芪苓消水方外敷联合艾灸治疗癌性腹水脾肾阳虚证临床观察*

和 婧 张会平 姚 蓓 张金玲 郭小培 高 睿

1山东中医药大学第一临床医学院,济南 250014 2济南市中医医院肿瘤科,济南 250002

癌性腹水又称恶性腹腔积液,是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一。癌性腹水患者平均生存期约为20周,1年生存率不足10%,预后差,死亡率高[1]。若得不到及时有效的治疗和控制,病情易急剧恶化。目前,西医治疗癌性腹水以常规对症支持、引流、利尿为主,虽有一定缓解效果,但维持时间短、病情易反复,总体疗效不佳[2]。癌性腹水的中医辨证以脾肾阳虚型居多,总体治则为温肾健脾、化瘀逐水;笔者据此创立经验方——芪苓消水方,临床上通过外敷治疗癌性腹水,效果较好[3]。应用中医外治法治疗癌性腹水是当下的研究热点之一,中药外敷及艾灸均为外治法,中药外敷可通过皮肤吸收直接到达病变部位而发挥作用[4],艾灸则借助药力、热力发挥攻补兼施的功效[5]。因此,本研究对癌性腹水脾肾阳虚证患者在常规支持治疗和利尿的基础上加用芪苓消水方外敷及艾灸治疗,旨在观察其临床疗效及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年6月济南市中医医院肿瘤科收治的68例癌性腹水脾肾阳虚证患者作为研究对象,应用随机数字表法分为对照组和观察组,每组34例。对照组男20例,女14例;年龄38～84岁,平均(65.37±11.84)岁;肿瘤类型:原发性肝癌6例,胃癌8例,结直肠癌5例,卵巢癌4例,胰腺癌4例,胆管癌3例,其他部位肿瘤4例;最大腹水深度均数92.86 mm。观察组男19例,女15例;年龄39～84岁,平均(66.12±12.37)岁;肿瘤类型:原发性肝癌5例,胃癌9例,结直肠癌4例,卵巢癌5例,胰腺癌4例,胆管癌2例,其他部位肿瘤5例;最大腹水深度均数93.21 mm。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合癌性腹水西医诊断标准[6]:经病理组织学、细胞学或影像学检查证实为恶性肿瘤;经彩超或其它影像学检查诊断为中度及以上腹水,即腹部液性暗区深度(前后径)≥8 cm;排除由其它疾病引起的良性积液。

符合癌性腹水脾肾阳虚证型的中医诊断标准[7],其中主症:腹胀腹痛,脘痞纳呆,大便溏泻,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒怕冷,喜温喜按;次症:精神萎靡,面黄或白,心悸气短,下肢浮肿,小便不利,舌质淡,苔白滑或腻,脉沉细无力。满足主症、次症2项及以上者可确诊。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准:①符合西医癌性腹水诊断,同时符合中医癌性腹水脾肾阳虚证诊断;②预计生存期>3个月;③卡氏(Karnofsky performance scale,KPS)评分≥60分;④心、肝、肾功能无严重障碍;⑤年龄18～85岁;⑥患者及家属知情同意,愿意参与本项研究。

排除标准:①预计生存期≤3个月;②KPS评分<60分;③存在腹部或脐部皮肤破损、皮炎等情况;④患有精神疾病而不能配合医生治疗;⑤对本研究所用药物过敏或过敏体质、不耐受艾灸者;⑥伴有其他系统严重疾病或严重并发症需专科治疗者。

1.4 治疗方法

对照组给予低钠、高蛋白、易消化饮食及输注人血白蛋白等营养支持,并给予纠正电解质紊乱、限钠补钾等对症支持治疗。采用:①呋塞米片(江苏亚邦爱普森药业有限公司,国药准字H32021428)口服,20 mg/次,1次/d;②螺内酯片(江苏长江药业有限公司,国药准字H20084493)口服,40 mg/次,2次/d,连续用药2周。

观察组在上述治疗方案基础上,加用芪苓消水方浓煎膏联合艾灸进行治疗。芪苓消水方组成:生黄芪500 g,茯苓400 g,制附子150 g,桂枝150 g,莪术300 g,红花300 g,猫眼草140 g,薏苡仁400 g,车前子300 g,猪苓300 g,商路70 g,牵牛子400 g,大腹皮300 g。将以上药物浸泡1 h,水煎2次,滤出药液后用文火浓缩成700 mL,分装到50 mL的容器中备用。以上药物由济南市中医医院中药房煎制,使用前酌加冰片粉少许。每日定时将其外涂于患者腹壁(自肋弓下缘至耻骨联合上缘),接着外敷一层纱布并加保鲜膜保持湿润,1 h后取下保鲜膜及纱布,晾干后穿衣,待下次外敷药物前,用温毛巾将药物擦净;2次/d,共治疗2周。同时联合回旋灸治疗:选取神阙、足三里、关元、气海为主穴,患者取卧位,标注相应腧穴后,在距离皮肤2～3 cm处使用三年陈艾条施灸,并在穴区上方作往复回旋的移动,使作用范围扩大,以患者皮肤红晕温热而不灼痛为度,每穴灸20 min,1次/d,连续治疗2周。

1.5 观察指标与评价标准

治疗总有效率:参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中相关标准,结合治疗前后的中医证候积分变化进行评价,①临床痊愈:中医症状、体征消失或基本消失,证候积分减少率≥95%;②显效:中医症状、体征明显改善,70%≤证候积分减少率<95%;③有效:中医症状、体征均好转,30%≤证候积分减少率<70%;④无效:中医症状、体征未见好转,甚至进展、恶化,证候积分减少率<30%。中医证候积分减少率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%,治疗总有效率=[(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

比较2组治疗前后腹围:患者排空膀胱,取平卧位,两腿放平,用软皮尺绕脐一周的长度即为腹围。

比较2组治疗期间日均尿量[9]:从早晨8点患者排空膀胱开始,收集此后至次日8点排出的全部尿液,并记录尿量。日均尿量(mL)=每日尿量总和/14。

比较2组恶性腹水缓解总有效率:采用B超仪(通用电气医疗系统中国有限公司,型号GE Logiq E R7)测量患者治疗前后同一体位下腹水最大深度,参考世界卫生组织癌性腹腔积液疗效评定标准[10],①完全缓解:腹水消失;②部分缓解:腹水减少≥50%;③稳定:腹水减少<50%,但无增加;④无效:腹水增加。恶性腹水缓解总有效率=[(完全缓解+部分缓解+稳定)例数/总例数]×100%。

比较2组KPS评分提高有效率:KPS评分总分100分,得分越高表示患者体力状况越好。一般认为80分以上为非依赖级,即生活自理级;50～70分为半依赖级,即生活半自理;50分以下为依赖级,即生活需要别人帮助。参考KPS疗效评定标准[8],①显效:与用药前对比,KPS评分提高20分;②有效:与用药前对比,KPS评分提高10分;③稳定:与用药前对比,KPS评分无明显改变;④无效:与用药前对比,KPS评分下降。KPS评分提高有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

比较2组的安全性:参照有关皮肤不良反应的分级标准[11],观察中药外敷和艾灸部位的皮肤是否出现红肿、瘙痒、破溃、渗出等不良反应;此外,观察患者的血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标是否存在异常。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗总有效率比较

治疗后,观察组治疗总有效率为88.24%,对照组为55.88%;观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗总有效率比较(n=34,例,%)

2.2 2组腹围及治疗期间日均尿量比较

治疗后,2组患者腹围均较治疗前减小(P均<0.05),且观察组明显小于对照组(P<0.05),见表2。治疗期间观察组日均尿量为(1898.42±286.12)mL,对照组为(1679.75±269.13)mL,观察组日均尿量明显大于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后腹围比较

2.3 2组恶性腹水缓解总有效率比较

治疗后,观察组恶性腹水缓解总有效率为85.29%,对照组为47.06%;组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者恶性腹水缓解总有效率比较(n=34,例,%)

2.4 2组KPS评分提高有效率比较

观察组KPS评分提高有效率为82.35%,对照组为44.12%,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者KPS评分疗效比较(n=34,例,%)

2.5 2组安全性比较

治疗期间,观察组有1例患者出现外敷部位皮肤轻微发红、瘙痒,每日睡前用温毛巾将药物擦净后可缓解,不影响次日治疗,未见皮疹、皮肤破溃等不良反应。观察组有2例、对照组有3例在治疗期间出现轻度低钾血症,无其他电解质异常,及时补钾后电解质恢复正常。2组患者治疗后的肝肾功能、血常规均未见异常。2组安全性指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

癌性腹水是由恶性肿瘤引起腹腔脏层、壁层腹膜发生弥漫性病变所致的腔内液体异常增多的临床病症,目前西医治疗手段以常规支持、利尿、腹腔穿刺置管引流、化疗等为主,总体疗效不理想,且存在不良反应明显、并发症多等弊端。近年来,中医药治疗癌性腹水的优势日益显现并逐渐受到重视。癌性腹水属于中医“鼓胀”病范畴,作为癌症晚期的并发症,癌性腹水属于“鼓胀”后期,病机本虚标实、以虚为主。吴非泽等[12]通过对癌性腹水的中医证型、用药规律、治法治则等进行统计分析发现,脾肾阳虚型居首位,温性药使用率最高,治法多以温阳利水、行气祛瘀为主。

本研究所用芪苓消水方沿用著名中医学家刘惠民先生学术继承人——本院刘宇教授多年以来治疗癌性腹水的经典药味配伍,由《伤寒论》真武汤、《济生方》实脾散及疏凿饮子加减化裁而来。方中生黄芪、茯苓健脾补气、利水消肿、扶正固本,为君药;制附子、桂枝温肾暖脾、温阳化气、散寒除湿,相须为臣;再以薏苡仁、车前子、猪苓起淡渗甘凉、健脾利湿之效,莪术、红花奏活血祛瘀、消癥通闭之功,另有猫眼草、商路、牵牛子泻水逐饮、解毒散结,大腹皮下气宽中、行水消肿,共为佐药;敷药前酌加少量冰片粉为使药,冰片性寒味辛散,能清热止痛、通经走窍,加强膏药的渗透力,引方中诸药速达病所。全方合用,标本兼顾,共同发挥温肾健脾、活血利水的功效。

中医外治癌性腹水通过涂擦、敷贴、洗浴、蒸熏、艾灸等方法,使中药透过表皮屏障直达病所,发挥治疗作用。癌性腹水患者多身体虚弱,常感腹胀、不思饮食,因此汤剂的应用常常受限。中药外敷治疗癌性腹水能透皮吸收,既可以减轻口服中药带来的脏器负担,又能避免损害肝脏和胃肠道,且不良反应轻微,提高了患者配合度。王文等[13]基于温阳利水之法,用中药外敷治疗癌性腹水取得不错效果。艾灸可攻可补,契合本虚标实、虚失错杂的病机。本研究强调从补虚出发,针对脾肾阳虚体质,选取神阙、足三里、关元、气海为主穴,根据患者个体差异辅以配穴。《养生八栈》有道“气气归脐”,神阙居于人体正中,承上启下,能内联外达、交通阴阳,有极强的穿透吸收和经气弥散传导功能;艾灸神阙可疏经通络、温阳益气,补肾健脾。艾灸足三里一方面能温中补虚、调和脾胃,充后天之土、培气血之源,以改善癌症患者饮食不纳、气血虚弱之况;另一方面通过调理气机,恢复脾胃升降,有利于缓解腹胀腹痛等不适。关元、气海皆为强壮补虚之要穴,艾灸二者能在培肾固本、补益元气、回阳温通的同时行气除滞、宣畅气机。此外,本研究采用的回旋灸法,系将艾条燃烧端在施灸穴位上方适宜距离处作往复回旋运动,这样能使温热刺激的范围扩大,加强艾灸的疗效。

本研究立足于癌性腹水脾肾阳虚之病机特点,以温阳利水、行气祛瘀为大法,将自拟芪苓消水方与中医外治中的外敷、艾灸手段相结合,研究结果显示,治疗2周后观察组治疗总有效率显著高于对照组,提示芪苓消水方外敷联合艾灸对脾肾阳虚型癌性腹水有明显疗效。现代医学认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的激活使水钠潴留、腹腔内液体回收受阻而导致大量腹水停滞[14],这是癌性腹水发生的一大关键机制;黄芪[15]、茯苓[16]等中药能通过抑制RAAS的激活来减轻水钠潴留,减少积液。研究结果显示,治疗2周后观察组的腹围明显小于对照组,治疗期间日均尿量显著大于对照组,腹水缓解总有效率显著高于对照组,提示以黄芪、茯苓为主导的芪苓消水方外敷联合艾灸可有效控制并减退腹水。另外,本研究显示观察组KPS评分提高有效率显著高于对照组,提示芪苓消水方外敷联合艾灸有助于改善癌性腹水患者的生存质量。

综上所述,芪苓消水方外敷联合艾灸能明显减少腹水量、改善癌性腹水患者生存质量。然而,本研究尚存在样本量偏少、观察期较短等不足,有待未来继续深入研究。