成人体外膜肺氧合病人营养支持的证据总结

刘 虹,王李胜,高亚宁

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种为心肺严重衰竭病人提供循环和呼吸的辅助支持技术,通过离心泵替代心脏功能,氧合器代替肺脏功能,不仅可以进行血液氧合还可以清除多余二氧化碳[1]。随着医疗技术的进步,ECMO 已广泛应用于各类危重症病人[2]。ECMO 病人大多病情危重,血流动力学不稳定,常合并高分解代谢、负氮平衡、胰岛素抵抗、多器官衰竭、镇静导致的胃排空障碍,导致病人出现营养不良[3]。研究报道,成人ECMO 病人营养不良发生率为50%~76%[4-5],营养不良不仅会导致病人免疫调节功能下降、感染风险增加,影响病人预后而且会导致病人死亡[6-7]。国内关于ECMO 病人营养支持的研究较少,因此本研究通过循证方法总结成人ECMO 病人营养支持的最佳证据,以期为我国临床成人ECMO 病人营养支持提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略与数据库

根据6S证据金字塔模型从上向下进行检索[8],检索数据库包括Up ToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大安大略医学会、美国危重症学会、美国危重病护士协会、JBI循证卫生保健中心数据库、新西兰指南协作网、the Cochrane Library、Pub Med、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、中华医学会期刊数据库、维普数据库等,同时检索体外生命支持组织网站(ELSO)、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)、美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)、欧洲重症监护医学学会、德国营养医学学会(DGEM),人工追溯相关纳入文献的参考文献、被引文献。以“体外膜肺氧合/人工膜肺/叶克膜/静-静脉体外膜肺”“营养不良/营养支持/饮食/蛋白质/能量供应/微量元素/肠内营养/肠外营养”为中文检索词,以“extracorporeal membrane oxygenation/artificial membrane lung/Yeke membrane/venovenous extracorporeal membrane oxygenation”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/energy supply/trace elements/enteral nutrition/parenteral nutrition”为英文检索词。检索时限为2013年5月—2023年5月。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准:研究对象是ECMO 支持的病人;涉及营养支持的研究;文献类型为指南、专家共识、系统评价及证据总结;语言为中文或英文。排除标准:不能获取全文的文献、质量低的文献。

1.3 文献质量评价

由系统学习过循证实践课程的2名研究人员独立进行评价,过程中有争议时邀请第3名经系统循证护理学培训的研究人员共同判断,最后决定研究的总体质量。证据纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新文献优先。采用2017年更新的英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)对纳入的临床实践指南进行评价[9],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对系统评价、专家共识进行评价[10]。证据总结追溯原始文献,对文献采用合适的质量评价工具进行评价。

1.4 证据分级与推荐级别形成过程

证据条目提取后,采用JBI证据分级系统根据研究设计类型将证据划分为1~5级[10]。从证据的适宜性、可行性、临床意义及有效性通过会议形式进行讨论评估。证据推荐级别分为A 级推荐(强推荐)、B 级推荐(弱推荐)2个级别[10]。

2 结果

本研究检索文献1 055篇,首先通过去重、阅读摘要后得到文献89篇,然后通过阅读全文纳入文献12篇,其中指南6篇[11-16],专家共识2篇[17-18],系统评价4篇[19-22]。

2.1 纳入文献质量评价

2.1.1 纳入指南的质量评价(见表1)

表1 指南的质量评价结果(n=6)

2.1.2 纳入专家共识的质量评价

本研究纳入2篇专家共识[17-18],所有条目评价为“是”,文献质量较高,予以纳入。

2.1.3 纳入系统评价的质量评价

本研究共纳入4篇系统评价,其中2篇文献[19,21]所有条目评价为“是”;Davis等[22]的研究除了条目4“纳入标准是否包括灰色文献的发表状态”评价为“不清楚”,其他条目评价为“是”,予以纳入;Karpasiti[20]的研究除了条目11“是否说明利益冲突”评价为“否”,其他条目评价为“是”,予以纳入。

2.2 证据分级和证据综合

通过对纳入文献进行分析、提取,对成人ECMO病人的营养支持进行证据汇总,最终从营养支持团队、营养评估与监测、营养支持时机和途径、营养素摄入、肠内营养成分及并发症管理6个方面总结出25条推荐意见,采用澳大利亚2014版JBI证据分级及证据推荐级别将证据质量分为1~5级,推荐强度分为强推荐A 级,弱推荐B级[10],详见表2。

表2 成人ECMO 病人营养支持证据总结

3 讨论

3.1 多学科营养管理团队是ECMO 病人营养管理的保障

ECMO 病人病情复杂且变化快,在进行营养支持时应考虑到病人的血流动力学、容量负荷、电解质、肾功能、是否使用连续性肾脏替代治疗及社会问题,因此单一的管理很难满足病人的生理及病情需求,所以多学科的营养管理团队就显得尤为重要。目前现有的研究没有明确指出团队成员的明确分工,但是强调对于危重症病人的营养支持应以病人为中心,为病人制订科学的营养管理方案,避免营养不良发生[11-12]。

3.2 贯穿全程的营养评估与监测是ECMO 病人营养管理的前提

指南指出病人在ICU 超过48 h,存在营养不良的风险高;对于危重病人的营养筛查,指南推荐使用NRS 2002、NUTRIC评分[13]。NRS 2002操作相对简单,对于危重病人营养支持的灵敏度高,但是其缺点是对于所有急性生理功能与慢性健康状况评分系统评分大于10分的病人评价结果均为存在营养不良的风险,与病人实际的营养状态无关。NUTRIC 评分与病人疾病严重程度相关,缺乏营养状态相关的变量[23]。Minami-Takano等[24]研究了一项测量ECMO 病人营养不良风险的指标(营养指数),该指标结合了病人的实验室检查结果,营养指数=总胆固醇(mg/d L)×血清三酰甘油(mg/d L)×体重(kg)/1 000,营养指数越高,病人的预后越好。综上所述,ECMO病人营养筛查量表的开发及其灵敏度和特异性需要大样本研究来证实,但是临床工作者使用量表来评估ECMO 病人营养不良时应根据病人特殊性将实验室指标也纳入参考范围。

3.3 选择合适的肠内营养制剂与时机,保障营养元素的摄入是营养管理的关键

指南指出营养支持应在ECMO 辅助24~48 h内进行且首选肠内营养,并且使用合适的护理措施避免肠内营养并发症发生,尽可能避免肠外营养[16]。虽然ECMO 病人大多服用大剂量的升压药,胃肠道处于低灌注状态,胃肠功能减弱,但是多项研究表明ECMO病人的肠内营养是安全可行的[22,25]。指南推荐间接测热法来评估病人能量需求[16],但是在ECMO 病人中,由于膜肺会清除病人体内的二氧化碳,使得间接测热法在ECMO 病人中测的结果不太精确,Waele等[26]通过呼吸机辅助测量ECMO 病人静息能量消耗为1 675 kcal/d。在补充蛋白质时应该监测病人肾功能状态,避免加重病人肾脏负担。谷氨酰胺可以促进病人肠道吸收,维持病人肠道免疫功能,β-羟基-β-甲基丁酸可以抑制蛋白质分解,促进蛋白质合成,改善病人骨骼肌质量[27]。因此,建议临床工作者应多方面评估病人的营养需求,考虑病人病情,保证病人营养物质摄入。

3.4 并发症预防是ECMO 病人营养支持的关键环节

在肠内营养支持期间病人并发症主要表现为喂养不耐受,治疗过程中应使用超声监测病人胃残留量,必要时遵医嘱使用促胃动力药。由于ECMO 病人都需要抗凝治疗,出血风险较高,推荐留置螺旋形胃肠管。在临床工作中应使用合理护理措施,提高病人肠内营养耐受性。

4 小结

本研究汇总了成人ECMO 病人营养管理的最佳证据,但多数文献来源于危重症病人(缺乏特异性)及国外文献,建议在证据转化时考虑病人病情及不同种族人群之间的差异,合理使用证据。