肿瘤病人压力性损伤发生率及其影响因素的Meta分析

余志勇,牛艳霞

压力性损伤(pressure injury,PI)是指发生在病人皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤,通常由压力和(或)剪切力导致,可表现为完整皮肤的可疑深部组织损伤或开放性溃疡,可伴有疼痛感[1]。因国内外对压力性损伤的调查方式不同,报道的压力性损伤发生率也不一致,目前全球的压力性损伤现患率为12.8%,发生率为8.4%[2]。肿瘤属于一种消耗性疾病,随着全身的消耗增加,肿瘤病人出现压力性损伤的可能性会明显高于其他种类疾病病人。有文献指出,6.7%~13.0%的肿瘤病人会出现不同程度的压力性损伤,而压力性损伤的现患率高达22.9%~47.0%[3]。肿瘤病人一旦有压力性损伤的创面出现,常会难以愈合甚至出现创面加深加重的情况[4-5]。而高居不下的压力性损伤患病率在一定程度上会延长病人住院时间,从而增大全身各器官功能障碍的并发症、败血症和脓毒血症等全身感染的发生风险[6-7]。影响肿瘤病人发生压力性损伤的因素较多[8],各研究纳入的影响因素不同,且纳入相同影响因素的研究结果也有差别。因此,本研究旨在通过Meta分析明确肿瘤病人压力性损伤发生率现状及危险因素,以期为临床开展有效的肿瘤病人压力性损伤预防措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为成年肿瘤病人(年龄≥18岁,不限定肿瘤类型);2)研究内容为肿瘤病人压力性损伤及影响因素,语言为中、英文;3)研究类型为观察性研究;4)结局指标为压力性损伤发生率及影响因素,压力性损伤判断采用美国压力性损伤顾问小组和欧洲压力性损伤顾问小组推荐的压力性损伤分期标准或其他标准。排除标准:1)无法获取全文;2)评价质量低的文献;3)研究类型为病例报道、质性研究等;4)重复发表的文献;5)原始文献未采用多因素Logistic回归分析,或未提供危险因素的比值比(OR 值)及其95%CI,原始文献数据无法转换和应用。

1.2 文献检索策略

计 算 机 检 索CINAHL、Embase、Pub Med、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普中文期刊全文数据库,搜索有关肿瘤病人压力性损伤发生率及危险因素的观察性研究,检索时限从建库至2023年6月30日。采用主题词和自由词相结合,并辅以文献追溯等方法。英文检索策略:(“neoplasms”OR“neoplasm”OR“neoplas”OR“cancer”OR“tumor”OR“malignanc”OR“carcinoma”OR“oncology”OR“CA”)AND(“pressure ulcer”OR“pressure injury”OR “pressure sore”OR“pressure damage”OR“decubitus ulcer”OR“decubitus sore”OR“bed sore”OR“bedsore”OR“ulcer pressure”OR“sore bed”)AND(“risk factors”OR“risk factor”OR“determinant”OR“factor”OR“relevant factor”OR“influence factors”OR“associated factors”)。中文检索策略:(肿瘤OR 癌症OR 癌OR 瘤OR 恶性肿瘤OR 良性肿瘤)AND(压力性损伤OR 压力性溃疡OR压疮OR 褥疮OR 受压溃疡)AND(影响因素分析OR影响因素OR 危险因素OR 相关因素OR 预测因素OR 风险因素)。

1.3 文献筛选与资料提取

使用NoteExpress软件对相关文献进行组织分析和管理。研究中选择2位接受过循证医学相关研究分析方法教育的研究者,根据自己对判断标准的把握程度选择相关文献筛选标准对文献进行筛选。如果在筛选结果中出现意见不一致的情形,由第3名研究人员参与,协助判断。提取的资料包括作者、发表年份、样本量、研究类型等。

1.4 文献质量评价

由2位研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表[9](Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对所纳入的队列研究、病例对照研究、回顾性研究的质量进行评价,评价内容包括人群的选择、组间可比性、结果测量3个方面,共9个条目,量表总分为0~9分,0~3分为低质量,4~6分为中等质量,7~9分为高质量。各条目以“是”“否”“不太清楚”来评价,“是”计1 分,“否”及“不清楚”计0分[10]。评价完成后,2名研究者交叉核对评价结果,结果不一致时通过讨论或咨询第三方协助判断。

1.5 统计学方法

选择Rev Man 5.3 软件进行数据的Meta分析。二分类变量效应指标使用的是OR 值,置信区间为95%。异质性检验结果为P≥0.1,I2≤50%时,表示各研究间异质性可接受,使用固定效应模型进行分析。若P<0.1,I2>50%时,表示各研究间异质性过大,需进行敏感性分析,或使用亚组分析确定异质性的来源。如果分析后仍存在较大的异质性,需联合随机效应模型进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检共获得文献3 745篇,其中CINAHL 126篇、Pub Med 85篇、Embase 343篇、the Cochrane Library 646篇、Web of Science 1 996篇、中国生物医学文献数据库128篇、中国知网127篇、万方数据库273篇、维普数据库18篇、其他途径补充3篇文献。剔重后得到2 597篇,阅读题目和摘要后排除2 518 篇,剩余79篇。进一步阅读全文后,排除内容不符49篇、干预性研究15篇、其他文章(综述、会议、质性研究)8篇,最终纳入7篇文献[11-17],样本量共2 346例。

2.2 纳入文献特征及质量评价

7篇文献中包括队列研究5 篇,病例对照研究1篇,回顾性研究1篇。本研究纳入的7篇文献中,中等质量3篇,高质量4篇。纳入文献特征详见表1。文献质量结果详见表2。

表1 纳入文献基本特征(n=7)

表2 纳入文献质量评价结果(n=7)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肿瘤病人压力性损伤发生率的Meta分析

纳入的7项研究皆报告了肿瘤病人压力性损伤发生率。Meta分析结果显示,肿瘤病人压力性损伤总发生率为10%[95%CI(6%,13%)]。

2.3.2 肿瘤病人压力性损伤危险因素的Meta分析

2.3.2.1 血清白蛋白

5项研究[11-13,16-17]报告肿瘤病人发生压力性损伤与血清白蛋白水平有关系,并提取数据进行Meta分析。异质性检验结果显示,I2=0%,P=0.56,采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,血清白蛋白水平低是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素[OR=2.66,95%CI(1.60,4.43),P<0.001]。

2.3.2.2 血红蛋白

3项研究[12,16-17]报告肿瘤病人发生压力性损伤与血红蛋白水平有关系,并提取数据进行Meta分析。异质性检验结果显示,I2=0%,P=0.37,采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,血红蛋白水平低是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素[OR=1.49,95%CI(1.22,1.82),P<0.001]。

2.3.2.3 Braden评分

4项研究[12,15-17]报告肿瘤病人发生压力性损伤与Braden评分有关系,并提取数据进行Meta分析。异质性检验结果显示,I2=90%,P<0.000 01,采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明,Braden评分低是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素[OR=1.52,95%CI(1.04,2.21),P=0.03]。

2.3.2.4 失禁

4项研究[11,15-17]报告肿瘤病人发生压力性损伤与失禁有关系,并提取数据进行Meta分析。异质性检验结果显示,I2=24%,P=0.27,采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,失禁是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素[OR=6.79,95%CI(3.22,14.33),P<0.001]。

2.3.2.5 强迫体位

4项研究[11,15-17]报告肿瘤病人发生压力性损伤与强迫体位有关系,并提取数据进行Meta分析。异质性检验结果显示,I2=32%,P=0.22,采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,强迫体位是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素[OR=3.68,95%CI(1.90,7.31),P<0.001]。

2.3.2.6 其他因素

除上述5个因素外,还有其他因素可能影响肿瘤病人压力性损伤的发生。2项队列研究[13-14]发现,患有基础疾病的肿瘤病人发生压力性损伤的风险较高;2项队列研究[13,17]发现,疼痛是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素;1项队列研究[12]发现,年龄是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素;但由于研究数量较少,无法对这些影响因素做进一步的合并分析。

3 讨论

3.1 纳入研究总体质量较高,研究结果可靠

本研究纳入的文献均明确规定了研究对象的纳入和排除标准,压力性损伤的判定及分期标准以及发生率的统计,纳入的文献质量评价等级均为中高级,未见明显发表偏倚,具有较高的可信度。纳入研究的异质性主要来自测评工具不同、研究方法不同以及样本量不同。

3.2 肿瘤病人压力性损伤发生率较高及风险评估现状

本研究结果显示,肿瘤病人压力性损伤的总发生率为10%[95%CI(6%,13%)],国内外肿瘤病人压力性损伤发生率均处于较高水平,略高于全球成年住院病人压力性损伤发生率8.4%[2]。可能与肿瘤病人年龄大、身体活动受限、身体状况较差、疼痛以及瘦弱有关[18]。而目前临床上常用的压力性损伤风险评估工具以Braden压力性损伤评估量表为代表,专门针对恶性肿瘤病人压力性损伤流行病学、风险因素、评估工具、预防措施、治疗措施的研究非常有限[19]。现有的压力性损伤危险因素评估量表主要集中在对老年[20]、婴幼儿[21]、重症病人[22]、术中病人[23]等人群的研究,而这些压力性损伤模型能否适用于全部恶性肿瘤病人,各地区或医疗单位并没有统一的使用标准,导致各个评估工具的敏感度和特异度存在较大的差异,预测效度也不稳定。因此,仍需要更为精准的研究明确风险因素,为后续专科量表的改进提供参考。

3.3 肿瘤病人压力性损伤受多因素影响

3.3.1 关注肿瘤病人营养状况

血清白蛋白和血红蛋白是营养科常用来评价病人营养状况的指标[24],其水平低下主要见于慢性消耗性疾病等[25]。本研究发现,血清白蛋白和血红蛋白水平低的肿瘤病人更容易发生压力性损伤,与刁玲玲等[26]的研究结果一致。Holmes等[27]研究发现,血清白蛋白和血红蛋白水平低的病人压力性损伤的发生率是正常者的7倍。可能肿瘤本身属于慢性消耗性疾病,随着全身消耗的增加容易造成贫血与低蛋白血症等情况,引起皮下脂肪减少,肌肉萎缩,当皮肤受压时,受压处因缺乏脂肪和肌肉组织的保护,容易引起缺血缺氧,从而引发压力性损伤[28-29]。而压力性损伤长期未愈也将增加机体营养物质的消耗,引起继发性营养不良。Cereda等[30]研究显示,压力性损伤病人静态热量消耗高于对照组,而且病人平均热量摄入不足。压力性损伤创面严重、肌肉蛋白分解代谢、创面分泌物可造成明显的氮质丢失,造成蛋白质消耗,继而影响病人的营养状况[31]。因此,血清白蛋白和血红蛋白水平对预测早期压力性损伤的发生具有一定价值,应关注肿瘤病人营养状况。

3.3.2 发挥Braden评分结果的预测作用

Braden评估量表是最常用的压力性损伤风险评估量表[32-33],本研究发现Braden评分低是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素,Braden评分低的肿瘤病人发生压力性损伤的风险高出1.52倍,与蒋琪霞等[34]的研究结果一致。Braden评估量表自1987年应用于压力性损伤的临床预测及预防以来,经过多年的实践证明具有较好的信度和效度,是具有预测压力性损伤价值的评估工具。研究发现,6个部分累计总分低于12分,预示压力性损伤发生的危险为高度,预测灵敏度达90%~100%,评分在13~14分为中度危险,预测灵敏度为65%~90%;15~16分为轻度危险,预测灵敏度为50%~60%[35-36]。

3.3.3 发生失禁性皮炎的肿瘤病人压力性损伤发生率增高

失禁性皮炎(IAD)是由于皮肤暴露于粪便或尿液中从而引起的一种皮肤炎症反应[37]。本研究发现,失禁性皮炎是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素,伴有失禁性皮炎的肿瘤病人发生压力性损伤的风险高出6.79倍,与Mikel[38]的研究结果一致,可能的原因是肿瘤病人伴有组织水肿、营养不良和肌力减退等症状,再加上粪便和尿液双重刺激导致皮肤环境潮湿及p H 值改变,破坏了皮肤等生物膜的保护作用,同时在为病人清洗、擦拭皮肤的过程中加大了对皮肤的摩擦[39],导致肿瘤病人压力性损伤发生风险增大。Lee等[40]研究发现,临床医护人员对失禁性皮炎和压力性损伤的鉴别能力较低,二者发病机制和护理措施不同。因此,应尽早鉴别失禁性皮炎的发生,降低压力性损伤发生风险。

3.3.4 强迫体位的肿瘤病人压力性损伤发生风险增大

肿瘤病人尤其是终末期病人,常因呼吸困难、疲乏、疼痛等症状导致强迫体位[41-42]。本研究发现,强迫体位是肿瘤病人发生压力性损伤的危险因素,强迫体位的肿瘤病人发生压力性损伤的风险高出3.68倍,与Burlingame[43]的研究结果一致,可能与受压部位血管微循环障碍有关。肿瘤病人为提高舒适感,减轻呼吸困难、疼痛等症状,长时间处于强迫体位,导致受压部位血管微循环障碍,皮肤局部缺血,皮下组织坏死。减压是预防和治疗压力性损伤过程中的首要措施[44],包括必要的翻身和改变体位,然而这些措施可能会加重肿瘤病人的不适感[45]。因此,应在减轻肿瘤病人不适感的前提下寻找平衡点来减少压力性损伤的发生。

3.4 研究的局限性

本研究的局限性:1)目前国内外缺少对肿瘤病人压力性损伤的大样本研究,纳入本研究能够进行数据提取分析的文献较少;2)针对肿瘤病人发生压力性损伤未采用统一的评定工具和分期标准,可能影响结论的准确性;3)因数据不足,无法明确年龄、疼痛、KPS评分等因素对压力性损伤发生的影响,需要更多的研究予以验证。

4 小结

本研究结果表明,肿瘤病人的压力性损伤发生率很高。与压力性损伤相关的风险因素包括血清白蛋白和血红蛋白水平低、Braden评分低、大小便失禁和强迫体位。为有效预防和管理压力性损伤,临床医护人员应进行精确、持续和全面的风险评估,考虑病人的营养状况、皮肤状况和体位变化。此外,还应实施有针对性的干预措施,以应对已确定的风险并减少压力性损伤发生。值得注意的是,关于本研究中探讨的一些风险因素的研究有限,本研究仅纳入中英文文献,重点关注中国的研究,因此对世界其他地区文献的引用相对较少。因此,有必要进一步开展高质量的前瞻性研究,以进一步了解肿瘤病人压力性损伤的发生率和风险因素。