基于以即刻修复为目标的动态导航下无牙颌种植手术护理配合

马 玉， 于冬辉， 宗建婷， 陈红梅， 孙 凤， 马斐斐

（北京大学口腔医院第一门诊部， 北京， 100034）

即刻修复是动态导航辅助下行无牙颌种植手术的重要目标。传统的无牙颌即刻修复方式是术后制取印模和咬合记录，技师随后制作临时义齿，从手术到完成即刻修复整个治疗时间约6～8 h。随着数字化技术在口腔领域中的不断发展，通过术前在数字化软件上的精准设计，根据规划的数据进行修复体切削，制作预成的临时义齿，进而在动态导航引导下术中实时观察钻针、种植体与颌面部解剖结构之间的位置关系，实现对种植位点、角度和深度的控制，减少常规种植手术中的不确定因素，精准植入种植体［1-2］，从而降低手术风险、提高手术精度，使种植手术具备安全性、精准性及高效性［3］。术后通过少量调磨或不调磨即刻戴入临时修复体。患者无需等待现场制作，整个治疗时间可缩短至3～4 h，很大程度上减轻患者的疲劳及不适感。数字化新技术及相关手术流程较繁琐，需要护理人员掌握动态导航理论知识、导航器械的安装使用及软件操作等相关技能，对传统的口腔种植护理配合提出了新的挑战［4］。本研究回顾性分析了42 例在动态导航引导下完成全口种植手术伴即刻修复的患者的临床资料，总结护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2023年5月北京大学口腔医院收治的在动态导航系统引导下完成无牙颌种植手术伴即刻固定修复的42例患者的临床资料，其中男性26例，女性16例，年龄30～86岁，全身状况良好，无手术禁忌症。本组患者中上颌无牙颌患者28例，下颌无牙颌患者14例，共植252颗种植体，种植手术系统为ITI BLT 24例和Nobel Active 18例。

1.2 方法

1.2.1 手术

1.2.1.1 手术设备和材料：易植美动态导航仪（迪凯尔，中国），SI-923 种植机（W&H，奥地利），PIEZOTOME SOLO LED超声骨刀（塞特力，法国），种植系统：ITI BLT（Straumann，瑞士），Nobel Active（NobelBiocare，瑞典），Bio-Oss 骨粉（Geistlich，瑞士），Bio-Gide骨膜（Geistlich，瑞士）。

1.2.1.2 手术方法：术前拍摄开口位锥形束CT（Carestream 9300，Carestream Health，法国），口内扫描生成3D 模型（3shape公司，丹麦）和制取颌位关系，在数字化设计软件（exoCAD GmbH 公司，德国）上进行虚拟排牙后导入导航设计软件（迪凯尔，中国），将3D模型与锥形束CT的数据匹配，即可以修复为导向在三维影像中进行术前设计及诊断，避开重要解剖结构，选择种植体最佳植入路径［5］。根据种植体位置调整即刻义齿边缘、定位种植体穿出孔并导出STL 数据，切削临时义齿。手术当天局麻下于在术区颌骨植入4-6个配准钛钉（迪凯尔，中国，规格：直径2 mm，长度9 mm），拍摄开口位锥形束CT，将带有标记点锥形束CT“.dicom”格式导入导航手术设计软件中与术前设计方案进行融合，再次确认种植体的三维位置。手术区域常规消毒铺巾，进行导航器械标定和配准。将患者颌骨空间与三维重建的虚拟影像相匹配，术中即可在软件指示图中显示手术钻针与种植术区的情况，根据实时图像引导调整位点、轴向及深度，直至制备的窝洞与术前设计方案一致［6］。植入种植体后安放Multi-unit 基台和临时钛基底（straumann， Switzerland 和Nobel Biocare， Swe⁃den），试戴即刻义齿后进行术区缝合。术毕拍摄锥形束CT，修整临时义齿，重称义齿，调颌。术后宣教，定期复查。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 术前评估：协助主治医生告知治疗方案，在患者及家属同意后签署种植治疗同意书。复核患者的血液学检查结果，评估患者的全身情况包括药物过敏史，服用的药物，有无心血管病、糖尿病、血液病等系统病史，是否服用或注射过双膦酸盐类药物等。对于年龄较大，有慢性病史（临床医师评估后并且控制稳定）或焦虑紧张的患者可在麻醉医师评估后安排在心电监护下进行手术。因手术操作时需要患者大张口以获得较好的操作空间，术前需评估患者的开口度并指导练习张口。

1.2.2.2 心理护理：无牙颌手术较复杂，患者会产生紧张、焦虑、疑惑等反应，护士术前应用通俗易懂的语言与患者充分沟通，向患者详细讲解手术流程、使用导航系统的特点和优势，治疗疗程、种植系统、手术费用、术日完成即刻修复等，充分解答患者的疑惑，消除患者的顾虑，取得患者的信任和配合［7］。对于情绪状态紧张、焦虑的患者，积极给予心理疏导，术前沟通方案和手术当天可邀请家属一同陪护，缓解患者紧张、焦虑，保持良好的心态，积极配合手术治疗。

1.2.2.3 物品准备：术前根据医生的手术方案做好充足的物品准备，避免术中出现意外状况影响手术进程和治疗效果。①手术器械：种植手术外科器械包，种植工具盒，导航器械，上颌窦内外提升器械，超声骨刀，除此之外还要重点核对特殊手术器械：骨磨，咬骨钳，无牙颌拉钩，复合基台扭力扳手等。②一次性物品：预冷的0.9%生理盐水，温度为4°C。手术刀片、缝线、无菌手套、种植机水管等。③高值耗材：种植体，骨粉，骨膜，multiunit 基台，multi-unit 基台保护帽，临时钛基底等，根据医生设计方案，重点核对种植体的型号、直径、长度、对应的牙位、数量和multi-unit基台的直径、穿龈高度、角度等。④修复物品：手用螺丝刀，临时修复义齿，修复软称材料，树脂，咬合纸，修复车针，手机等。

1.2.3 术中护理

1.2.3.1 拍摄标记点锥形束CT：无牙颌患者的配准需要在患者术区的颌骨上分散植入4～6 个钛钉，拍摄锥形束CT。巡回护士进行口内消毒，准备好麻药和钛钉植入工具。在安装钛钉时确认手柄是否卡稳钛钉并告知患者不能吞咽掉入口内的任何异物。钛钉植入后要确认稳固无松动，护士配合中要避免触碰钛钉影响稳固。引导患者拍摄开口位锥形束CT 并将数据导入导航设备中，查看配准钛钉是否显影清楚，边缘清晰，无运动伪影，且数量正确。详见图1。

图1 拍摄标记点锥形束CT

1.2.3.2 导航器械注册：巡回护士引导患者至牙椅上再次进行口内外消毒，铺无菌手术单。调节手术无影灯位置，确保手术术野清晰。将导航仪摆放最佳位置，使导航仪光学追踪器可以捕捉手机钻针以及患者颌骨的位置。器械护士安装导航器械，根据术区固位钉植入位置选择合适的参考板连接杆。配合术者选择注册专用长球钻及短球钻按软件图示方向进行注册，确定手机钻针尖端与轴向在颌骨定位器上的坐标［8］，详见图2-3。

图2 长-短球钻注册

图3 导航软件同步操作页面

1.2.3.3 安装参考板：在前牙区域避开植体植入位点经牙槽嵴顶方向植入固位钉固定参考板。固位钉植入模式同种植体，护士要确认将种植机程序更换成种植体植入模式。护士辅助医生将参考板固定在固位钉上部，并检查是否就位，无软硬组织阻碍。最后旋入螺母，确保连接稳固，见图4。

图4 安装参考板

1.2.3.4 标记点配准：巡回护士在软件配准模式中选择“钛钉”模式，配准顺序于之前设钛钉标记点的顺序一致，如从左侧依次向右侧配准，必须保证术者口内操作和屏幕上点击位置一致，确认配准误差值，误差大需删除重新配准。配准完成后巡回护士协助医生验证配准精度，确认车针选择的钛钉位置、角度以及钻针的球端与钛钉的凹槽面是否紧密贴合，见图5。

图5 标记点配准

1.2.3.5 实时导航下手术：导航引导下逐级备洞，器械护士需熟知每个牙位预备的直径和深度，及时更换对应的钻针，准确传递予医生。巡回护士在软件中选择的预备钻针和牙位必须与医生术区使用的钻针和预备位位点一致，每操作一步都需要与医生进行核对。软件操作中实时观察导航屏幕上误差控制图标，根据图标提示医生确定定点、轴向、深度（图6和图7）。

图6 逐级备洞植入植体

图7 导航软件同步操作页面

1.2.3.6 即刻修复：根据植入轴向，种植体选择直行或者角度multi-unit基台调节方向，以获得共同就位道。护士需要与医生确认角度，穿龈高度。将钛基底安装在multi-unit基台上，之后用可吸收缝合线严密缝合关闭伤口。试戴修整临时义齿，医生确认义齿正确就位后，医生使用15 N·cm 的扭矩上紧螺丝，配合封闭螺丝孔，重称临时义齿，调颌。术后拍摄锥形束CT，讲解健康宣教，预约复查（图8和图9）。

图8 试戴预成临时义齿

图9 术后锥形束CT

1.2.4 术后护理

1.2.4.1 健康宣教：术毕巡回护士观察患者的生命体征，询问身体有无不适症状，指导患者缓慢起身避免体位性低血压。口内咬纱布30 min 取出，观察术区有无渗血。向患者及家属详细讲解术后注意事项，包括术后2 h 可进温凉流食或半流食，避免进食辛辣刺激性食物，戒烟酒，禁忌使用临时牙咀嚼过硬过韧性食物；术后当日不能刷牙，饭后注意保持口腔清洁。建议患者48 h内间断冰敷减轻术后肿胀，72 h后热敷促进渗出的组织液吸收。术后遵医嘱服用消炎药、止疼药。若无牙颌患者缺乏口腔清洁意识，需向患者强调口腔卫生维护的重要性，指导患者如何使用牙线和冲牙器进行清洁，避免种植体周围及修复体组织面食物残渣存留影响创面愈合导致种植术后感染。

1.2.4.2 术后随访：术后3 d 内电话随访患者居家反应，询问口腔内渗血、肿痛、发热、皮肤淤血等情况，以及身体有无不适，并针对性进行健康指导，提示患者定期复查。如患者居家出现有术区疼痛、义齿松动、出血量大等异常情况及时就诊。

2 结果

42 例无牙颌患者经过术前设计、术中在动态导航下植入252 颗种植体，获得良好的初期稳定性，并顺利完成即刻修复。外科手术时间平均为（157.73±25.22）min，即刻修复时间平均为（41.97±8.74）min，种植体就位率100%，种植体初期稳定性（29.12±5.23）（N·cm），术后有部分患者出现轻微肿胀、渗血、疼痛症状。术后6 个月发生种植体周围炎1 颗、种植体松动3 颗，并发症发生率为1.59%（4/252）。

3 讨论

动态导航下无牙颌种植手术即刻修复需要种植体精准植入，才能将术前预成临时义齿顺利戴入。这项技术操作流程较为复杂，敏感性较高，护士的配合能力对确保手术进程顺利起到至关重要的作用［9］。术中导航软件操作，导航器械安装等均由护士完成，这需要护士经专业的技术指导和理论知识培训，在实际临床配合前在模型上反复模拟手术配合流程，提高手术效率。

动态导航在无牙颌手术中护理技术总结：导航器械的安装必须要紧固，若术中出现松动，需重新标定配准，避免影响手术进程和植体植入精度。①手机翼板角度的调整：术前调整手机机头与翼板朝向，注意要在所有的种植牙位上进行验证，保证不同牙位时手机翼板都可被导航仪光学追踪器识别，在医生确认后使用扳手锁紧。②安装参考板连接杆：选择合适角度的连接杆确保不影响种植位点的操作，拧入螺丝固定参考板，检查每个部位的螺丝是否牢固。③调整好导航设备位置：导航系统仪器的体积较大，尽量减少挪动，放置在合理的位置避免磕碰。软件操作过程中如果出现红外线信号接收器干扰时，应及时提示医生或助手。软件操作：护士必须熟练导航软件操作流程、要求、器械注册数值范围等。术中出现异常问题，能及时应对处理，这需要护士掌握一定的技术原理、导航仪的性能、软件不同界面操作内容［10］。器械消毒与保养：术后用75%酒精纱布擦拭手机翼板和参考板，不可用含氯消毒剂，以免腐蚀红外线反光球。收集整理过程中动作要轻柔，避免磕碰损坏。配件包装好后高温消毒，并记录使用次数，超过50 次需要做精度验证。钛钉取下后核对数量，避免遗留患者口内，检查尖端是否完整有无损毁。钛钉和固位钉属于植入器械，高温消毒后需做细菌培养。

动态导航系统下无牙颌种植手术即刻修复的流程较为复杂，对护士的配合能力要求较高，需要加强新技术和新知识的学习，熟练掌握导航设备的正确操作、维护及故障的处理，为患者提供高效、精准、微创、安全的手术治疗［11］。另外护士要积极参与手术方案的规划和术前设计，了解整个手术流程，充足做好术前准备工作，避免因术前准备不充足导致术中出现异常情况，影响手术治疗效果［12］。除了加强提升技术水平和理论知识，还需要在术后组织手术复盘，回顾手术过程、发现问题并分析原因，总结经验，不断改进和优化，从而有效地提升手术护理水平、实现与团队更默契的配合。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。