍等［21］研究结果类似。

综上所述，基于市场营销4C理论构建脑卒中后吞咽障碍患者饮食指导方案，能满足患者及家属对饮食指导需求，促进患者吞咽功能康复，提高生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。