单孔与三孔胸腔镜治疗肺大疱并自发性气胸的近期效果和安全性比较研究

崔建中

河南博爱县人民医院普胸外科 博爱 454450

肺大疱是胸外科的常见病,其中自发性气胸是肺大疱临床最为常见的并发症之一,常规表现为突发胸痛,憋气及呼吸困难等,严重影响患者的身心健康[1]。胸腔镜肺大疱切除术因具有切口美容性好、创伤程度轻、患者术后康复时间短等优势,已经成为肺大疱并自发性气胸治疗的“金标准”。随着胸腔镜经验的积累、技术水平的提升、微创器械的更新,手术切口逐渐由三孔发展到单孔操作孔。单孔胸腔镜治疗肺大疱并自发性气胸在临床亦得到逐渐应用。文献报道,单孔胸腔镜肺大疱切除术能够达到与三孔胸腔镜同样的疗效[2-3]。本研究回顾性分析肺大疱并自发性气胸患者的临床资料,比较单孔与三孔胸腔镜的近期治疗效果和安全性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020-06—2022-04我院普胸外科收治的肺大疱并自发性气胸患者的临床资料。纳入标准:(1)临床表现和影像学检查结果符合单侧自发性气胸的诊断标准[4],肺压缩体积>30%。(2)肺复张后CT扫描显示有明确肺大疱,符合相关手术指征[5]。(3)随访资料完整。排除标准:(1)存在严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍,其他慢性肺部疾病,以及恶性肿瘤者。(2)非肺大疱所引起的继发性肺大疱者。(3)合并复发性气胸,或巨型肺大疱患者。共入组60例患者,其中采用单孔胸腔镜手术30例(单孔组),采用三孔胸腔镜手术30例(三孔组)。均由同一组医生实施手术。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法[6-7]双腔气管插管,单肺通气,全身麻醉。健侧卧位,常规消毒、铺巾。三孔组:于腋中线第8肋间做1.5 cm的切口作为观察孔,分别于腋前线第 4 肋间及腋后线第7肋间作一2.0 cm的切口作为操作孔。逐层切开置入 30°胸腔镜探查胸腔。游离胸腔粘连,确定肺大疱的类型,以合适的角度于肺大疱基底部的正常肺组织上放置切割吻合器切除肺大疱。充分止血,观察肺组织断面无出血、漏气,留置胸腔引流管,固定胸膜并逐层缝合切口。单孔组:经患侧腋前线第3或第5肋间作一2.0～3.0 cm切口,逐层切开进入胸腔。置入30°胸腔镜,探查胸腔,明确肺大疱的位置及类型。提起肺大疱,在肺大疱基底部的正常肺组织上放置切割吻合器,将肺大疱切除,切缘间断缝合加固。膨肺确认无漏气后,留置引流管,缝闭切口,结束手术。术后适时拔除引流管,定期随访1 a。

1.3 观察指标与疗效评判标准(1)围术期指标:手术时间、术中出血量,以及术后胸腔引流量、胸腔引流量管留置时间、住院时间。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)评分评价患者术后第1 天、第2 天的疼痛程度:分值0～10分,0表示无痛,10分表示剧痛,分值越高说明疼痛程度越重[8]。(3)统计2组患者术后并发症及随访期间复发情况。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 围术期指标2组手术过程顺利,均无中转开胸病例,手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。单孔组术中出血量及术后胸腔引流管留置时间、总引流量、住院时间均少(短)于三孔组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3 VAS评分单孔组患者术后第1天、第2天的VAS评分均低于三孔组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分比较分)

2.4 术后并发症发生率及随访期间复发情况2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。随访1 a期间2组均未出现复发病例。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

肺大疱的形成与末梢支气管炎症(肺炎、肺结核、肺气肿等)、先天基因异常,以及消瘦体形、肺尖缺血、吸烟等有关。肺大疱的主要并发症为自发性气胸,其发病机制尚未明确,主要症状为胸闷、气短、呼吸困难等,主要体征是患侧肺部呼吸音减弱或消失,甚至可见气管移向健侧。主要诊断方法是X线平片和CT。对肺大疱并自发性气胸患者需及时进行干预,胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流排气方法虽可有效消除临床症状,但因没有去除病因,故具有较高的复发率。传统开胸手术可完整切除肺大疱,故可更有效消除患者的临床症状和避免复发。但其手术创伤大、对胸壁组织的损伤较重,不利于患者术后恢复[9]。随着微创外科理念的普及和操作水平的提升,电视胸腔镜手术因具有微创、患者术后疼痛轻,以及恢复快等优势,目前已成为治疗肺大疱并自发性气胸的首选方案,而且已由三孔胸腔镜、两孔胸腔镜向单孔胸腔镜手术发展,进一步减小了手术创伤和促进患者快速康复[10]。

本研究对收治的60例肺大疱并自发性气胸患者分别实施单孔与三孔胸腔镜治疗。结果显示,2组均顺利完成手术,未出现中转开胸病例。其中,单孔组术中出血量及术后胸腔引流管留置时间、总引流量、住院时间均少于三孔组,术后第1天、第2天时的VAS评分低于三孔组,差异均有统计学意义。2组患者的手术时间和术后并发症发生情况无显著差异。术后随访1 a期间2组患者均未出现复发病例。与有关研究的结果基本相同[2]。其原因在于:(1)单孔胸腔镜肺大疱切除术仅在腋前线第3或第5肋间作2.0～3.0 cm的小切口,作为观察孔和操作孔,不但对胸壁肌肉、肋间神经等组织的损伤较小,对胸腔的干扰较轻,更利于优化围术期指标,而且不增加肺漏气、肺不张等并发症的风险,安全性好。(2)切口小而隐匿,符合现代美学要求。(3)三孔组虽能获得较好的手术视野和操作空间,便于手术实施,但受到背部肌肉层次较多和血供丰富的影响,术中出血量多,且易致肋间神经受损而加重术后疼痛程度。单孔胸腔镜手术后患者的疼痛程度较轻,有助于术后进行有效氧合活动和改善血气分析指标[11]。

需要注意的是:(1)单孔胸腔镜手术因镜头与操作器械间可互相干扰,以及器械需要反复交换进出,致使操作难度更大,手术时间并未明显缩短。这与术者的操作熟练程度水平有关[12]。需要手术团队延长学习曲线,加强基本功训练,不断总结临床经验。(2)单孔操作应用传统单关节器械虽然能够满足肺大疱切除及胸膜摩擦术等治疗需求,但如涉及血管、淋巴结的解剖,则必须应用双关节腔镜器械才能成功完成治疗,否则应采取常规三孔胸腔镜手术,以有效提高手术的安全性[13]。

综上所述,单孔与三孔胸腔镜在临床治疗肺大疱并自发性气胸患者中均有较好的安全性和良好效果,其中前者手术创伤更轻,患者康复进程更快。