ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响因素及其干预策略

陆 彬

相关研究显示,重症监护室(ICU)中有30%~66%的病人严重缺乏营养,且多数病人需要机械通气支持,机体消耗增加进一步加重了病人营养不足[1-2]。另有研究报道,机械通气病人中营养不良者占74%及以上[3]。营养不良会造成ICU 病人脏器功能和免疫功能减弱、肠道结构和屏障功能受损、肌肉萎缩、呼吸肌无力,延缓撤机。肠内营养是ICU 病人重要营养支持之一,能够维护肠道生理结构,操作简单、方便且费用较低,被临床公认为是危重症病人营养支持治疗中的主要选择。循证医学指南推荐在病人进入ICU 24~48 h便可进行肠内营养支持[4-5]。有研究显示,50%及以上的ICU 机械通气病人在进行肠内营养时会发生喂养不耐受现象[6]。胃肠道发生不良反应会减少喂养量,无法达到喂养目标,一定程度上加大了营养不良和胃肠道功能紊乱及免疫力低下的风险,同时也加大了继发感染风险,造成多器官功能衰竭和脓毒症,从而导致ICU 死亡率上升[7]。因此,本研究为明确ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响因素,并制定其干预策略,减少肠内营养喂养不耐受发生,确保肠内营养正常进行以维持ICU 病人的营养。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 样本量评估

在本研究中,包含年龄、性别、体质指数(Body Mass Index,BMI)等25个变量,样本量在变量的5~10倍,即本研究最少纳入125例研究对象,然后考虑20%的无效率,至少需要纳入150例研究对象,本研究最终纳入189例。

1.2 一般资料

通过便利抽样法选取2021年1月—12月医院收治的189例机械通气病人为研究对象。纳入标准:1)年龄18~78岁;2)ICU 机械通气1周及以上者;3)进入ICU 后24~48 h给予肠内营养支持;4)家属均签署知情同意书。排除标准:1)病人为孕妇或者产妇;2)神经肌肉损伤者;3)在进入ICU 前实施肠内营养支持者;4)近期有腹部手术者。以是否发生肠内营养喂养不耐受将入选病人分为耐受组(74 例)和非耐受组(115例)。

1.3 调查方法

1.3.1 一般资料收集

基于回顾性分析研究方法获取189例病人的临床资料信息,由专人通过医院电子病历系统收集病人的一般资料,包括性别、年龄、BMI、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ,APACHEⅡ)评分、平均动脉压、血清总蛋白、血红蛋白、血糖、使用镇痛/镇静药物、使用血管收缩药物、机械通气模式、肠内营养途径、输注速度等。APACHE Ⅱ评分[8]:本研究采用的APACHEⅡ评分包括年龄评分、格拉斯哥昏迷评分、慢性健康评分及生理指标4个部分,总分71分,病人进入ICU 后采集24 h内最差数值。制定“ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受影响因素调查表”。本研究采用自拟量表,包括一般资料和观察指标两部分,本调查表经信效度检验,Cronbach'sα系数为0.874。采用双盲录入法行数据录入,以减少人为性错误,并进行二次核对,以确保数据的准确性。

1.3.2 判定标准

根据欧洲危重病医学会提出定义判定:1)实施营养支持后出现呕吐/反流、腹泻、腹胀、24 h胃残余量>500 m L、误吸等胃肠道不良反应;2)给予肠内营养3 d内无法完成能量需求目标[20 kcal/(kg·d)];3)因治疗因素终止肠内营养[9]。本研究病人进入ICU 24 h内出现以上一项或1)中症状判定为喂养不耐受。由观察组成员专人记录病人喂养不耐受发生情况。

1.4 统计学方法

数据资料均采用SPSS 24.0软件进行统计分析。对数据资料实施正态性检验,符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受单因素分析

非耐受组病人年龄、BMI、APACHEⅡ评分、血糖、使用血管收缩药物比例、使用同步间歇指令通气比例、输注速度、采用鼻胃管进行肠内营养比例均高于耐受组,平均动脉压和床头抬高≥30°比例低于耐受组(P<0.05),见表1。

2.2 ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受多因素分析

将表1中具有统计学意义的项目作为自变量(赋值见表2)纳入多因素Logistic回归分析得到,年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥20 分、平均动脉压<65 mm Hg、使用血管收缩药物、采用同步间歇指令通气模式、床头未抬高≥30°是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受独立危险因素(P<0.05),见表3。

表2 自变量赋值方式

表3 ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 年龄对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

本研究结果显示,非耐受组病人年龄大于耐受组,经Logistic回归分析显示,年龄≥65岁是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的独立危险因素,与朱瑞等[10]研究结果一致,该研究结果表明60岁以上病人发生喂养不耐受的风险会增加。胃肠功能会伴随年龄增长而逐渐退化,表现为肠上皮细胞退化,纤毛定向摆动及胃肠蠕动减弱,肠道菌群也随之变化,出现食欲缺乏、便秘等不良反应,加上疾病刺激导致机体发生强烈应激反应,在神经内分泌共同作用下更容易损伤胃肠道结构和功能,在进行肠内营养时极易发生喂养不耐受[11-12]。因此,医护人员对ICU 老年病人喂养耐受情况应持有更高的敏感性,密切观察其胃肠道状况。

3.2 APACHEⅡ评分对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

已有临床证实,APACHEⅡ评分是用来评估ICU病人疾病严重程度及预后的指标,当APACHEⅡ评分升高时表示病情越严重、预后越差[13]。本研究结果得出,非耐受组APACHE Ⅱ评分高于耐受组,经Logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分≥20 分是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。与多项研究[14-16]结果一致,其结果表明APACHEⅡ评分越高则重症急性胰腺炎、重型颅脑外伤等病人肠内营养喂养不耐受占比越高。本研究证实了ICU机械通气病人肠内营养喂养耐受情况与病人病情严重程度相关,表现为APACHEⅡ评分越高,病人应激状态越强烈,影响胃肠运动、消化液分泌及胃肠道屏障功能,各种炎性介质被释放引发级联反应,进而引起全身炎症反应、脓毒症等。因此,病人进入ICU 后24 h内会接受APACHEⅡ评分,医护人员在临床工作中对于高APACHEⅡ评分的ICU 机械通气病人,尤其是在进行肠内营养支持时应严密观察病人耐受情况,确保肠内营养顺利完成。

3.3 平均动脉压对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

本研究结果显示,非耐受组平均动脉压低于耐受组,经Logistic 回归分析显示,平均动脉压<65 mm Hg是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的独立危险因素,说明平均动脉压越低喂养不耐受风险越大。通过平均动脉压能够获取有效循环血容量信息。既往研究显示,在感染性休克病人中,高平均动脉压者肾功能和肾血流指标优于低平均动脉压者[17]。欧洲危重病协会将低血容量性休克的病人液体复苏时平均动脉压初始目标定于65 mm Hg,本研究在进行多因素分析时同样将65 mm Hg作为临界值[18]。临床实践指南推荐在休克未控制住及组织灌注不足时采用延迟肠内营养,故应密切关注机械通气病人的平均动脉压,对于有条件的医院可采用有创动脉血压监测,但需要注意管路护理,有效固定,防止感染,同时保证其准确性。

3.4 血管收缩药物对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

本研究结果显示,非耐受组使用血管收缩药物占比高于耐受组,经Logistic回归分析显示,使用血管收缩药物是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。血管收缩药物是确保重要脏器组织灌注的药物,在ICU 救治中是必备药物之一,当病人处于低血压、组织灌注不足及微循环障碍等危重时刻,经补液后仍不能达到目标血压及组织正常灌注,使用血管收缩药物能有效改善血流,但容易造成胃肠道缺血缺氧,损伤胃肠功能,导致喂养不耐受发生。因此,使用血管收缩药物时医护人员应密切关注病人生命体征及胃肠道症状,并采取强心、补液及扩容等方式减少血管收缩药物使用,依次减量直到停用。

3.5 呼吸肌通气模式对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

本研究结果显示,非耐受组使用同步间歇指令通气模式比例高于耐受组,经Logistic回归分析显示,使用同步间歇指令通气是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。本研究结果与刘杨等[19]研究结果一致,同步间歇指令通气模式较双水平气道正压模式和持续气道正压模式更容易引发胃肠不良反应。同步间歇指令通气模式具有触发窗,经触发窗感受病人吸气能进行辅助通气操作,待触发窗结束时病人仍无吸气时呼吸机或根据预设参数控制病人通气,此过程中容易发生人机对抗,加重病人缺氧,而病人缺氧会造成胃肠道屏障损伤。因此,在进行机械通气时医护人员要控制病人机械通气模式,在病情稳定情况下减少控制通气模式的应用。

3.6 床头抬高角度对ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的影响

本研究结果显示,非耐受组床头未抬高≥30°比例高于耐受组,经Logistic回归分析显示,床头抬高≥30°是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的保护因素。实施肠内营养可采用专用输注泵维持泵入速度,有利于喂养更符合胃肠道生理特征。相关研究提出,床头抬高≥30°(无禁忌证时)能降低吸入性肺炎风险,是因为抬高床头有利于防止胃内聚集食物,杜绝潴留胃内容物因呛咳等刺激操作经食管反流入口腔,降低误吸率[20-21]。床头抬高≥30°作为简单快捷操作,在ICU 护士中依从性有待提升,因此采取干预策略如在ICU 病房明显位置粘贴醒目标识,通过培训提高ICU护士对床头抬高≥30°操作的依从性。

4 小结

综上所述,年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥20分、平均动脉压<65 mm Hg、使用血管收缩药物、采用同步间歇指令通气模式、床头未抬高≥30°是ICU 机械通气病人肠内营养喂养不耐受的危险因素,应引起医护人员的高度重视,加强医护人员认识并精准评估病人肠内营养状况,及时发现不耐受存在的风险并进行干预,防止发生肠内营养喂养不耐受。本研究的局限性:病例全部来源于本院,对使用回顾性资料所建立的模型仅进行了内部验证,其是否适用于其他医院,有待进一步外部验证和更大样本的前瞻性研究。