髋关节囊周围神经阻滞对老年全髋关节置换术患者的影响观察

李 暘

厦门大学附属第一医院麻醉手术科,福建省厦门市 361003

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)是目前临床治疗髋关节疾病的主要方法[1],但因其创伤大,尤其是术后早期疼痛剧烈,一定程度上影响了术后关节活动及早期功能锻炼,不利于患者的预后[2]。髋关节区的神经支配复杂,感觉神经包括股神经、闭孔神经和副闭孔神经等的关节分支,而传统的髂筋膜间隙(Fascia iliaca compartment,FIC)阻滞对股外侧皮神经和闭孔神经阻滞均不完善[3],仅能中度减轻THA术后疼痛,且会造成股四头肌无力,阻碍术后活动。髋关节囊周围神经(Pericapsular nerve group,PENG)阻滞是一种新的区域阻滞方案,将局部麻醉药注入腰大肌肌腱与耻骨之间,可阻滞髋关节的关节感觉支,为THA患者提供有效镇痛,同时保留股四头肌肌力,利于术后早期运动[4]。鉴于此,本研究评价了PENG阻滞对老年THA患者围术期镇痛、炎性反应、术后恢复和认知功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2022年12月在我院行THA治疗的老年患者70例,根据麻醉方式不同分为对照组和观察组,各35例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)拟行单侧THA,且既往无任何髋关节手术史;(2)患者年龄≥60岁;(3)术前无严重心肺疾患,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,BMI 18～30kg/m2;(4)无严重听力、视力及语言障碍,能主动配合相关检查;(5)对本研究知情同意。排除标准:(1)合并严重全身疾病,如呼吸衰竭、凝血障碍、心功能不全、肝肾功能异常等;(2)有酗酒、药物滥用史;(3)精神异常、语言功能障碍等不能配合完成问卷调查者;(4)穿刺部位感染,或对本研究所用麻醉药过敏;(5)有重症肌无力、脑血管疾病后遗症等影响功能锻炼者;(6)患者临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 神经阻滞。全部患者均接受THA治疗,由同一组医师完成麻醉及手术,做好术前准备工作,包括术前8h禁食、2h禁饮,麻醉前不应用抗胆碱类药物,患者入室后常规监护,开放外周静脉,输注乳酸钠林格注射液(浙江天瑞药业有限公司,国药准字H20033783,500ml/瓶)4～6ml/(kg·h)。(1)对照组:行FIC阻滞,患者取平卧位,下肢伸直,常规消毒铺巾,超声引导使用凸阵探头(2～5MHz)与腹股沟韧带平行放置,并向股根折叠处滑动,通过超声辨认髂筋膜、髂腰肌、股神经、股动脉等重要解剖结构。采用平面内技术进针(穿刺针与皮肤保持45°角),超声引导下由内向外缓慢进针,依次穿破阔筋膜、髂筋膜,经历两次突破感后进入髂筋膜下,回抽确认无血,给予2～5ml生理盐水并观察扩散情况,确认针尖位置正确后,给予0.3%罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20183152,10ml∶100mg)30～40ml。(2)观察组:行PENG阻滞,患者仰卧位,常规消毒铺巾,将凸阵探头(2～5MHz)放置于髂前下棘部位,对准耻骨支,逐一识别髂耻骨隆起、髂腰肌、股动脉、耻骨肌。采用平面内技术进针至髂腰肌肌腱与耻骨后支之间的肌筋膜平面,回抽确认无血后注入0.3%罗哌卡因30～40ml。

1.3.2 全身麻醉。神经阻滞完成并确认阻滞效果完善后实施喉罩全身麻醉。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字HJ20170305,20ml∶0.2g)3.0mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076,2ml∶0.1mg)2μg/kg、苯磺顺阿曲库铵(南京健友生化制药股份有限公司,国药准字H20203700,5ml∶10mg)0.15mg/kg,肌肉松弛完善后放置喉罩;术中机械通气,静脉吸入复合麻醉维持:持续泵入瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197,2mg)6～12μg/(kg·h)和丙泊酚4～12mg/(kg·h),间断追加顺阿曲库铵维持肌松,术中维持BIS值40～60。术毕停用麻醉药,给予肌松拮抗剂新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司,国药准字H31022770,1mg)1mg、阿托品(天方药业有限公司,国药准字H41020291,1ml∶5mg)0.5mg,待达到拔管指征后拔除喉罩,送入麻醉恢复室(PACU)。

1.3.3 术后镇痛:两组患者均于术后48h内使用自控静脉镇痛,配方为:芬太尼12μg/kg、氟比洛芬酯[远大生命科学(武汉)有限公司,国药准字H20183054,5ml∶50mg]100mg,用生理盐水配成100ml;参数设置:背景输注速度2ml/h,单次给药剂量3ml,锁定时间15min,需补救镇痛时给予氟比洛芬酯50mg/次。

1.4 观察指标 (1)镇痛效果:采用疼痛数字分级评分法(NRS)对神经阻滞前、神经阻滞后10min、神经阻滞后30min以及术后6h、12h、24h和48h静息(安静卧床)或运动(下肢被动抬高15°)状态下的疼痛程度进行评价,疼痛0～10分级,评分越高表示疼痛越剧烈。(2)炎症反应情况:分别于术前、术后24h、术后3d,采用ELISA法检测患者血清白细胞介素-6(IL-6)、IL-10水平。(3)术后恢复:记录患者术后恢复情况及不良反应情况。(4)认知功能:术前、术后24h、术后3d,采用简易智能精神状态检查(MMSE)量表评价患者的认知功能,该量表包含定向力、记忆力、语言能力、注意力及计算力等7个方面,共30项题目,总分0～30分,得分越高表示认知功能越好。

2 结果

2.1 两组神经阻滞前后疼痛程度比较 观察组在神经阻滞后10min、30min的NRS评分显著更低(P<0.05),见表2。

表2 两组神经阻滞前后NRS评分比较分)

2.2 两组术后疼痛程度比较 观察组术后6h、12h、24h、48h运动NRS评分显著低于对照组(P<0.05),而两组术后不同时间点静息NRS评分无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 两组术后不同时间点静息和运动NRS评分比较分)

2.3 两组血清炎性因子比较 术后24h、3d,观察组IL-6明显低于对照组、IL-10明显高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组血清炎性因子比较

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组首次下床活动时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05);两组PACU停留时间、拔除喉罩时间、不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05),见表5。

表5 两组术后恢复情况比较

2.5 两组认知功能比较 术后24h、3d ,观察组MMSE评分均显著高于对照组(P<0.05),见表6。

表6 两组手术前后MMSE评分比较分)

3 讨论

THA是由人工制造的髋关节假体替代原有关节的一种手术治疗方式,常用于治疗老年股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等疾病,具有疼痛缓解度高、髋关节功能改善好、长期效果优,返修少等优点[5]。然而,THA术出血量大、耗时长、术后并发症多,尤其术后疼痛明显,若急性疼痛得不到缓解,患者将保护性限制下肢肌肉群运动,从而影响关节的早期活动,导致关节僵硬、肌肉群失用性萎缩等严重并发症。因此,THA围术期的疼痛管理至关重要。随着ERAS观念的引入与发展,多模式镇痛逐渐成为疼痛管理的标准,非阿片或少阿片镇痛技术相结合已然代替了传统的依靠阿片药物镇痛[6]。在超声应用的普及下,超声引导下的神经阻滞技术具有切实缓解疼痛、效果明确、全身副作用小、无成瘾性、血流动力学稳定、适应证广等优势,被越来越多地应用于老年THA术中,成为围术期疼痛管理的有效辅助手段[7],而神经阻滞的方法也是多种多样,如何选择一直是临床研究的热点。

FIC阻滞为临床常用的镇痛方案,是将药物注射至髂筋膜间隙,靠药物扩散蔓延至神经所在位置,不同程度阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经,发挥镇痛作用,且操作简单、安全。但在FIC阻滞中,局麻药朝着头侧扩散并不能始终覆盖闭孔神经,阻滞效果常不完善;此外,FIC阻滞可导致股神经运动阻滞,从而引起股四头肌无力,阻碍术后早期活动。免疫组化研究表明[8],痛觉感受器的最高密度位于髋关节前囊的上侧。PENG阻滞作为一种新的神经阻滞方式,可阻滞股神经、闭孔神经、副闭孔神经关节分支相关的整个髋关节前囊区域,镇痛效果良好。另外,PENG操作简单,超声解剖具有清晰的标志,且超声引导下可见局麻药扩散,极大地避免了神经内注射等并发症的发生;而且,PENG阻滞后没有运动障碍,患者可早日参与康复训练,有助于术后恢复。本研究对比了上述两种神经阻滞方式对老年THA患者的镇痛效果,结果显示:观察组神经阻滞后10min、30min的NRS评分明显低于对照组(P<0.05),术后6h、12h、24h、48h活动NRS评分亦显著短于对照组(P<0.05);同时,观察组首次下床活动时间、住院天数明显低于对照组(P<0.05)。由此可见,对于老年THA患者,PENG阻滞较FIC阻滞镇痛效果更好,术后活动疼痛程度更轻,下床活动更早,住院时间更短,与毛一帆等[9]研究一致。究其原因:与 FIC阻滞比较,PENG阻滞对闭孔神经阻滞更加完全的同时不影响运动神经。

THA术创伤可引发机体炎症反应,而术后疼痛亦可诱发组织炎症因子的释放,进一步导致炎症反应加重,延缓患者的恢复进程。本文中,术后24h、术后3d,观察组血清IL-6明显低于对照组,IL-10明显高于对照组(P<0.05),其中IL-6为强效促炎细胞因子,可加剧炎症介质产生,促进全身炎症反应,而IL-10为抗炎因子,当机体发生炎性损伤时,其会呈降低趋势。由此可见,PENG阻滞可通过减少IL-6的释放、促进IL-10的合成,抑制过度炎性反应,提高镇痛质量。

术后认知功能障碍是老年患者全麻术后的常见并发症,影响术后康复,降低患者生活质量。MMSE是临床常用的认知功能评价工具,其排除了情绪及神志异常等因素对认知功能的干扰,可信度高,且操作简单。本文中,两组术后24h、3d MMSE评分较术前均有不同程度降低,但观察组降低幅度明显优于对照组(P<0.05)。分析为:PENG阻滞可精准定位所需穿刺神经丛,阻滞效果完善,利于患者术后认知功能恢复。

综上所述,PENG阻滞能为老年THA患者提供良好的术后镇痛,减轻炎症反应,减少认知功能损伤,促进早期下床活动,缩短住院时间,是临床可选择的髋部手术镇痛方案。