老年食管癌患者术后反流性食管炎的影响因素

李悦华,吴倩,郭亚杰

[郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院) 胸外科,河南 郑州 450000]

据统计,2020年我国约32.4万食管癌新发病例,因病死亡病例高达30.1万,给我国公共卫生资源及患者家庭带来巨大挑战[1]。食管癌起病隐匿,手术是其首选治疗方式,但由于食管解剖及生理特殊性,加之肿瘤自身消耗、机体免疫功能改变,患者术后常出现各种并发症,其中以反流性食管炎最常见[2-3]。反流性食管炎影响手术效果、术后生存质量,部分严重者营养不良,加剧免疫功能紊乱,增加复发、转移风险,缩短生存时间[4]。近年随着医学进步,食管癌根治术后反流性食管炎发生率降低,但仍未避免,故寻找反流性食管炎影响因素及防治措施,以降低反流性食管炎发生风险,改善预后。目前对食管癌研究主要集中在食管癌治疗现状、进展及术后相关并发症的治疗与预防,但有关老年食管癌根治术后反流性食管炎发生影响因素报道较少。基于此,本研究拟通过构建logistic回归模型探讨老年食管癌根治术后并发反流性食管炎相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2018年7月至2021年5月医院收治的154例老年食管癌根治术者。(1)纳入标准:符合食管癌标准[5],且经病检及影像学证实;接受食管癌根治术;年龄≥60岁;原发性食管癌住院;临床资料清晰完整;精神状态、认知功能正常。(2)排除标准:继发性食管癌或复发病;合并其他恶性肿瘤;术后转院,未在本院接受后续治疗;患有精神疾病,无法配合完成本次研究。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 反流性食管炎诊断标准

参考《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[6]:(1)胸骨后呈烧灼样疼痛,胃、食管液体反流,食物吞咽困难;(2)纤维胃镜检查提示存在黏膜病变,表现为食管蠕动减弱、食管黏膜炎症及食管溃疡或狭窄;(3)食管下段括约肌静止状态下压力<10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)食管滴酸试验呈阳性。

1.3 调查内容和方法

1.3.1一般资料

取得院方同意后,调取研究对象电子病历档案,收集性别、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、血糖水平、病理类型、肿瘤位置、TNM分期、术中失血量、手术时间、消化道重建方式、肿瘤累及范围、白蛋白水平、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)。

1.3.2随访

确诊后12个月,门诊复诊/电话咨询随访,了解反流发生状况及生活质量。主要是进食前后消化道症状、精神状况及睡眠质量等,评估术后生活质量。按Visick分级指数分为Ⅰ(无症状)、Ⅱ(偶有症状)、Ⅲ(症状明显但可耐受)、Ⅳ(无法耐受)等4个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据,计数资料用例数和百分数描述,行χ2检验。影响因素以是否发生反流性食管炎作因变量,通过单因素分析差异有统计学意义指标作自变量,进入多因素分析模型,采用逐步后退法实施多因素logistic回归分析鉴别。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 反流性食管炎现况

154例老年食管癌根治术患者有44例(28.57%)发生反流性食管炎。

2.2 反流性食管炎单因素分析

并发流性食管炎者44例纳入观察组,剩余110例纳入对照组。两组BMI、吸烟史、饮酒史、血糖水平、消化道重建方式、白蛋白水平、HAMA及HAMD评分差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 反流性食管炎logistic回归方程分析

以食管癌根治术患者是否并发反流性食管炎为因变量(否=0,是=1),2.2中差异有统计学意义指标作自变量纳入logistic回归方程显示,BMI、血糖水平、消化道重建方式、吸烟史、HAMA评分、HAMD评分是诱发反流性食管炎的影响因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量赋值

表3 反流性食管炎logistic回归方程分析

3 讨论

本研究显示,154例老年食管癌根治术患者有44例(28.57%)。就现有医疗水平,短期内改善食管癌患者的远期生存状况可能性小。探讨老年食管癌根治术患者术后发生反流性食管炎相关影响因素,制定防治措施,对改善患者生活质量具有重要现实意义。

已有相关研究表明,高BMI及吸烟史是诱发反流性食管炎独立危险因素[7-9],与本研究论点相符。分析与以下方面有关:(1)吸烟可引起食管括约肌松弛,高BMI可延长食管括约肌松弛时间,导致反流食物刺激食管及咽喉部概率增加;(2)吸烟可减少唾液分泌,致使口腔干燥及咽喉部黏膜受损,引起咽喉痛、咽部不适及咳嗽等症状,促进反流性食管炎发生[10-11]。本研究结果显示,观察组血糖水平高于对照组,提示控制血糖水平对降低反流性食管炎发生风险有着积极意义。分析原因,长期处于高血糖环境下,可诱发机体多系统及器官血管内皮慢性炎症,出现有机和功能性病变损伤,导致食管收缩幅度减小、肠蠕动速度减慢、蠕动波减少、食管下括约肌功能障碍及胃食管反流异常[12]。另有研究指出,持续高血糖可损伤深层感觉神经,降低食管敏感性,诱发反流性食管炎[13]。此外,高血糖所致微血管病变,可引起平滑肌局部缺血及神经营养障碍,细胞变性坏死,导致平滑肌舒缩功能异常[14]。Li等[15]报道,消化道重建方式与反流性食管炎发生有相关性,胆总管控肠吻合术能有效预防反流性食管炎发生,改善预后。本研究对比两组消化道重建方式术后反流性食管炎发生率,也发现胆总管控肠吻合术在术后对抗反流上具有一定优势,与上述研究论点相符。相关研究指出,焦虑、抑郁与反流性食管炎发生密切相关,但目前二者关系尚不清楚[16]。本研究创新性探讨焦虑、抑郁与术后反流性食管炎发生关系,结果发现,随着焦虑、抑郁程度加重,反流性食管炎发生风险呈4.553、6.110倍增长,推测与以下机制有关:中枢神经系统影响,焦虑/抑郁患者胃排空延迟,食管括约肌松弛时间延长,近端反流及微量误吸风险增加;焦虑/抑郁可致神经递质紊乱,引起脑肠轴功能障碍,从而诱发胃肠运动异常,提高食管的敏感性,导致迷走神经反射,最终影响/加重咳嗽、哮喘症状。基于上述内容,临床建议:(1)反流性食管炎治疗上以饮食调节及胃肠动力药为主,对于高BMI、高血糖者,医护人员需增强高脂肪、高血糖的危害宣教,纠正错误观念与生活模式,改善生活习惯及饮食结构,控制体重及血糖,同时监督其遵医嘱定时、定量服药,必要时可联合家属进行康复监督。有报道称对症状重、严重影响生活质量者再次手术的干预效果理想[17]。(2)根据患者自身状况制定个性化、科学化的早期活动计划,医护人员可选多学科协同合作、家庭式护理,按时实施心理辅导,减轻心理应激,并对每次康复训练给予鼓励。

4 小结

老年食管癌根治术后反流性食管炎发生风险较高,主要与BMI、吸烟史、血糖水平、消化道重建方式、HAMA评分、HAMD评分等因素有关,医护人员应加强对高危人群检测及干预,以避免术后反流性食管炎发生,对提高生存质量有积极意义。本研究中样本量小,且为单中心,导致研究结果可能存在偏倚,因此可扩大样本量并进行多中心研究,对本研究结果进行论证。