醒脑开窍针刺法联合中药治疗脑梗死后轻度认知障碍的疗效观察

赵鑫,杨环玮,薛秀娟,王珊珊,赵楠楠

(河北省秦皇岛市中医医院,秦皇岛 066000)

脑梗死起病急骤,病情复杂,由多因素致脑部血液循环供应障碍[1]。经系统治疗后,多数脑梗死患者均可脱离生命危险,但仍可能出现程度不一的神经功能缺损后遗症[2]。轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)是脑梗死后常见的并发症,且可通过干预治疗获得改善[3]。西医治疗脑梗死后MCI 主要从药物、认知训练等方面着手以抑制认知障碍进展,但是无法从根本上逆转病情,甚至可能发展为痴呆[4]。脑梗死后MCI 的病因病机与肾精不足、脑髓失用有关,故治疗上主张遵循补肾开窍的原则。基于文献[5-6]与多年临床经验,笔者采用针药并用治疗本病,即采用补肾益髓汤联合醒脑开窍针法对脑梗死后MCI 进行治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2020年3月至2022年11月秦皇岛市中医医院收治的脑梗死后MCI患者80例,按随机数字表法分为两组,对照组(40例)与研究组(40例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究已通过秦皇岛市中医医院伦理委员会批准(批号202001041923)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

脑梗死的诊断参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]与《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中的标准。MCI 的诊断参照《卒中后认知障碍管理专家共识》[9]和《中国痴呆与认知障碍诊治指南:轻度认知障碍的诊断和治疗》[10]中的标准。

1.3 纳入标准

符合脑梗死与MCI 的诊断标准,且为首次发病;MCI 在脑梗死后12 周内出现,且发病持续8 周及以上;意识清晰,且听觉和视觉能力能够满足本研究相关测试;患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

有精神障碍者;明确诊断有颅内占位性病变或有脑外伤史者;诊断为路易体痴呆、老年性痴呆等者;失语,或发生严重视力障碍、听力障碍者;对补肾益髓汤药物组成过敏,或有醒脑开窍针刺治疗禁忌者;处于妊娠期或哺乳期者;合并恶性肿瘤者;有酒精或药物滥用者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予基础治疗。神经内科基础治疗,包括抗血小板聚集、降低血脂、营养神经、调控血压、控制血糖等;《卒中后认知障碍管理专家共识》[9]推荐患者使用的有A级证据或B级证据的药物,例如加兰他敏、美金刚、甘露特纳、尼麦角林等。服药方法参照药物说明书,共治疗8 周。

2.2 研究组

在对照组基础治疗上予醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤治疗。

2.2.1 醒脑开窍针刺治疗

取水沟、百会、上星和神庭穴以及双侧内关、风池、神门、足三里、丰隆、太溪和三阴交穴。患者取仰卧位,严格执行无菌操作,穴位处皮肤常规消毒,用0.35 mm×40 mm 一次性针灸针进行针刺。直刺内关穴0.8 寸,用捻转泻法;向上斜刺水沟穴0.5 寸,用捻转泻法,以眼球湿润为宜;朝鼻尖方向斜刺风池穴1.0 寸,用平补平泻手法;调整针与头皮呈15°,快速刺入百会、上星和神庭穴,深至帽状腱膜,用平补平泻手法;直刺神门0.4 寸,进针过程中要避开尺动脉和静脉,用平补平泻手法;直刺丰隆穴1.3 寸,用捻转泻法;直刺足三里穴1.5 寸,用捻转补法;直刺太溪穴,用捻转补法;直刺三阴交穴1.3 寸,用捻转补法。留针40 min。每日1 次,连续治疗6 d 休息1 d,共治疗8 周。

2.2.2 口服补肾益髓汤治疗

组方为茯苓30 g,党参20 g,熟地黄18 g,山药和首乌各15 g,山茱萸、益智仁、肉苁蓉、当归和陈皮各10 g,炙甘草5 g。常规水煎,每日1 剂,早晚分服,共治疗8 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)[11]、简易精神状态检查表(minimental state examination, MMSE)[12]、Rivermead 行为记忆测验(Rivermead behavioural memory test,RBMT)[13]和连线测验-B(trail making test-B,TMT-B)[14]

治疗前后分别采用MoCA 评估两组患者认知功能。MoCA 包含空间与执行功能、命名、注意力等7 个维度30 个条目,总分0 分(认知功能差)～30 分(认知功能好),MoCA 评分≥26 分为认知功能正常。治疗前后分别采用MMSE 评估认知功能,MMSE 评估内容包括时间向力、地点向力、即刻记忆等7 个方面,总分0 分(认知功能差)～30 分(认知功能好)。治疗前后分别采用RBMT 评估整体记忆功能,RBMT 含记姓和名、脸部再认、记所藏物品等,总分24 分,评分越低说明记忆功能损害越严重,RBMT 评分22～24 分为整体记忆功能正常。治疗前后分别采用TMT-B 评估执行能力,记录完成时间,时间越长说明执行能力越差。

3.1.2 血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A, SAA)和β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein, Aβ)水平

治疗前后分别采集患者空腹静脉血5 mL,采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测SAA 和Aβ水平。

3.1.3 脑微循环指标

治疗前后均采用脑血管功能检测仪(CV-300 型,上海神州高特医疗器械有限公司)检测患者脑微循环指标,包括颈总动脉的平均血流量、最大血流速度、最小血流速度、临界压力、脉搏速度、特性阻抗、外周阻力和动态阻力。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8],将MoCA 评分的改善情况作为主要观察指标。疗效指数＝[(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分]×100%。

基本控制:疗效指数≥85%。

显著进步:疗效指数≥50%且＜85%。

进步:疗效指数≥20%且＜50%。

无变化:疗效指数＜20%。

恶化:疗效指数＜-20%。

总有效率＝[(基本控制例数＋显著进步例数＋进步例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

数据分析用SPSS23.0统计软件。计量资料若符合正态分布,则用均数±标准差进行描述,比较行t检验。计数资料用例数或百分比表示,比较行卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率为95.0%,高于对照组的80.0%(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后MMSE、MoCA 和RBMT 评分以及TMT-B 用时比较

治疗前,两组MMSE、MoCA 和RBMT 评分以及TMT-B用时比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组MMSE、MoCA 和RBMT 评分均高于同组治疗前(P＜0.05),TMT-B 用时少于同组治疗前(P＜0.05);且研究组MMSE、MoCA 和RBMT 评分均高于对照组(P＜0.05),TMT-B 用时少于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后MMSE、MoCA和RBMT评分以及TMT-B用时比较(±s)

表3 两组治疗前后MMSE、MoCA和RBMT评分以及TMT-B用时比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(40例) 研究组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MMSE/分 23.42±3.26 25.09±2.421) 23.19±3.38 26.93±1.511)2)MoCA/分 20.24±3.45 23.53±3.191) 19.35±4.08 25.88±2.031)2)RBMT/分 16.83±2.32 20.04±1.431) 16.68±2.17 22.42±0.771)2)TMT-B/s 128.32±16.83 110.41±13.421) 125.71±17.52 90.34±12.681)2)

3.4.3 两组治疗前后血清SAA 和Aβ水平比较

治疗前,两组血清SAA 和Aβ水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清SAA 和Aβ水平均低于同组治疗前(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清SAA和Aβ水平比较(±s)

表4 两组治疗前后血清SAA和Aβ水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(40例) 研究组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SAA/(µg·L-1) 121.68±33.61 92.42±24.541) 133.54±35.32 65.63±21.751)2)Aβ/(ng·L-1) 157.34±37.53 90.82±23.641) 152.09±49.42 66.63±21.451)2)

3.4.4 两组治疗前后脑微循环指标比较

治疗前,两组脑微循环指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组脑微循环指标均优于同组治疗前,差异均具有统计学意义(P＜0.05);研究组脑微循环指标均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后脑微循环指标比较(±s)

表5 两组治疗前后脑微循环指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(40例) 研究组(40例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后颈总动脉的平均血流量/(mL·s-1) 6.25±1.37 7.66±1.481) 6.41±1.29 8.45±1.621)2)最大血流速度/(cm·s-1) 28.68±5.16 34.72±6.831) 29.11±5.25 37.94±6.491)2)最小血流速度/(cm·s-1) 5.42±1.11 7.57±1.531) 5.28±1.02 9.39±1.781)2)临界压力/kPa 1.06±0.23 1.86±0.411) 1.11±0.24 2.08±0.371)2)脉搏速度/(m·s-1) 25.29±4.74 21.59±4.081) 24.89±4.83 19.72±3.841)2)特性阻抗/(kPa·s·m-1) 28.62±5.44 24.54±4.321) 29.43±5.62 22.49±3.961)2)外周阻力/(kPa·s·m-1) 125.42±21.53 95.74±18.021) 127.93±20.72 89.58±15.761)2)动态阻力/(kPa·s·m-1) 86.42±15.43 56.16±9.781) 84.63±15.16 50.32±7.541)2)

4 讨论

脑梗死后轻度认知障碍(MCI)属中医学“多忘”“痴呆”的范畴。依据“诸髓者皆属于脑”“脑为元神之府,精髓之海,实记忆之所凭也”“高年无记性者,脑髓渐空”“肾藏精,精舍志……志伤则喜忘其前言”“肾主智,肾虚则智不足”等理论可知,脑梗死后MCI 的病位在脑,基本病机在于肾虚髓亏。脑梗死后脏腑虚弱,肾精亏虚,髓海生化无源,髓海虚衰,清窍失养,神无所归,机窍不通,神机失用,遂发病。故脑梗死后MCI 治疗需以补肾充髓为根本。补肾益髓汤方中熟地黄为君药,可填精益髓;山药为臣药,可固肾益精;山茱萸为臣药,可补益肝肾;首乌为佐药,有补肝肾、益精血之功;茯苓为佐药,可安神健脾;益智仁为佐药,可健脾温肾;肉苁蓉为佐药,可补肾益精;当归为佐药,可调经活血;党参为佐药,有生津养血、健运中气的作用;陈皮为佐药,可理气健脾;炙甘草为使药,调和诸药。诸药合用能补肾充髓。醒脑开窍针刺法有醒脑开窍、补肾健脑的作用[6]。本研究中,针刺水沟穴能醒脑开窍,针刺内关穴能宁心调神,针刺风池穴有醒脑开窍、安神定志的作用,针刺百会穴起填髓醒脑、安神益智的作用,针刺上星穴可明神利窍,针刺神庭穴可宁神醒脑,针刺神门穴可安神清心,针刺足三里穴可补肾益气,针刺丰隆穴可醒脑开窍,针刺太溪穴有补髓健脑、补肾益气的作用,针刺三阴交穴有调气血、补肝肾、益脑髓的作用。

本研究结果显示,研究组总有效率高于对照组,表明醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤及基础治疗治疗脑梗死后MCI 疗效优于基础治疗。本研究用MMSE 和MoCA对两组患者治疗前后的认知功能状况进行评估,使用RBMT 对两组患者治疗前后的整体记忆功能进行评估,使用TMT-B 对两组患者治疗前后的执行能力进行评估,结果表明醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤及基础治疗在改善脑梗死后MCI 患者的认知功能、整体记忆功能和执行能力方面优于基础治疗。一项动物实验研究[15]表明,补肾益髓汤的药物组成茯苓能改善小鼠学习记忆功能。另一项研究[16]发现,熟地黄能发挥抑制Aβ生成的神经保护作用,还可调节乙酰胆碱、氨基酸类中枢神经递质,从而改善学习记忆作用。醒脑开窍针法能刺激大脑皮质功能,促进脑循环,修复受损神经功能,重建认知功能。针刺内关能提高血管通透性,促进乙酰胆碱受体数量增多、胆碱乙酰转移酶活性提高,从而改善记忆功能[17]。针刺百会能改善卒中大鼠认知功能[18]。文献报道,SAA 能辅助诊断脑梗死后认知功能障碍,其表达水平与MoCA 评分负相关[19]。Aβ过度沉积,可致线粒体功能障碍、炎症反应等,干扰大脑处理信息的过程,其神经毒性作用可造成认知能力下降[20]。由此可见,SAA、Aβ均参与脑梗死后MCI 的发生、病情进展。本研究结果表明,醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤治疗脑梗死后MCI,能调节血清SAA 和Aβ含量。本研究还观察了两组治疗前后多项脑微循环指标变化,结果表明醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤治疗能改善脑梗死后MCI 患者的脑微循环。可能是因为针药并用能改善颈总动脉的血流速度,提高血管壁顺应性,恢复其弹性。

综上所述,在基础治疗以上,采用醒脑开窍针刺法联合补肾益髓汤治疗脑梗死后轻度认知障碍可提高临床疗效,能进一步改善患者认知功能,并调节血清SAA和Aβ水平。