基于数据挖掘技术探析子宫腺肌病舌脉证规律*

郑 徐，曾薇薇，张婷婷，钟雨青，唐 红

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200000；4.上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999；5.桐乡市皮肤病防治院，浙江 嘉兴 314500）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜（包括腺体及间质）侵入子宫肌层所致的疾病，主要症状为经量过多、经期延长和进行性痛经[1]，发病率为7%～23%。AM好发于生育年龄妇女，对女性的工作生活产生持续性不良影响[2]。西医治疗AM的药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、地诺孕素（dienogest）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等，但多有副作用，而手术治疗又复发概率高[3-7]。中医学中无“子宫腺肌病”这一病名，通常将其归属于“痛经”“癥瘕”的范畴。正如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所云：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《医学衷中参西录》云：“女子癥瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血，又曰凝滞其上，以附益之，逐渐积而为癥瘕矣。”

中医治病注重辨证论治、四诊合参。其中舌诊早在《黄帝内经》《伤寒杂病论》中就有所提及。正如《临证验舌法》所云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色与舌……据舌以分虚实。”舌象不仅可以客观反映人体内的津液代谢、正气盛衰、病位深浅、病邪性质等情况，观其变化还可以实时判断疾病的转归与预后。脉象是脉动应指的形象。《黄帝内经》中就记载了“三部九候诊法”。《素问·脉要精微论篇》云：“黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”脉诊不仅可以诊察人体经络及气血情况，还能反映五脏六腑之状态，从而判断人体健康情况。舌脉是中医诊疗疾病的基础，舌象与脉象互参更是中医临床辨证诊疗疾病不可或缺的一环。通过综合分析舌象、脉象和证型，可以区分子宫腺肌病的不同状态，辨明疾病的传变和发展情况。临床上各家表述的子宫腺肌病舌脉证组合不一、繁杂多样，且与相关规范往往有一定差异。故本研究通过归纳当前临床子宫腺肌病舌脉证数据，分析其中的规律与联系，以期为子宫腺肌病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索 对中国知网（CNKI）、维普网（VIP）及万方数据知识服务平台（Wanfang Data）数据库进行全文检索，检索方式为（“子宫腺肌病”OR“子宫腺肌症”）AND“舌”AND“脉”AND（“证”OR“型”），检索时限为建库至2022年11月。

1.2 纳入标准（1）对子宫腺肌病进行临床研究的期刊论文、会议论文和学位论文，若其内容雷同或经判断为同一研究者，则选择文献资料较完整的文献。（2）舌象、脉象及证型参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]、《子宫腺肌病诊治中国专家共识》[2]、《中医诊断学》[9]及《中医妇科学》[10]。

1.3 排除标准 （1）文献中未明确描述舌象、脉象及证型；（2）少数民族医药类文献，如藏医、壮医、蒙医等。

1.4 数据处理 （1）数据规范化处理：纳入文献大部分参照了规范的辨证依据，但仍有部分文献的舌、脉及证型表述有差异，参照《中医诊断学》[11]和《中医妇科学》[10]进行规范化处理，如寒凝阻络、气血壅滞型，统一证型为寒凝血瘀证。（2）建立舌脉证数据库：将纳入文献中子宫腺肌病或子宫腺肌症的舌象、脉象及证型通过Excel录入并建立数据库，使用软件SPSS 25.0和IBM SPSS Modeler 18对数据进行描述性分析、关联规则分析和聚类分析。

1.5 研究方法

1.5.1 描述统计 使用Excel 2010对纳入文献的发表时间、舌象、脉象和证型进行统计。由两名研究人员单独进行数据录入，如有分歧交由第三名研究人员进行决断。使用SPSS 25.0对所纳入文献中舌象、脉象、证型频数进行统计分析。

1.5.2 关联规则 关联规则是一种简单实用的分析技术，能够在大量数据中找出数据间的关联性或相关性，从而找到其中的规律和关联。本研究将符合纳入标准的舌、脉及证型数据建立数据库，导入Excel中统计其频数。将频数≥15的舌、脉及证型数据使用IBM SPSS Modeler 18进行关联规则分析，将舌、脉、证按照相关性强度排序，以期找出子宫腺肌病临床舌脉证之间的关联性。选取Apriori算法，设定最低支持度为10%，最小置信度为60%，最大前项为5，对数据进行二阶、三阶和四阶舌脉证关联规则分析，最终得到关联规则结果。

1.5.3 聚类分析 聚类分析是按照“物以类聚”的原理对样品或指标进行分类的一种多元统计分析方法，既具客观性，又可以直观看出对象之间的相似度和不同簇中的对象差异。使用SPSS 25.0软件对频数≥15的舌象、脉象、证型进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 搜集文献共计501篇，删除重复文献56篇，剩余445篇。阅读文献和摘要后，排除综述、文摘、科普类文章共计197篇，最后依据纳入标准和排除标准，剔除57篇文献。最终获得有效文献共计191篇，得到1009个舌脉证组合，进行数据研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献发表时间分析 最早明确提及子宫腺肌病舌脉证的临床文献发表于1999年。2008年子宫腺肌病发表文献量明显增加，以此为节点，此后每年发文量呈持续增长趋势。2013年出现近20年子宫腺肌病发文量最低点，2014年发文量大幅上升攀至高峰，其后数年发文量趋于稳定。2017年达到峰值，发文量共19篇。2018—2020年文献数量较前稍减少，至2021年回归峰值。2022年发文量有明显下降。（见图2）

图2 纳入文献发表时间分析

2.3 舌脉证频数统计 舌象、脉象及证型的总频数为1009，其中频数最高的舌色为紫暗舌（465），频率为46.09%；频数最高的舌苔为白苔（436），频率为43.21%。（见表1）频数最高的脉象为弦涩脉（186），频率为18.43%。（见表2）频数最高的证型为气滞血瘀证（245），频率为24.28%。（见表3）

表1 舌象频数统计 （≥15）

表2 脉象频数统计 （≥15）

表3 证型频数统计 （≥15）

2.4 舌脉证聚类分析 本研究使用IBM SPSS 25.0软件对频数≥15的舌象、脉象、证型分别进行聚类分析，选择系统聚类，采用分层聚类法，连接方式为组间连接，方法为平方欧氏距离，对个案进行树状图聚类。（见图3）子宫腺肌病的舌脉证分为2类。在中医理论的指导下，最终得到子宫腺肌病的常见舌脉证为紫暗舌+白苔+薄苔+气滞血瘀证。

图3 舌脉证聚类分析图谱

2.5 关联规则分析 应用关系网络模型建立高频舌脉证关联规则网络图。（见图4）关系较强的有薄苔-白苔，紫暗舌-气滞血瘀证，白苔-薄苔+紫暗舌。运用二阶、三阶和四阶关联规则同时分析本研究的高频舌象-脉象-证型，探析其规律。二阶关联规则显示，共有1101个，按支持度从高到低排序，最高的是白苔-薄苔，支持度为37.99%，置信度为62.43%。子宫腺肌病常见舌脉证的二阶关联见表4。三阶关联规则显示，共有1010个，按支持度从高到低排序，最高的是薄苔-紫暗舌+白苔，支持度为16.32%，置信度为63.52%，子宫腺肌病常见舌脉证的三阶关联见表5。四阶关联规则显示，共有200个，按支持度从高到低排序，最高的是气滞血瘀证-薄苔+紫暗舌+白苔，支持度为10.37%，置信度为60.40%，子宫腺肌病常见舌脉证的四阶关联见表6。

表4 子宫腺肌病常见舌脉的二阶关联

表5 子宫腺肌病常见舌脉的三阶关联

表6 子宫腺肌病常见舌脉的四阶关联

图4 舌脉证关联规则网络图

3 讨论

子宫腺肌病是由于子宫内膜（包括腺体及间质）侵入子宫肌层所致的一种激素依赖性疾病，也是育龄妇女常见的一种妇科疾病[11]。与子宫内膜异位症相似，子宫腺肌病也是一种慢性疾病，需要进行长期的疾病管理与治疗[12]。中医学将子宫腺肌病归于“痛经”“癥瘕”等范畴，认为瘀血是导致本病的关键[13-14]。瘀血是子宫腺肌病主要的病理产物和致病因素。瘀血积聚日久，便会逐渐影响脏腑、气血的正常运转，最终导致气滞、瘀血、痰湿凝结，渐成癥瘕。这一过程中各病机变化都会在舌脉上有所表现。中医诊断的基本原则是整体审查、四诊合参、病证结合及动静统一，而舌诊和脉诊因其与脏腑密切关联，成为了中医特有的诊疗手段之一。舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本；舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下；足少阴肾经夹舌本；足厥阴肝经络舌本；手太阴肺经连舌根。因此，观察舌象的各种变化可以测知体内脏腑的病变，是中医临床诊察疾病的重要手段[15]。舌象既可探人体内气血、阴阳、脏腑、津液情况，还可观病邪吉凶、病情进退，是临床常用的诊疗手段[16]。现代临床中重视舌象的医家越来越多，其将舌象用于妇科患者辨病辨证、预测转归及指导用药，为临床治疗提供依据[17-20]。脉象是指脉动应指的形象，中医运用脉诊的历史早在《黄帝内经》中就有所记载。心主血脉，心脏是血液循环往复的枢纽，心气是推动血液运行不息的动力；肺朝百脉而主气，气为血之母，血液的运行依赖于气的推动；肝藏血，是血液一大贮藏之地；脾统血，使血液不溢于脉外；肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是人体一身阴阳之根。所以，脉的生理功能与肝、心、脾、肺、肾有着密切关系。心、脉是形成脉象的主要脏器，气血的正常运行是脉象形成的根本要素，五脏协同是脉象正常的重要保证，因此脉象能反映五脏六腑功能、阴阳、气血的整体状况[9]。不同的脉象导向不同的病因病机，临床依据脉象分辨各证型可更有力帮助临床治疗、指导用药[21-23]。

本研究纳入文献中子宫腺肌病出现频数最高的舌脉证为紫暗舌、白苔、弦涩脉、气滞血瘀证。现代女性在学习、工作或者家庭生活等压力下，情志抑郁，日久则肝失条达，肝气不疏，气机不畅，终成气滞，部分“离经之血”不循常道，无力推动，致血行不畅，最终形成瘀血，客于胞宫或冲任，不通则痛，发为本病。

子宫腺肌病以血瘀为基础，瘀点或瘀斑通常伴随各证型出现。各舌脉可分为三部分：第一类为紫暗舌、紫舌、白苔、薄苔，第二类为暗红舌、红舌、黄苔、腻苔，第三类为暗舌、暗淡舌、淡舌。子宫腺肌病患者通常都以血瘀为病理基础，且大多数伴有气滞、寒凝、湿热、肾虚的证候特点。子宫腺肌病初起，部分“离经之血”不循常道，遇妇人愤怒抑郁或经期情志不舒，而致肝郁气滞，推动无力，则血行不畅；素体阳虚，或久病伤阳，而致阳气不足，丧失温运之力，而成瘀血；湿困下焦，湿性缠绵，阻滞气机，血亦运行不畅，继而成瘀；先天禀赋不足者及后天损伤、房劳多产致肾气受损者，肾阳不足，冲任二脉通畅乏力，经血凝结于冲任胞宫，亦成血瘀之证。

高频出现的舌象、脉象、证型的二阶、三阶和四阶关联规则显示，二阶关联支持度较高的配伍有白苔-薄苔，紫暗舌-气滞血瘀证，白苔-暗红舌，紫暗舌-血瘀证，薄苔-暗红舌，气滞血瘀证-弦脉，且支持度都在12%及以上。三阶关联支持度最高的前8项分别为薄苔-紫暗舌+白苔，白苔-紫暗舌+薄苔，薄苔-气滞血瘀证+白苔，紫暗舌-气滞血瘀证+白苔，白苔-血瘀证+薄苔，白苔-瘀点+薄苔，白苔-弦涩脉+薄苔，白苔-瘀斑+薄苔，与二阶关联规则的结果具有一致性。四阶关联支持度最高的为气滞血瘀证-薄苔+紫暗舌+白苔，与二阶及三阶关联规则的结果具有高度一致性。综上所述，在临床中子宫腺肌病最常见的舌象、脉象、证型组合为气滞血瘀证+薄苔+紫暗舌+白苔。

子宫腺肌病的中医分型辨证繁多，常见中医证候为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、肾虚血瘀证、血瘀证、热瘀互结证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、湿热瘀结证、气虚血瘀证等。虽证型各异，舌象与脉象也带有差异性和个体化特征，但仍有迹可循，即临床表现和体征存在一定的规律。子宫腺肌病的基本病机为“瘀血阻滞冲任胞宫”。气为血之帅，血为气之母。气的运行不畅导致血行瘀滞，而瘀血阻滞日久必定加重气滞，体现了气滞血瘀的基本病理演化进程。这同时也是子宫腺肌病以气滞血瘀证居多的理论依据。

中医诊断疾病强调整体观念和辨证论治，治疗子宫腺肌病的重中之重就是辨证论治。临床上中医对子宫腺肌病的诊疗具有一定优势，但也存在不足。虽然子宫腺肌病的中医病因病机早已达成共识，但目前其证型仍繁复多样。已有部分学者对子宫腺肌病舌象及证候进行研究[24-26]，但尚无对子宫腺肌病舌象、脉象、证型综合的大样本的临床报道，所以有待临床研究进一步验证。本研究通过数据挖掘探索子宫腺肌病的舌脉证规律，初步挖掘出了子宫腺肌病的临床常见舌脉证组。但本研究仅为数据分析，未来应开展大样本、多地区的临床舌脉证研究，为今后子宫腺肌病的临床诊疗提供参考依据。