PRP联合抗血管内皮生长因子治疗非增殖期糖尿病视网膜病变并黄斑水肿的临床效果

苗晓晴 黄祖烽 陈荟郦

湛江中心人民医院眼科,广东省湛江市 524000

我国人口基数庞大且老龄人口的比重逐年增长,关于糖尿病及其相关并发症的防治一直是各级政府及医疗机构的重点工作。糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病比较常见的一种受累于眼部的并发症。糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿的潜在风险性更高,需早期积极干预。病理学研究显示:抗血管内皮因子(VEGF)直接参与了新生血管的形成,抗VEGF治疗也是当前延缓或扭转DR非增殖期患者疾病进一步发展的常用手段[1]。PRP则是将光能转化为热能,以促使视网膜色素上皮细胞瘢痕化,进而改善视网膜缺氧状态并抑制血管内皮生长因子的形成[2],是目前改善视力和治疗DR的常用方法。为提高糖尿病视网膜病变并黄斑水肿的治疗效果,本文将以我院眼科收治的81例患者进行分组研究,通过统计学的对比探讨两种方法联合应用的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年3月—2022年5月于我院眼科确诊的81例糖尿病视网膜病变并黄斑水肿患者进行分组研究。试验组(n=43)男24例、女19例;年龄53～71岁,平均年龄(57.4±3.9)岁;病程1～3年,平均病程(1.3±0.2)年;对照组(n=38)男22例、女16例;年龄51～76岁,平均年龄(58.3±5.0)岁;病程1～4年,平均病程(1.5±0.3)年。本次研究经医院伦理会审批通过,两组患者的性别、年龄和病程经比较均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准: (1)均符合中华医学会眼科学会眼底病学组制订的关于DR合并黄斑水肿的诊断标准[3];(2)光学相干断层扫描提示,黄斑中心凹厚度(CMT)250～400μm,眼压<21mmHg(1mmHg=0133kPa);(3)意识良好;(4)签署自愿参与研究书。

1.2.2 排除标准:(1)原发性眼部疾病患者;(2)眼部手术史;(3)脏器功能疾病者;(4)参与研究前30d内系统使用抗生素、抗精神病及免疫抑制剂类药物;(5)存在禁忌证者;(6)由于不可抗因素须终止研究者。

1.3 方法 对照组行PRP治疗,方法:选取复方托品酰胺作常规散瞳处理,行表面麻醉后将患眼置于裂隙灯前方并酌情调整,放置三面镜行激光照射,激光机参数如下:能量250～350mW,波长532nm,后部光斑直径200μm,中周边300μm,强度3级,曝光时间0.2s。以距视盘上下和鼻侧缘1PD,黄斑颞侧2PD外至赤道部分为光凝范围,所有对象均一次性完成,中间可适当休息2～3min。术后指导患者使用双氯芬酸钠滴眼液4次/d,持续4d。试验组在PRP治疗基础上增加抗VEGF治疗,方法:将患者置于常规仰卧位,行表面麻醉及局部消毒后,借助无菌注射器于角膜缘3～5mm的位置垂直进针,玻璃体腔注入0.5mg雷珠单抗,完成上述操作后使用氧氟沙星眼膏涂抹包扎患眼。

1.4 评价指标 (1)通过光学相干断层血管造影(OCTA)比较两组患者治疗前后的血流密度。(2)分别以OCTA和5m标准对数视力表比较两组患者治疗前后的黄斑中心厚度(CMT)和最佳矫正视力(BCVA)。(3)以黄斑中心凹为原点,比较两组患者治疗前后的视网膜新生血管面积(RNA)和微动脉瘤(MA)数量。

2 结果

2.1 两组治疗前、后的SCP及DCP血流密度比较 两组患者治疗后黄斑区SCP和DCP血流密度均有改善,其中试验组术后2周和4周DCP血流密度大于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组SCP、DCP血流密度对比

2.2 两组治疗前后CMT、BCVA比较 试验组患者治疗2周、4周的CMT和BCVA均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组CMT、BCVA比较

2.3 两组治疗前后的MA、RNA比较 试验组治疗2周、4周RNA高于对照组,MA数量低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组MA、RAN比较

3 讨论

由于人均寿命的增长,全世界范围内糖尿病患病人数超过10亿人[4]。我国由于人口基数较为庞大老龄人口数量增长以及人们生活水平的提升,每年新增糖尿病患者数量较大且呈现出明显的年轻化趋势。DR是糖尿病发展的一种常见并发症,影响患者的正常生活,还具有较高的致盲风险,须早期积极治疗。全视网膜光凝术能够有效改善视网膜缺氧的状态并抑制VEGF的产生,进而达到视网膜功能改善的作用,该方法也是目前治疗糖尿病视网膜病变的常用手段之一,但在恢复患者已损的视功能方面效果欠佳,部分患者还有可能出现视功能进一步受损和黄斑水肿的情况,这也在很大程度上限制了其临床价值[5]。

虽然糖尿病视网膜病变并黄斑水肿的病理机制未完全阐明,除去视网膜屏障功能受损、炎症水平和玻璃体牵拉等风险因素有关外,VEGF水平的增加也被认为是引发或加重疾病的独立风险因素[6]。生理学研究显示:抗血管内皮因子能够诱导血管生成,同时还能对内皮间的连接造成破坏,进而引起不同程度的视网膜微循环屏障功能障碍[7]。因此,抗VEGF药物也被国际眼科委员会认定是治疗糖尿病性视网膜病变并黄斑水肿的特异性方案。本文对两种方案联用的可行性进行了评价,结果显示,由于黄斑水肿的存在会影响正常视网膜微循环的血供,因此相对于正常人群,视网膜病变并黄斑水肿的患者SCP、DCP的血流密度更低[8]。本文结果显示,两组治疗后的SCP血流密度差异无统计学意义(P>0.05),而试验组DCP血流密度高于对照组(P<0.05),考虑与疾病引起的血管病变主要发生在视网膜深层有关[9]。另一方面,试验组患者改善BCVA和CMT的效果也更加明显,由于黄斑水肿多发生在深层,同时VEGF对屏障产生的破坏作用会增加其通透性进而加重黄斑水肿,并进一步降低血流密度,抗VEGF药物的使用,使得毛细血管的通透性得到有效的改善从而加快水肿的吸收,从机制上来看相对于PRP更具有针对性。微动脉瘤的数量是糖尿病视网膜病变的一个特异性标志,主要是由血管基底膜受损和内皮细胞增殖等因素导致[10];在玻璃体腔注射抗VEGF后,会使得微动脉瘤增生的内皮细胞失去细胞因子的支持,逐渐凋亡,微动脉瘤的数量会明显减少。本文结果显示:试验组患者治疗后的MA及RNA均优于对照组(P<0.05),提示在PRP的基础上联合玻璃体腔注射抗VEGF能够取得更好的效果。

综上所述,在糖尿病视网膜病变并黄斑水肿的治疗中,单纯的PRP治疗效果有限,配合抗VEGF注射能够更好地控制患者病情,改善视功能,同时两种方法均是临床上比较成熟的治疗方案,具有良好的安全性,值得临床借鉴。