山莨菪碱联合高通量血液透析治疗急性有机磷中毒患者的疗效观察

李鹏程

河南省周口市第一人民医院 466700

急性有机磷中毒(AOPP)是常见内科急症,其致死率较高,有机磷进入体内与乙酰胆碱酯酶(ACHE)结合,促使ACHE堆积于体内,对神经、呼吸系统功能产生影响,常采用胆碱酯酶(ChE)复合剂等治疗,其对形成补救的ChE有效,但无法影响中毒时间超过30min的ChE活性,存在局限性[1]。高通量血液透析(HFHD)主要在血液透析机上应用高通量滤器,可清除大、中、小分子有毒物质,提升患者生存时间、生存质量,相较于常规血液透析,其具有高度生物相容性、较高透析效率[2]。山莨菪碱是一种M型胆碱受体阻滞剂,可抑制有机磷中毒所致毒蕈碱样作用,刺激呼吸中枢,解除部分中枢神经系统症状,并可对抗ACHE,提高ChE水平,减低血清乳酸水平,还可改善机体内皮功能[3-4]。本文主要探讨山莨菪碱联合HFHD在AOPP患者中的应用效果,为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2022年5月本院收治的110例AOPP患者为观察对象,随机分为单一组(n=55)、联合组(n=55)。联合组男30例、女25例;年龄20～55岁,平均年龄(36.58±1.29)岁;就医时间3.2～6.5h,平均就医时间(4.15±0.28)h;乐果12例、敌敌畏22例、甲胺磷21例。单一组男26例、女29例;年龄21～58岁,平均年龄(36.71±1.32)岁;就医时间3.0～6.5h,平均就医时间(4.12±0.32)h;乐果16例、敌敌畏20例、甲胺磷19例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05) ,具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:均符合AOPP诊断标准[5];口服单一农药中毒;胆碱酯酶(ChE)活性<30%;表现昏迷、脑水肿者。排除标准:其他药物所致中毒者;中途放弃治疗者;存在血液系统疾病者;心、肝、肾功能障碍者;中毒种类不明者;消化道出血者;接触其他毒性物质者。

1.3 方法 两组均给予洗胃、灌肠等基础治疗。单一组予以HFHD治疗:选用OC-HD150型高通量聚醚砜中空纤维膜血液滤过器(上海聚慕医疗器械有限公司),采用4008s型透析机(德国Fresenius)进行透析,流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min,使用肝素抗凝,1次/2d,4h/次,连续治疗5d。联合组予以山莨菪碱+HFHD治疗:HFHD治疗同单一组,中毒24h内静脉推注山莨菪碱(成都倍特药业股份有限公司,国药准字H32023991,规格:1ml∶20mg)300mg,依据病情变化肌内注射阿托品(昆药集团股份有限公司,国药准字H53020667,规格:1ml∶5mg)治疗,20mg/次,间隔20min重复给药,24h后停用阿托品,然后静脉推注山莨菪碱40mg,连续治疗5d。

1.4 观察指标 (1)对比两组临床疗效[6]:显效(中毒症状好转且ChE>60%)、有效(中毒症状改善且30%≤ChE<60%)、无效(中毒症状未改善或加重且ChE<30%)。(2)统计两组症状改善时间:住院时间、ChE恢复至70%时间、意识恢复时间、自主呼吸恢复时间。(3)分别于治疗前后采集患者静脉血5ml,提取血清(3 500r/min,10min),由南京建成生物工程研究所提供试剂盒用于检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(4)比较治疗前后血清心肌酶谱水平:肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白酶I(cTnI),检测试剂盒购自广州万孚生物技术股份有限公司。(5)比较治疗前后血清肾功能指标:选用7170型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特)检测胱抑素-C(Cys-C)、中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)水平;采用免疫比浊法检测β2-微球蛋白(β2-MG)水平(上海晶抗生物工程有限公司)。(6)比较两组并发症发生率:肾损伤、呼吸衰竭、肺部感染、心律失常、中间综合征、迟发型神经病。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 单一组显效17例、有效25例、无效13例;联合组显效33例、有效19例、无效3例。联合组总有效率94.55%(52/55)高于单一组的76.36%(42/55)(χ2=7.314,P=0.007)。

2.2 两组症状改善情况比较 联合组住院时间、ChE恢复至70%时间、意识恢复时间、自主呼吸恢复时间均短于单一组(P<0.05),见表1。

表1 两组症状改善情况比较

2.3 两组氧化应激比较 治疗前后两组氧化应激比较差异显著(P<0.05)。治疗后,联合组MDA水平均低于单一组,SOD水平高于单一组,差异显著(P<0.05),见表2。

表2 两组氧化应激比较

2.4 两组心肌酶谱水平比较 治疗前两组心肌酶谱水平比较无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比,治疗后两组CK、Mb、cTnI水平降低,且联合组低于单一组,差异显著(P<0.05),见表3。

表3 两组心肌酶谱水平比较

2.5 两组肾功能指标比较 治疗前两组肾功能指标比较无明显差异(P>0.05)。治疗后两组Cys-C、NGAL、β2-MG水平低于治疗前,且联合组低于单一组,差异显著(P<0.05),见表4。

表4 两组肾功能指标比较

2.6 两组并发症发生率比较 单一组肾损伤4例、呼吸衰竭2例、肺部感染1例、心律失常1例、中间综合征2例、迟发型神经病3例;联合组肾损伤3例、肺部感染1例、迟发型神经病1例。联合组并发症发生率为9.09%(5/55),明显低于单一组的23.64%(13/55)(χ2=4.251,P=0.039)。

3 讨论

有机磷可激活炎性细胞因子,促使机体发生炎性反应,导致机体组织损伤,如何清除炎性因子成为治疗AOPP的关键,相比于其他农药中毒,AOPP起效迅速、毒性更强,治疗不及时可威胁患者生命[7]。

HFHD治疗时可通过弥散、对流、吸附而发挥作用,弥散可维持电解质平衡,清除肌酐、尿素氮等物质,维持体内环境稳定,改善其肾功能,同时HFHD透析系数高、透析膜表面积大,具高度通透性、溶质扩散性,减轻血管内皮细胞损伤,改善脂质代谢紊乱[8]。山莨菪碱属于胆碱受体阻断剂,具有抗外周胆碱作用,可抑制氧化应激反应,解除微血管痉挛,改善微循环,通过影响细胞核因子κB(NF-κB)等信号通路,减少炎性因子释放量、氧自由基生成量,抑制肾细胞凋亡,并可改善T淋巴细胞亚群水平,调节机体免疫功能,降低炎性因子水平[9-10]。本文结果显示,联合组总有效率高于单一组,症状改善时间均短于单一组,提示山莨菪碱联合HFHD可提高AOPP治疗效果,改善其临床症状。分析原因为山莨菪碱联合HFHD可发挥协同作用,提高有毒物质清除率,改善中毒症状,减轻其对组织细胞损伤,减短恢复时间。有机磷可激活单核—淋巴细胞释放炎性因子,继而加重脏器氧化应激损伤,MDA属于脂质过氧化产物;SOD属于抗氧化酶类,可清除氧自由基,减轻AOPP患者心肌细胞氧化损伤[11]。本文结果显示,联合组MDA水平均低于单一组,SOD水平高于单一组,提示山莨菪碱联合HFHD可抑制氧化应激,减轻AOPP患者氧化损伤。原因可能在于山莨菪碱可降低肾脏损伤分子-1、MDA水平,激活ERK1/2及其下游效应因子表达,减轻机体氧化应激状态,增强机体血液循环能力,减弱血管外渗能力,抑制肾细胞凋亡[12]。

心肌组织损伤是AOPP主要脏器功能损伤,有机磷结合ChE可释放大量茶酚胺,刺激交感、副交感、运动神经过度兴奋,导致心肌细胞损伤,AOPP患者血清cTnI水平升高,且与心肌细胞损伤程度呈正相关,CK、Mb、cTnI可作为评估AOPP患者早期心肌损伤的标志物[13]。本文结果显示,联合组CK、Mb、cTnI水平低于单一组,提示山莨菪碱联合HFHD可缓解大分子毒素,HFHD进一步清除中、小分子毒素,缓解炎性因子对心脏结构、功能的损伤,并可缓解AOPP患者心功能损伤。分析原因可能为HFHD具有更大超滤系数,高强度吸附力可清除甲状旁腺激素等毒性物质,清除炎性介质,缓解心功能损伤,山莨菪碱可改善微循环血流,纠正机体免疫失衡状态,促进心功能恢复。Cys-C水平与肾小球滤过率有关,有机磷可降低肾小球滤过率,引起肾功能损伤,导致Cys-C水平升高,经血液循环进入肾组织,促进近曲小管上皮细胞释放NGAL,肾小球毛细管滤过产生β2-MG,AOPP患者体内微环境破坏,β2-MG水平升高,肾小球滤过作用改变导致Cys-C、β2-MG被重新吸收,NGAL可维持肾小管基底膜极性、完整性,且与肾组织损伤程度呈正相关[14]。本文结果显示,联合组Cys-C、NGAL、β2-MG水平低于单一组,提示山莨菪碱联合HFHD可修复毛细血管自我约束性,提升机体抗炎、抗氧化作用,改善肾功能障碍,减轻肾脏损伤。本文结果发现,联合组并发症发生率明显低于单一组,原因可能为山莨菪碱联合HFHD可最大限度清除炎性因子、更多有机磷农药,改善机体内环境,降低并发症发生率。

综上所述,山莨菪碱联合HFHD治疗AOPP患者疗效确切,可改善患者临床症状,抑制氧化应激反应,减轻心、肾功能损伤,降低并发症发生率,为临床选择提供指导。但本研究样本量较小,仍需扩大样本量进一步验证。