40岁以上人群缺血性脑卒中风险现况调查及预测模型的构建

苏醒,王洁,刘义锋,孙军,余洋

(南阳市中心医院 神经介入科,河南 南阳 473000)

缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)是脑血管病中最常见类型,约占全部急性脑血管病70%,45岁以上人群脑卒中年患病率高达37.1%,1 a致残/致死率33.4%～33.8%,病死率14.4%～15.4%,3 a病死率34.54%[1-2]。临床指出,CIS是一种可有效预防和控制的疾病,控制其危险因素是预防其有效防控策略[3]。已有研究证实,高血压、糖尿病、心血管疾病及不良生活方式均可诱发CIS,其中高血压为公认CIS主要可改变危险因素,但CIS危险因素存在地理区域差异[4]。另有研究指出,每减少1人次CIS发作,能减少医疗费用26万元[5]。因此,探讨CIS危险因素,做好早期判断及处理对降低CIS疾病负担尤为关键。鉴于此,本研究选取1 623例40岁体检者,调查CIS患病率,并构建logistic回归模型,进一步分析影响其结局危险因素,为制定防控措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用便利抽样法,2015年1月至2020年1月随机抽取>40岁人群1 623位作为调查对象,纳入标准:年龄>40岁;基本信息完整。排除标准:进入随访队列前已确诊CIS、高血压、糖尿病、心血管疾病等;不接受随访;随访过程中相关诊断记录缺失。以首次发生脑卒中为结局事件,发生结局事件立即停止随访。根据是否患有缺血性脑卒中分为患病组和未患病组。本研究已通过医院医学伦理委员会审批,所有参与者均提供书面知情同意,所获得指标数据均由有培训经验医务人员完成。在随访期间,调查对象中有79例发生缺血性脑卒中。

1.2 CIS判定标准

CIS判定标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]:急性起病;磁共振/脑CT排除脑出血;局灶神经功能损伤,如一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍,少数为全面神经功能损伤;排除非血管性病因;影像学出现责任病灶或症状/体征持续时间>24 h。

1.3 方法

(1)由培训合格调查员采用《2017年度心脑血管疾病危险因素社区、乡镇人群筛查表》对调查对象进行面对面调查,包括年龄、性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业类型、医疗保险、体重指数、运动锻炼、摄入蔬菜、摄入水果、摄入牛奶或酸奶、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中家族史、短暂性脑缺血史。(2)体格检查。由培训合格体检人员进行腰围、体重、身高、血压测量,心脏听诊,心电图检查等。(3)实验室检查。由具有资质工作人员抽血进行血脂、血糖、糖化血红蛋白及血清硫氧还蛋白(thioredoxin,Trx)、甘露糖结合凝集素相关丝氨酸蛋白酶3(mannose-binding lectin associated serine protease 3,MASP-3)、甘露聚糖结合凝集素(mannose-binding lectin,MBL)等检查。

1.4 质量控制

调查员均经统一培训,合格后开展工作,并由专家审查员演示每种测量方法的适当技术。质控员对调查表进行核实校对,随机抽取5%调查对象进行抽样复查,一致率均超过98%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 >40岁人群CIS患病情况

本研究共有1 623例>40岁人群纳入调查,79例确诊CIS,患病率为4.87%,其中男性患者36例、女性患者43例,占比分别为45.57%、54.43%。

2.2 单因素分析

两组年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中家族史及血清Trx、MASP-3、MBL水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患病组和未患病组一般资料的单因素分析

2.3 logistic分析

以是否患有CIS为因变量(是=1,否=0),以年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中家族史及血清Trx、MASP-3、MBL水平为自变量,自变量赋值情况见表2(血清Trx、MASP-3、MBL水平以1 623例的平均值为界:≤平均值=1,>平均值为2)。logistic回归分析结果显示,年龄(≥60岁)、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中家族史、Trx>9.10 μg·L-1为CIS的危险因素;MASP-3>450.40 μg·L-1、MBL>25.31 μg·L-1为CIS的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

2.4 logistic回归模型对>40岁人群发生CIS的预测价值

采用logistic回归模型统计分析数据集,得到>40岁人群发生缺血性脑卒中的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线,AUC为0.831(95% CI为0.798～0.865),预测敏感度为91.36%,特异度为78.52%。

3 讨论

本研究结果显示,1 623例>40岁人群有79例确诊CIS,患病率为4.87%,明显低于李安乐等[7]研究结果10.0%,可能与其均选取高血压患者有关。临床指出,更多的实验室标志物与CIS具有相关性,有望成为临床新的预测参考指标,建立更加完善预测系统成为现如今研究主要目标。

年龄是CIS发生发展过程中不可控因素,进入中年后,生理躯体功能呈退行性改变,各器官功能及补偿代谢能力不断衰退,,脂质沉积血管内壁,造成血管壁口径缩小,柔韧性下降,血管硬化,当血管老化时,管壁增厚、不光滑,可形成不同厚度斑块,血管弹性下降,严重时可导致造血管不完全或完全阻塞,故老年患者更易发生CIS[8]。糖尿病可导致患者代谢异常,引起胆固醇急剧升高,血小板聚集,血栓形成,最终诱发CIS;长期处于高血压环境下可持续压迫血管壁形成动脉硬化和动脉粥样硬化,而动脉硬化和动脉粥样硬化亦可引起血压进一步升高,加重动脉硬化和动脉粥样硬化,二者相互影响、相互转化,周而复始形成恶性循环,增加CIS患病风险;血脂异常可导致巨噬细胞增加对胆固醇的吞噬能力,转化成泡沫细胞,从而发生炎症反应,直接损伤血管内皮,引起管腔狭窄并伴随血栓和动脉粥样硬化斑块形成,导致CIS发生,本研究支持这一观点[9-11]。因此,应加强中年及老年群体的血糖、血压、血脂监控,及时早发现,早治疗,早控制。谭舒然等[12]报道称,有脑卒中家族史者更易患CIS,本研究取得了类似结果。MASP-3是一种酶成分,可通过与MASP-1、2竞争性结合凝集素途径模式识别受体,负性调节凝集素途径活化;MBL属补体激活途径分子,由肝脏细胞合成、分泌,在天然免疫防御中起重要作用[13-14]。本研究数据显示,患病组血清MASP-3、MBL水平明显低于未患病组,这可能与CIS患者脑缺血后损伤相关分子模式释放激活补体导致MASP-3、MBL大量消耗有关。MASP-3能结合MBL负性调节凝集素途径活化,抑制补体过度激活导致的炎症反应,减轻血管内皮损伤,改善血管内皮功能[15]。提示MASP-3、MBL水平降低可作为诱发CIS危险预测因子。细胞内氧化还原失衡亦是CIS疾病过程中重要病理生理学变化。Trx是一种氧化还原调节蛋白,对维持体内稳定氧化还原状态具有重要调节作用,已有研究证实,其可通过影响细胞内氧化还原状态参与缺血性脑损伤过程[16-17]。本研究结果显示,随着Trx水平升高,CIS患病风险呈9.584倍增长(OR=9.584),提示血清Trx水平可能与CIS有一定关系。此外,ROC曲线分析证实,上述指标联合预测CIS的AUC达0.831,为临床该类患者预防和筛查提供参考途径。同时本研究由于受研究时间和研究条件等因素限制,研究时间较短,总样本量较小,可能导致结果出现偏倚,今后将会开展大样本研究,对本结果加以验证和补充。

4 结论

40岁以上人群CIS发生风险较高,主要与年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中家族史及血清Trx、MASP-3、MBL水平等因素有关,临床上应积极控制血糖、血压、血脂,加强运动锻炼,这对防范CIS具有重要现实意义。