内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗胃底小间质瘤临床疗效分析

李迈 天津市第四中心医院（天津 300140）

内容提要 目的探讨内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗胃底小间质瘤临床疗效。方法回顾性纳入2017年1月～2023年1月于本院接受内镜治疗胃底小间质瘤患者52例，根据内镜手术方案差异分为两组对照组20例采用黏膜下隧道内镜切除术治疗，试验组32例采用内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗；比较两组手术时间、术中出血量、完整切除率、创面完全愈合率及围手术期并发症发生率。结果试验组手术时间和术中出血量均显著少于对照组（P＜0.05）。两组完整切除率、创面完全愈合率及并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论相较于黏膜下隧道内镜切除术，内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗胃底小间质瘤具有操作简便、手术用时短及医源性创伤小等优势，同时整体疗效及安全性接近。

胃肠道间质瘤早期往往缺乏特异性临床表现，具有潜在恶性潜能，而随病情进展及病灶增大可出现贫血、出血及腹痛等多种症状；近年来随着人民体检意识提高、诊治技术发展优化，胃肠道间质瘤检出例数呈逐年升高趋势[1]。目前内镜下治疗已成为胃肠道间质瘤首选治疗手段之一，相较于腹腔镜手术，具有安全有效、医源性创伤小等优势[2]。但对于胃底小间质瘤（直径2cm及以内）应采用何种内镜术式治疗仍然存在争议[3]。基于以上证据，本研究回顾性纳入2017年1月～2023年1月于本院接受内镜治疗胃底小间质瘤患者52例，根据内镜手术方案差异分组，探讨内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗胃底小间质瘤临床疗效，并与黏膜下隧道内镜切除术比较，旨在为后续内镜下治疗方案选择提供更多参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性纳入2017年1月～2023年1月于本院接受内镜治疗胃底小间质瘤患者52例，根据内镜手术方案差异分为以下两组对照组采用20例采用黏膜下隧道内镜切除术治疗，试验组32例采用内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗。对照组中男性7例，女性13例，年龄32～48岁，平均（39.10±5.78）岁，病灶最大径0.7～2.0cm，平均（1.65±0.33）cm。试验组中男性12例，女性20例，年龄34～49岁，平均（39.47±5.95）岁，病灶最大径0.6～1.9cm，平均（1.61±0.30）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究方案经医院伦理委员会批准。

纳入标准①经病理组织学检查证实为胃底间质瘤；②超声内镜提示病变来源于固有肌层；③病灶最大径≤2cm；④年龄18～80岁；⑤腹部影像学检查未见明显远处转移侵犯；⑥临床资料完整。

排除标准①其他部位胃肠道间质瘤；②严重心肺疾病不能耐受手术；③凝血功能障碍；④无法正常沟通交流。

1.2 方法

对照组采用黏膜下隧道内镜切除术治疗，具体方案如下全麻气管插管，在瘤体近端4～5cm处作1.5～2.0cm切口，切开黏膜层后于黏膜下层及肌层间建立隧道，纵行直达瘤体，待病灶有效暴露后对肿瘤进行完成切除，隧道内出血采用氩离子束凝固及热活检钳处理，切口采用金属夹完成夹闭。

试验组采用内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗，具体方案如下全麻气管插管，胃镜前端安装透明帽进镜，明确病变位置；高频电刀于胃底黏膜下隆起周围标记，边缘注射甘油果糖美兰溶液，外扩0.5cmL周预切开，采用圈套器切除黏膜，高频电刀切开黏膜下组织，并以异物钳将病灶牵入胃腔侧及退出镜体；再以异物钳牵引瘤体并释放圈套器，于病灶根部收紧切除组织；创面处充分止血后行全层切除及创面缝合。术后将胃内液气体抽出完成手术。术后禁食72h后常规予以奥美拉唑注射液（400mg）静滴，头孢呋辛（1.5g/次，2次/d）预防感染1d，如出现发热者给予头孢呋辛3d。

1.3 观察指标与判定标准

①记录患者手术时间和术中出血量，计算平均值；其中手术时间指开始进镜至手术完成后退镜的时间；②记录患者完整切除情况和创面完全愈合情况，计算百分比；其中完整切除判定标准为侧切缘和基底切缘阴性，且无淋巴管和血管侵犯[3]；③记录围手术期并发症发生情况，包括穿孔、术后迟发性出血、局限性腹膜炎及发热等，计算百分比。

1.4 统计学分析

选择SPSS24.0软件分析数据；计量资料比较采用t检验，以±s表示；计数资料比较采用χ2检验，以%表示；P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术时间和术中出血量比较

试验组手术时间和术中出血量均显著少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1.两组手术时间和术中出血量比较

2.2 两组完整切除率和创面完全愈合率比较

两组完整切除率和创面完全愈合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；其中对照组中1例建立隧道失败而无法完整切除，最终转外科行腹腔镜手术治疗，见表2。

表2.两组完整切除率和创面完全愈合率比较[n(%)]

2.3 两组围手术期并发症发生率比较

两组术后迟发性出血、局限性腹膜炎及发热发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者均未见穿孔，术后随访6个月所有患者创面均愈合良好且未见复发。

表3.两组围手术期并发症发生率比较[n(%)]

3.讨论

内镜下治疗近年来已成为胃肠道间质瘤首选治疗方案，具有技术成熟、安全有效及术后恢复快等优势，同时远期随访肿瘤复发转移风险接近[4]；同时内镜下全层切除术被证实能够于胃肠道间质瘤内镜下实现最大限度病灶完整切除，同时多种新型缝合器使用使得内镜下胃肠道间质瘤手术治疗越来越受到医学界的关注及认可。有研究表明，黏膜下隧道内镜切除术治疗固有肌层肿瘤安全有效；该术式可通过建立胃黏膜及固有肌层间通道进行操作，可在完整切除肿瘤的同时保护消化道完整性，避免胸腹腔感染并发症[5]。但需要注意黏膜下隧道内镜切除术受隧道空间限制，仅适用于较小体积胃间质瘤，同时手术操作繁琐，难度较大，对于术者操作技术要求更高[6]。有学者报道认为[7]，胃间质瘤如直径≤3.5cm且源于固有肌层，尤其位于贲门部时，可由经验丰富消化内镜手术医师开展黏膜下隧道内镜切除术。

内镜下圈套器法黏膜切除既往已被广泛用于肿瘤突向腔内胃肠道肿瘤治疗，通过术中透明帽吸引及橡皮圈结扎，有效阻断肿瘤血供而导致肿瘤组织坏死[8,9]。已有研究显示，内镜下圈套器法黏膜切除可通过圈套器一次性切除最大径1.5cm以内肿瘤，整体切除效果良好，同时手术操作时间较短，围手术期并发症发生率较低，故术后恢复更为迅速。促进患者病情恢复[10]。但内镜下圈套器法黏膜切除仅适用于较小肿瘤，对最大径＞1.5cm以上肿瘤相对困难，这可能与术中难以有效吸引病灶，且病变多来源于固有肌层，质地坚硬，较大病灶无法彻底切除及二次手术比例较高等有关；同时该类术式无法进行病理活检并进一步确诊亦导致单纯应用临床受限；此外结扎病变脱落时可能出现的出血、穿孔等迟发性并发症风险较高，操作安全性亦是临床关注的热点问题[11]。而笔者团队在常规圈套器切除基础上与异物钳相联合，通过异物钳牵引病灶进入胃腔侧后再释放圈套器，从而保证最大径超过1.5cm间质瘤完整切除；而内镜下全层切除可更为有效切除固有肌层肿瘤、黏膜下层病灶等病变，值得在临床推广使用。

本研究结果中，试验组手术时间显著短于对照组（P＜0.05）；试验组术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），提示胃底小间质瘤采用内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗具有手术耗时少和术中出血量少优势，笔者认为这主要与黏膜下隧道内镜切除术操作复杂，需建立隧道，导致医源性创伤加重有关。同时两组完整切除率和创面完全愈合率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与以往报道结果基本相符[12]，即黏膜下隧道内镜切除术与内镜下圈套器全层切除术用于胃底小间质瘤治疗整体根治切除效果接近；但需要注意对照组中1例建立隧道失败而无法完整切除，最终转外科行腹腔镜手术治疗，这可能是后续临床操作中需要重视的问题。

在安全性方面，本研究中两组术后迟发性出血、局限性腹膜炎及发热发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未见穿孔、气腹及其他穿孔相关并发症，术后随访6个月所有患者创面均愈合良好且未见复发。试验组中仅1在术后3d内出现局限性腹膜炎，再次进镜进入原手术部位，未见穿孔，分析原因可能为术中荷包缝合时两端存在缝隙，导致胃液由此渗出至腹膜腔，从而诱发局限性腹膜炎；术者再次采用2枚金属夹加固缝合位置，并给予禁食、抗感染治疗，术后未主诉腹痛不适。

考虑到胃底属于胃部最薄弱区域，部分区域无腹膜覆盖，达到完整切除病变采用内镜术式治疗较易造成穿孔；但本研究结果未观察到，笔者认为这可能与操作熟练度及术前准确评估等有关。同时近年来内镜技术及器械持续发展进步，使得穿孔封闭难度降低，术中能够快速有效处理；但需要注意剥离过程中损伤病变可能随穿孔而播散，故保证肿瘤完整切除及预防穿孔仍应是后续关注的重点。

综上所述，相较于黏膜下隧道内镜切除术，内镜下圈套器联合异物钳全层切除治疗胃底小间质瘤具有操作简便、手术用时短及医源性创伤小等优势，同时整体疗效及安全性接近。