针灸治疗中风后足内翻腧穴配伍规律及刺灸法应用特点探析

张艺萱,杨蕊,张春畅,韩林

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津中医药大学,天津 301617)

中风后足内翻(post-stroke strephenopodia,PSS)多出现于卒中急性期后,患者肌肉牵张调控中枢受损,足跖屈肌群张力升高,而背屈肌群张力相对低下,临床表现为足踝畸形,脚趾屈曲,足内收不能外翻。PSS会对患者行走功能造成不良影响,延长下肢恢复周期,从而降低生活质量。目前西医主要以康复治疗为主,如神经肌肉刺激[1]、佩戴踝足矫形器[2]、站斜板和电动起立床、肉毒素治疗[3]等,治疗费用昂贵且起效较慢。针灸疗法被认为是治疗PSS 的有效手段[4-6]。本研究搜集近30 年临床研究文献,运用数据挖掘技术分析、归纳针灸治疗PSS 的腧穴配伍规律以及刺灸疗法应用特点,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed 等数据库中针灸治疗PSS 的相关文献,检索时间均从各数据库建库至2022 年11 月。中文数据库检索词包括“针灸”“电针”“针刺”“中风后”“脑卒中后”“足内翻”等,英文数据库检索主题词包括“acupuncture”“ electroacupunct ”“ moxibustion ”“ stroke ”“apoplexy”“strephenopodia”等。

1.2 纳入标准

有明确病例诊断标准,诊断为PSS;针灸处方穴位明确;文献中观察组以针灸疗法为主,且观察组疗效要优于对照组(西药、中药或其他治疗)。

1.3 排除标准

重复出现的文献;治疗机制研究的文献;非临床随机对照试验。

1.4 数据筛选录入及标准化处理

文献检索以及选穴组方提取由2 位研究者完成(采用双盲法),若出现结果不一致,则由第3 位研究者进行判定。按照《经穴名称与定位:GB/T12346—2021》[7]《经外奇穴名称与定位:GB/T40997—2021》[8],对腧穴名称进行规范化处理,如将绝骨穴规范为悬钟穴、将外膝眼穴规范为犊鼻穴、将人中穴规范为水沟穴等。

1.5 研究方法

将腧穴的使用频次、归经、特定穴、针刺介入和留针时间以及刺灸疗法录入Microsoft Excel 2019进行频次统计和构成比分析;使用 IBM SPSS Statistics 26.0 软件对高频腧穴(频次＞10)运用Pearson 相关性组间联接进行系统聚类分析;使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法进行关联规则分析,采用Cytoscape3.9.0 软件绘制高频腧穴共现网络图,得到针灸治疗PSS 的核心针灸处方。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索出中、英文文献共408 篇,严格按照纳入及排除标准筛选后,本研究共纳入105 篇文献,包含105 条针灸处方,共涉及87 个腧穴,腧穴总频次为753 次。文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗PSS 文献筛选流程

2.2 高频穴位分析

针灸治疗PSS处方中,共涉及穴位87个,总应用频次753次,将应用频次前20位的腧穴进行排列,其中前5 位的腧穴依次为阳陵泉、照海、丘墟、三阴交和悬钟穴。详见图2。

图2 针灸治疗PSS 高频腧穴频次、频率图

2.3 穴位归经分析

所选针灸处方的腧穴归经情况见表1。针灸治疗PSS 中涉及14 条经脉,包括十二正经、任督二脉及部分经外奇穴,腧穴归经频次较高的前4 位分别为足少阳胆经(237 次,占31.5%)、足少阴肾经(120 次,占15.9%)、足太阳膀胱经(100 次,占13.3%)以及足阳明胃经(100 次,占13.3%)。

表1 针灸治疗PSS 腧穴归经情况

2.4 特定穴分析

汇总分析针灸处方中特定穴的使用情况,结果显示各类特定穴出现的频次及具体穴位名称(见表2)。特定穴中使用频率最高的为五输穴,频次为300 次,占全部特定穴的25.1%,其中阳陵泉、足三里和阴陵泉穴位居前3 位。

表2 针灸治疗PSS 特定穴分布表

2.5 关联规则分析

对纳入的87 个穴位进行关联规则分析,设置支持度为25%、置信度为85%、最大前项数为3 等条件得到高频穴位组合。支持度表示同时包含前后项穴位的针灸处方占所有处方的比例,展现前后项穴位同时出现的频率[9]。置信度表示前项穴位所在针灸处方同时包含后项穴位的比例,展现了前后项穴位关联密切程度。其中置信度≥95%的穴对包含丘墟、照海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交6 个穴位(见表3)。高频腧穴共现网络图(见图3)也符合这一观点,照海-丘墟-悬钟-阳陵泉这4 穴出现频次高,连接强度大,是针灸治疗中风后足内翻的常见组穴。

表3 针灸治疗中风后足内翻腧穴关联规则分析

图3 针灸治疗PSS 高频腧穴共现网络图

2.6 高频穴位聚类规则分析

对使用频次前25 的高频穴位进行聚类分析,得到腧穴聚类树状图,当相对距离设置为23.5 时,高频腧穴分为4 组(见图4)。C1 组为尺泽、水沟、内关、足临泣、丘墟、悬钟和阳陵泉穴;C2 组为血海、梁丘、百会、风池、足三里、太冲、解溪和环跳穴;C3 组为交信、跗阳、太白和丰隆穴;C4 组为申脉、昆仑、照海、阴陵泉、三阴交和太溪穴。

图4 针灸治疗PSS 高频腧穴系统聚类分析图

2.7 刺灸疗法以及透刺选穴分析

对纳入的105 篇文献进行刺灸疗法分析,共涉及6 种方法。其中毫针疗法运用频次最多(70),占全部疗法频次的 66%,其余疗法运用频次排序分别为电针(23)、毫针联合电针(4)、温针灸(4)、火针(3)及穴位注射(1),各针灸疗法运用频率占比见图5。另外,观察毫针疗法具体手法发现,采用双穴透刺法的比例近50%,可知透刺法在针灸治疗PSS 运用范围较广。因此,对纳入文献中运用透刺手法的选穴进行分析,发现“丘墟-照海”出现频次最多为27 次,其次为“阳陵泉-阴陵泉(15)”和“悬钟-三阴交(7)”,具体情况见图6。

图5 针灸治疗PSS 疗法分析图

图6 针灸治疗PSS 透刺选穴频次图

2.8 针灸介入时间以及留针时间分析

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10],脑卒中分为急性期(发病2 周以内)、恢复期(发病2 周至半年)和后遗症期(发病半年后)。本研究将所纳文献的针灸介入时间进行整理,结果如下,急性期介入的临床文献3 篇,占2.8%;恢复期介入文献58 篇,占55.2%;后遗症期介入文献2 篇,占1.9%;恢复期和后遗症期介入文献25 篇,占23.8%;未写明介入时期的文献17 篇,占16.2%。表明针灸多于脑卒中恢复期介入治疗。对纳入文献中留针时间统计整理发现,不留针(火针)文献3 篇,占2.8%;留针20 min 文献6 篇,占5.7%;留针25 min 文献5 篇,占4.7%;留针30 min 文献86 篇,占81.9%;留针40 min 文献3 篇,占2.8%;留针50 min 文献2 篇,占1.9%,提示临床针灸治疗PSS留针时间一般为30 min。

3 讨论

中风后足内翻是由于患者脉络不通、气血阻滞,导致机体下肢筋脉失于濡养,阳缓而阴急所致,属于中医学“筋病”范畴[11]。《诸病源候论》:“肝藏血而候筋,虚劳损血,不能荣养于筋,致使筋气极虚,又为寒邪所侵,故筋挛也。”《素问·生气通天论》:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋挛急,小筋弛长,挛急为拘,弛长为痿。”故治疗以滋阴养血、燥湿化痰、活筋通络为主,选穴多为下肢足踝部局部取穴。

3.1 高频穴位、归经及特定穴分析

本研究通过使用数据挖掘技术对针灸治疗PSS 相关文献中腧穴运用规律进行分析,发现最常用的腧穴前3 分别为阳陵泉、照海和丘墟穴。其中阳陵泉穴是足少阳胆经的下合穴,八会穴中的“筋会”,针刺阳陵泉穴可活血通络,舒筋利节[12]。孙天袆等[13]研究发现针刺阳陵泉穴可降低脑梗死体积,恢复脑血流,缓解卒中后痉挛大鼠肌痉挛。照海穴属足少阴肾经,为八脉交会穴之一,通于阴跷脉,阴跷脉行于下肢内侧,故能滋补肾阴、益精填髓,调和阴阳,改善下肢内侧拘挛症状[14]。丘墟穴为足少阳胆经原穴,可疏利肝胆、理气止痛。照海穴和丘墟穴合用,从阴引阳,从阳引阴,阴阳互济,协调阴阳平衡,达到疏通经脉气血的作用[15]。

归经方面,针灸治疗PSS 取穴主要集中在足少阳胆经、足少阴肾经、足阳明胃经和足太阳膀胱经。《素问·痿论》:“肝气热,则胆泻口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而痉。”肾和膀胱互为表里,肾主骨生髓[16],针刺两经穴位可益精填髓,濡润经络,缓解中风后下肢痉挛导致的足内翻。《素问·痿论》:“治痿独取阳明。”阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。武连仲教授治疗PSS 经验汇总中也提出“重用阳明、辅以少阳、太阳”[17]。

特定穴方面,以五输穴使用最多,交会穴和八脉交会穴次之。五输穴中“合穴”和“经穴”出现频次最高,《灵枢·九针十二原》:“所行为经,所入为合。”两穴均是经气充盛之处[18],分布于踝关节和膝关节,也是病位所在,符合近端取穴的原则。交会穴和八脉交会穴[19]不仅可治疗本经疾病,还能治疗其沟通的其他正经和奇经的疾病,如申脉、照海分别通于阳跷脉和阴跷脉,“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急”,足内翻正是由于阴阳失衡[20]以及气血运行不畅所致,针刺两穴可以缓解下肢痉挛,沟通经络气血,使得阴阳平衡。

3.2 穴位关联规则以及聚类分析

关联规则及高频腧穴共现图分析显示,“照海-丘墟-悬钟-阳陵泉”为高频穴位组合。“丘墟透照海”是针灸治疗PSS 的常用透刺选穴,一针透刺两穴可沟通阴阳,联系内外,促进足踝部气血运行。相关研究[21]发现丘墟透照海即可增加踝背屈状态胫前肌iEMG 值,改善足内翻角度。悬钟、阳陵泉均归于足少阳胆经,分别是八会穴中的“髓会”“筋穴”,针刺两穴可通利关节,益精填髓,疏通下肢筋脉气血。诸穴合用,可起到缓急止痛、舒筋活络和平衡阴阳的作用。

通过将前25 个高频穴位进行聚类分析,得到4 个有效聚类群。C1 组为尺泽、水沟、内关、足临泣、丘墟、悬钟和阳陵泉穴。尺泽、水沟和内关穴均为石学敏教授治疗中风后遗症“醒脑开窍法”的重要组穴,可开窍醒神,疏通经络[22]。足临泣、丘墟、悬钟和阳陵泉这4 个穴位均位于下肢,符合近端取穴原则,4 穴联用可缓解下肢肌肉痉挛状态,减轻患肢足内翻状态。C2 组为血海、梁丘、百会、风池、足三里、太冲、解溪和环跳穴。血海、足三里、梁丘归属于脾胃两经,“脾胃为后天之本,气血生化之源”,3 穴合用可健脾养胃,补益气血,濡养筋脉。中风多因肝阳上亢和肝风内动所致,针刺太冲、风池和解溪穴可以镇肝熄风,平冲降逆。环跳是足少阳和足太阳交会穴,《标幽赋》中论述该穴“中风环跳而宜刺”。百会穴位于巅顶,是各经脉气血汇集之处,有研究[23]显示针刺水沟和百会穴能够改善颅内血流状态,促进卒中后肌力恢复。C3 组为交信、跗阳、太白和丰隆穴。交信和跗阳穴分别是阴跷脉和阳跷脉的郄穴。《太平圣惠方》:“此脉是人行走至机要,动足之所由也,故曰跷脉焉。”两脉皆起于足部,行走于下肢内外侧,擅治下肢拘急,足内外翻等。太白穴是足太阴脾经的输穴,“输主体重节痛”,针刺太白可以缓解足内翻导致的拘挛疼痛。丰隆穴是化痰利穴,可化痰理气,通畅经络,促进足部气血运行。C4组为申脉、昆仑、照海、阴陵泉、三阴交和太溪穴。申脉和照海穴是八脉交会穴,分别通于阴跷脉和阳跷脉,由两脉脉气所生。《奇经八脉考》:“跷者,捷疾也。阳跷在肌肉之上……阴跷在肌肉之下……。”因此,针刺两穴可以补缓泻急,充养足部筋脉,协调足部运动。三阴交、阴陵泉和太溪穴分属于足太阴脾经和足少阴肾经。脑为髓海,髓由精化生,精又来源于五脏六腑之气血,故针刺3 穴可滋补阴精,充益脑髓。昆仑穴为足太阳膀胱经穴,可舒筋活络,通利关节[24]。

3.3 刺灸疗法以及透刺选穴分析

针灸治疗PSS 多选择毫针疗法,鲜少使用艾灸、拔罐或刺络放血等疗法。PSS 病在经络,《流注指微赋》:“治经络中病痹宜毫针。”而足内翻病位在下肢,不宜艾灸拔罐,如《备急千金要方》中记载的“臂脚手足者,人之枝干……养于诸经,其地狭浅,故灸宜少”。另外,根据分析毫针具体手法发现,透刺法常用于治疗PSS[25]。“一针透两穴”可增强刺激量,促进针感传导,沟通内外表里。郑英杰等[26]研究发现阴阳经透刺联合中药可以改善PSS 角度,加快患者恢复正常步态进程。统计分析后发现,透刺法治疗PSS 最常用选穴为丘墟透照海。孙存海等[27]研究发现,丘墟穴透照海穴可有效改善患者足内翻痉挛状态,并且相比于针尖朝向照海,针尖抵达照海穴处皮肤的透刺效果更加明显。

3.4 针灸介入时间以及留针时间分析

针灸多在卒中恢复期及后遗症期介入治疗,这与足内翻发病时间特点相符。中风急性期后肌力开始恢复,下肢肌张力由低下转变为亢进,进而发展为痉挛期[28],踝关节跖屈肌群肌张力升高而出现足内翻、足下垂等症状。邵明璐等[29]将处于中风急性期后不同时间段的PSS 患者分为3 组,分别是发病2 周至1 月、发病1～2 月、发病2 月至1 年,施以相同针灸治疗,结果发现针刺介入时间越早,下肢活动能力恢复越好。因此,及早介入针刺对本病的康复有重要意义。通过归纳分析发现针灸治疗PSS 的留针时间大多选择30 min,但这是根据临床经验选择的普遍留针时间,缺乏更加深入留针时间-疗效、针刺角度-疗效、间隔时间-疗效等针刺量效关系[30]的研究。

综上所述,针灸治疗PSS 的取穴多为下肢足踝近端取穴,即“腧穴所在,主治所在”,取穴归经集中于足少阳胆经、足少阴肾经;针灸介入时间多为卒中恢复期,且愈早疗效愈好,留针时间多为30 min;针刺方法多选用透刺,如丘墟透照海、阳陵泉透阴陵泉等,治则为滋养阴精,调畅气血,濡养筋脉,平衡阴阳。