神经外科昏迷促醒患者多重耐药菌感染病原菌情况及相关影响因素

丁雅琼,刘亚柯,侯慧峰,张胜勇

[1.郑州大学附属郑州市中心医院 感染预防控制科,河南 郑州 450001;2.新郑市公立人民医院(郑州市中心医院新郑分院) 检验科,河南 郑州 451100]

近年,随着抗菌药物滥用,细菌耐药已成为全球公共卫生问题。神经外科昏迷促醒中心患者病情危急,意识障碍、气管切开和呼吸机应用严重抑制患者呼吸道防御功能,加之老年患者常合并慢性疾病,免疫功能低下,侵入性操作频繁,及随意使用广谱抗菌药物等因素,极易诱发多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)感染[1-2]。MDRO是诱发肺部感染主要病原体,其具有复杂性、难治性等特点,不仅影响患者预后及转归,还可增加医疗费用及延长住院时间,给患者及社会带来巨大经济负担[3]。相关调查显示,神经重症患者肺部感染发生率高达48.7%～50.8%,可归因病死率10.4%～35.3%[4]。目前尚无特殊有效控制药物,最大限度阻断病源是防控MDRO主要手段。但临床对神经外科昏迷促醒中心患者MDRO肺部感染研究较少,缺乏针对性指导资料。本研究拟尝试探讨MDRO危险因素及病原学特点,以期为临床优化治疗和实施相应预防措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

经医院伦理委员会审查,以2021年5月至2022年12月医院收治的神经外科昏迷促醒患者211例作为研究对象。(1)纳入标准:入住昏迷促醒中心>48 h;临床资料完整,均能接受后期随访调查;合并肺部感染;家属均签署知情同意书。(2)排除标准:院外感染;检查资料不完整;中途因其他原因退出。

1.2 肺部感染诊断标准[5]

CT或胸部X线片显示新出现实变影、浸润影或磨玻璃影,加下述任意2项即可:脓性气道分泌物;发热,体温>38 ℃;外周血白细胞计数>10×109L-1或<4×109L-1。

1.3 方法

1.3.1菌种鉴定方法

晨起以氯化钠注射液漱口,深呼吸数次后咳出气管深处痰液,昏迷者以吸痰法收集痰液。标本采集完后立即接种于培养基,37 ℃培育24 h,以全自动微生物分析系统及常规细菌生化方法进行菌株鉴定,并进行药物敏感试验。统计痰培养病原菌检出情况及其耐药率。同时对3种及以上不同种类抗菌药物耐药即为MDRO。本研究以产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases,ESBLs)肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)、耐万古素肠球菌为MDRO菌株。根据是否发生MDRO分为观察组(是)和对照组(否)。

1.3.2调查方法

取得院方同意后,通过医院信息系统及医院感染监测系统收集研究对象性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、机械通气时间、住院时间、吸烟史、酗酒史、血糖水平、慢性呼吸系统疾病史、切开气管、留置导管、预防性使用抗菌药物、联合使用广谱抗菌药物、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分、低温治疗、营养风险等相关资料。

1.4 质量保障

为保证数据准确可靠,标本鉴定、药物敏感试验、BMI、血糖水平、NIHSS评分、营养风险等均由专项检测员完成。数据整理完成后,对其进行预处理,并进行数据对比和逻辑纠错,以确保数据分析有效性及准确性。数据确认无误后,按照规定输入格式进行数据输入及数据处理,采用双人Epidata 软件进行录入,规范操作,减少偏倚。所有分析均在复杂加权下进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据,计数资料例数和百分数进行描述,采用χ2检验比较。影响因素分析以是否发生MDRO为因变量,以单因素分析中有统计学意义指标为自变量,进入多因素回归分析模型,再采用逐步后退法多因素logistic回归分析进行鉴别。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病原菌检出情况及其耐药率

本次调查中,211例调查对象痰标本共检出病原菌285株,其中有130例发生MDRO,共分离188株,耐药率为65.96%(188/285)。ESBLs-大肠杆菌、CR-AB、ESBLs-肺炎克雷伯、MRSA检出率依次为36.17%、32.98%、18.09%、12.77%。

2.2 单因素分析

两组年龄、机械通气时间、血糖水平、联合使用抗菌药物、NIHSS评分、营养风险比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析

2.3 多因素分析

以是否发生MDRO为因变量(是=1,否=0),将单因素中差异有统计学意义指标作为自变量纳入logistic回归方程分析发现,年龄、机械通气时间、血糖水平、联合使用抗菌药物、NIHSS评分、营养风险是引起MDRO发生危险因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量赋值

表3 多因素分析

3 讨论

本研究结果显示,211例昏迷促醒患者分离出285株致病菌,其中MDRO高达65.96%,明显高于谢朝云等[6]报道的43.88%,说明神经外科昏迷促醒中心是高发科室,这可能与神经外科昏迷促醒中心患者多为危急重症、侵入性操作频繁、环境MDRO定植多有关。本研究还发现,MDRO多以ESBLs-肠杆菌科细菌为主(54.26%),与谢朝云等[6]研究结果相近(63.95%)。近年来,MDRO病例日益增多,已成为医院感染控制难点,抗菌药物滥用及耐药菌株出现,导致治疗难度增加,提高患者病死风险。因此,探讨MDRO危险因素,对及早预防,及早发现,早期隔离,早期治疗,避免交叉感染有着积极作用。

已有相关研究表明,年龄、机械通气时间是昏迷促醒中心患者MDRO的独立危险因素,与本研究论点一致[7-8]。其原因在于:老年患者各项器官功能衰退,尤其是呼吸功能,导致呼吸系统屏障作用减弱、清除能力差,增加感染风险,加之机械通气等侵入性操作破坏气道防御功能,患者常伴有胃反流误吸,增加细菌耐药性基因获得风险[9]。建议加强对老年患者肺部感染病原菌监测工作,规范使用抗菌药物,严格无菌操作,避免交叉感染;机械通气时,抬高床头,做好感染防控措施。合理使用抗菌药物是MDRO综合防治的重要措施,但各种广泛耐药、多重耐药和泛耐药菌感染是导致昏迷促醒中心患者病死风险增加的关键因素[10]。本研究结果显示,联合使用抗菌药物可明显增加MDRO发生风险,提示规范、合理使用抗菌药物对降低MDRO风险及病死率具有重要现实意义。分析原因,抗菌药物压力是引起细菌耐药性的主要原因,长期联合使用抗菌药物,菌群平衡被打破,即耐药优势菌增多,敏感菌减少[11]。有研究证实,长期使用多联抗生素,危重症患者耐药基因突变可能大大增加,尤其是碳青霉烯类抗生素,充分支撑本研究论点[12]。建议临床合理应用抗菌药物,尽量避免多种广谱抗菌药物联用。相关研究表明,糖尿病患者血糖水平每升高1 mmol·L-1,肺部感染风险增加6%～10%[13]。宋斌斌等[14]报道,糖尿病组病原菌对多种抗菌药物耐药率明显高于非糖尿病组。本研究也发现,随着血糖水平升高,MDRO风险呈13.980倍增长,提示机体高血糖水平可增加病原菌对抗菌药物耐药性及治疗难度。分析认为:高血糖环境下,病原菌毒性增强,粒细胞吞噬能力下降,导致多种炎症细胞因子过度释放;通过抑制萄糖-6-磷酸脱氢化酶活性,促进多形核白细胞凋亡及阻碍其迁移,影响抗菌功能[15]。因此,选择敏感抗菌药物积极抗感染治疗及控制血糖水平对改善患者病情及预后有着积极意义。神经外科昏迷促醒中心患者大多合并脑缺血、缺氧,中枢神经功能损伤,不能自主咳嗽,易引起中枢性肺水肿,此外,患者往往伴有意识障碍或昏迷,极易导致胃食管反流,诱发吸入性肺炎[16]。基于此,本研究创新性分析NIHSS评分、MDRO之间关系,结果发现,随着NIHSS评分升高,MDRO风险也随之增加。另本研究还发现,高营养风险昏迷促醒患者MDRO是低营养风险8.933倍,分析认为可能与患者营养不足,免疫功能紊乱,感染迁延不愈有关[17]。故对高营养风险患者要加强营养支持,增强机体抗病能力,以降低MDRO风险。

4 结论

神经外科昏迷促醒中心患者MDRO发生风险较高,主要与年龄、机械通气时间、血糖水平、联合使用抗菌药物、NIHSS评分、营养风险等因素有关,临床需对上述因素高度重视,结合药敏试验结果,制定合理化防控措施,以降低MDRO风险,改善预后。