腹腔镜手术联合亮丙瑞林、戊酸雌二醇治疗子宫内膜异位症的临床疗效分析

乔保华 徐淑云

现阶段, 临床常以腹腔镜手术诊断和治疗EMT, 但其清除非典型或微小病灶的作用有限, 术后存在较高的复发率。有关资料指出［1］, 腹腔镜手术5 年后EMT患者复发率可达18.9%～40.0%, 可见药物辅助疗法十分关键。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)为治疗EMT 的常用药物, 相关学者认为, 联合腹腔镜手术、GnRH-a 可使EMT 治疗效果提升, 复发率降低,妊娠几率增加, 临床效果良好。早期EMT 发生、发展中VEGF、CA125 发挥关键作用, 与血液中VEGF、CA125 水平相比, 腹腔液中VEGF、CA125 变化诊断EMT 灵敏度更高, 可将其用于局部病灶复发、病情进展监测。本文主要分析了EMT 治疗时联合应用腹腔镜手术及亮丙瑞林、戊酸雌二醇的价值, 详细阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2022 年10 月间就诊的EMT 患者114 例, 以随机数字表法分为观察组和对照组, 每组57 例。对照组年龄21～40 岁, 平均(29.83±6.14)岁；病程1～8 个月, 平均(3.78±1.87)个月；体质量指数(BMI)18.4～29.5 kg/m2, 平均(23.75±2.60)kg/m2。观察组年龄21～40岁, 平均(30.26±5.95)岁；病 程1～7 个 月, 平 均(4.01±1.92) 个 月；BMI 19.1～28.8 kg/m2, 平均(23.90±2.75)kg/m2。两组间一般数据对比无差异(P＞0.05), 有可比性。

纳入标准：病理结果显示114 例均为EMT 患者；年龄21～40 岁；有生育愿望。排除标准：存在内外科严重病症者；有慢性或急性盆腔炎症者；泌尿生殖系统存在其他类型病变者；有外伤史或生殖系统手术史者；前3 个月未使用过性激素治疗者；临床资料缺失者；对本次所用药物、术式有禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予腹腔镜手术治疗, 在月经周期结束后5～7 d 进行手术。具体操作方法：首先实施麻醉操作, 选择适当的位置进行开孔, 并置入腹腔镜头, 观察子宫内的位置、大小等情况；使用手术器械将病灶与盆腔壁进行分离, 同时注意尽量避免对输尿管造成损伤。若是患者粘连情况较为严重, 将游离输尿管进行分离, 然后再进行手术。若有子宫内膜异位症引起的卵巢囊肿, 应仔细寻找囊肿边界, 使用电凝方法清除囊肿组织, 电凝后迅速用冲洗液冷却卵巢组织, 然后对盆腔进行冲洗, 最后, 缝合创口并积极开展抗感染治疗。

1.2.2 观察组 于对照组基础上加用亮丙瑞林+戊酸雌二醇治疗, 在术后第4 或 5 天给予亮丙瑞林(国药准字H20093809, 北京博恩特药业有限公司)腹部皮下注射给药, 3.75 mg/次, 间隔28 d 给药1 次, 总计4 次,第二次给药前口服戊酸雌二醇(国药准字J20171038,拜耳医药保健有限公司广州分公司)1 mg/次, 连续给药21 d, 停药7 d；给药合计3 个周期。治疗期间密切关注患者体征和症状改变, 每月复查肝肾功能、血常规,并针对性处理不良反应。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床疗效 评价疗效时以术后体征改变、症状、盆腔B 超结果为依据。显效：临床体征、症状消失,B 超下未见包块；有效：临床体征减轻, 且无阳性体征,B 超下无包块；无效；体征、症状未能改善, B 超下可见包块。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 VAS 评分 治疗前后借助VAS 评分评定患者盆腔疼痛程度, 满分10 分, 疼痛越严重分值越高［2］。

1.3.3 性激素水平 采集患者3 ml 外周静脉血, 经45 min 离心处理后(1300 r/min)保存上清液备用, 以反射免疫法检测患者治疗前后LH、FSH、E2水平。

1.3.4 VEGF、CA125 水平 采集患者子宫直肠陷凹处5 ml 的腹腔液, 10 min 3500 r/min 离心后保存上清液备用, 治疗前后以酶联免疫吸附法对VEGF 水平实施检测, 以放射免疫法对CA125 水平实施检测。

1.3.5 不良反应发生情况及复发情况 不良反应包括失眠、潮热多汗、阴道不规则出血症。术后6 个月B 超检查可见包块或有盆腔疼痛等症出现, 即为复发［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组可见4例(7.0%)无效,25 例(43.9%)有效, 28 例(49.1%)显效, 总有效53 例,总有效率93.0%；对照组可见12 例(21.1%)无效, 25 例(43.9%)有效, 20 例(35.1 %)显效, 总有效45 例, 总有效率78.9%。两组间总有效率比较有差异(χ2=4.653,P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组VAS 评分比较 治疗前, 观察组和对照组VAS 评分分别为(6.04±1.32)、(5.87±1.26)分, 组间数据比较无差异(t=0.703, P＞0.05)；治疗后, 观察组和对照组VAS 评分分别为(2.94±0.73)、(3.41±0.82)分,与对照组相比, 观察组VAS 评分更低, 数据比较有差异(t=2.437, P＜0.05)。见表2。

表2 两组VAS 评分比较( ±s, 分)

表2 两组VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组治疗后比较, aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 57 6.04±1.32 2.94±0.73a对照组 57 5.87±1.26 3.41±0.82 t 0.703 2.437 P 0.483 0.016

2.3 两组性激素水平比较 治疗前, 两组LH、FSH、E2水平无差异(P＞0.05)；治疗后, 观察组LH、FSH、E2水平较治疗前及对照组明显下降, 数据比较有差异(P＜0.05), 而对照组LH、FSH、E2数据相较治疗前无差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组性激素水平比较( ±s)

表3 两组性激素水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 E2(Pmol/L) FSH(U/L) LH(U/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 57 284.36±81.49 119.45±16.47ab 11.44±2.62 2.49±0.75ab 6.78±1.74 2.34±0.69ab对照组 57 282.74±79.17 280.67±15.34 11.51±2.75 10.99±1.12 6.69±1.71 6.54±1.07 t 0.108 54.080 0.139 47.609 0.279 24.905 P 0.914 0.000 0.890 0.000 0.781 0.000

2.4 两 组VEGF、CA125 水 平 比 较 治 疗 前, 两组VEGF、CA125 水平无差异(P＞0.05)；治疗后, 两组VEGF、CA125 水平均较治疗前降低, 且观察组较对照组下降明显, 数据比较有差异(t=17.980、6.079,P＜0.05)。见表4。

表4 两组VEGF、CA125 水平比较( ±s)

表4 两组VEGF、CA125 水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 VEGF(ng/L) CA125(U/ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 57 370.43±36.94 173.09±10.67ab 76.25±10.41 32.68±8.47ab对照组 57 364.25±37.18 216.58±14.82a 75.79±12.36 43.82±10.94a t 0.890 17.980 0.215 6.079 P 0.375 0.000 0.830 0.000

2.5 两组不良反应发生情况及复发情况比较 治疗期间, 观察组出现2 例失眠, 2 例潮热多汗, 1 例阴道不规则出血, 合计5 例, 占比8.8%；对照组出现3 例阴道不规则出血, 占比5.3%；两组不良反应数据比较无差异(χ2=0.538, P＞0.05)；两组症状均较轻微, 并未施以特殊处理, 均自行缓解。观察组可见3 例复发, 占比5.3%；对照组可见8 例复发, 占比14.0%；两组间复发数据对比无差异(χ2=2.515, P＞0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况及复发情况比较［n, n(%)］

3 讨论

宫外其他部位生长和种植子宫内膜组织, 随着月经周期, 异位子宫内膜可见反复出血, 影响周围组织, 使之出现纤维化、炎症, 即为EMT, 患者表现为盆腔疼痛、月经异常、异位结节等体征和症状, 患病率约为10%～15%, 25～40 岁为发病高峰期, 患者中有30%～50%伴不孕症［4］。现阶段临床对EMT 尚欠缺根治手段, 当前治疗以去除病灶、减少复发、控制症状、促进生育为主要目标。腹腔镜手术与药物联合为治疗首选方案［5］。

雌激素可影响EMT 发生和生长, 在腹腔镜手术展开后服用GnRH-a 可对激素分泌实施竞争性抑制, 对治疗残余病灶十分有利, 还可避免术后复发。有关文献指出［6］, 在EMT 治疗上GnRH-a 的作用较口服避孕药、孕激素、受体拮抗剂等药物疗效更好, 且在月经来潮1～5 d 给药或术后3～5 d 给药均不会影响疗效,通常推荐其疗程在3～6 个月。临床现阶段GnRH-a 常用药物含亮丙瑞林、曲普瑞林、戈舍瑞林等。有关文献认为［7］, 亮丙瑞林作用于卵巢的效果相对温和, 与曲普瑞林相比, 发生不良反应的几率较低。本文将戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔镜手术对观察组实施治疗, 结果显示：观察组疗效(93.0%)较对照组(78.9%)高, VAS 评分较对照组低, 对比有差异(P＜0.05), 而组间发生不良反应的几率对比无差异(P＞0.05), 说明戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔镜手术联合治疗取得了更为显著的疗效, 盆腔疼痛症状改善, 且安全性较高。GnRH-a 属促性腺激素释放激素(GnRH)衍生物, 由人工合成, 与天然 GnRH 相比其活性较高, 可竞争性结合GnRH 受体, 对垂体实施抑制, 减少促性腺激素的分泌, 降低卵巢雌激素水平, 使之接近绝经水平, 所以,可将GnRH-a 治疗叫做“药物性切除手术”, 可促使病灶萎缩, 避免复发。本文中, 治疗前, 组间FSH、LH、E2水平对比(P＞0.05)；治疗后, 观察组FSH、LH、E2水平较治疗前及对照组明显降低(P＜0.05)；而对照组FSH、LH、E2水平治疗前后数据对比无差异(P＞0.05),说明亮丙瑞林可借助雌激素水平降低, 发挥其治疗价值。长期雌激素状态极易引发较多问题, 如骨量丢失、围绝经期症状等, 所以临床逐步开始注重反向添加疗法, 而其添加基础是不会对EMT 治疗效果产生影响,于此前提下雌激素的合理添加可使失眠、出汗、潮热等情况减少, 利于患者生活质量改善, 依从性提升。

临床当前尚未阐明EMT 发病机制, 临床普遍认为在宫外生长和种植时, 子宫内膜需获取足够血供支持,所以病灶位置会有大量新生的血管产生［8］。二聚体糖蛋白VEGF 属血管成长因子, 具强效特异性, 在生成新血管中其作用较为关键, 可创造条件利于异位内膜增生和生长, 以致于EMT 病情持续进展。CA125 属高分子糖蛋白, 常在体腔上皮发生组织的细胞膜表面存在, 一般情况下, 血液中含量较少, 而在损伤腹膜后,CA125 在外周血中含量升高明显, 所以检测CA125、VEGF 水平可明确掌握异位内膜当下生长情况, 可用于诊断EMT、监测病情、评估疗效, 其参考意义十分重要［9,10］。本文中, 治疗前, 组间腹腔液VEGF、CA125水平对比无差异(P＞0.05)；治疗后, 两组腹腔液VEGF、CA125 水平均较治疗前明显降低, 且观察组较对照组低(P＜0.05), 表明与单一手术疗法相比, 联合治疗的价值更为显著。对其原因展开分析, 性激素、促性腺激素周期性的调节可影响VEGF 表达, 亮丙瑞林可使血清内FSH、LH、E2水平显著降低, 所以皮下注射亮丙瑞林可使腹腔液VEGF 表达水平显著降低, 进而对异位内膜复发和生长发挥抑制作用, 表明抗VEGF也许会成为治疗EMT 的方法［11,12］。CA125 水平下降说明清除了异位内膜, 该水平可用于评估治疗EMT 的效果、监测其复发情况。

综上所述, EMT 治疗时选择戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔镜手术, 与腹腔镜手术相比疗效更为显著,盆腔疼痛情况、血清FSH、LH、E2及腹腔液CA125、VEGF 水平改善明显, 未见围绝经期明显症状, 该治疗方法可推行。