《金匮要略》防己类方在慢性心力衰竭中的运用

熊建龙 许 滔

1贵州中医药大学第二临床医学院,贵阳 550003 2贵州中医药大学第二附属医院心血管内科,贵阳 550003

心力衰竭(heart failure,HF)是指各类原因导致结构性或功能性的心脏异常使心排血量不能满足身体基本代谢需求的综合征,具有发病率高、死亡率高、预后差等特点,给患者带来巨大痛苦和压力。现阶段西医治疗HF的方法十分有限,且副作用多,患者依从性较差。中医药在慢性HF的预防、治疗及康复等方面具有一定优势并作出了极大的贡献,具有增强心肌的能量代谢、提升心脏血液流量等一系列作用[1]。水肿常为HF的首发体征或最显著的体征,消除水肿对于改善HF患者的临床症状具有重要意义。关于水肿的治疗,《金匮要略·水气病脉证并治篇》中提出了发汗、利小便、攻逐水邪等三大治疗法则以及代表方药如防己黄芪汤、防己茯苓汤等。现本文分析整理《金匮要略》中防己类方的组方用药特点,并探讨其可能机制,以期为防己系列方在慢性HF中的应用提供依据和思路。

1 慢性HF的中医病因病机

“心衰”病名最早见于《脉经》中,言:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉”,文中“心衰”表现与现代医学“慢性心力衰竭”十分贴近。慢性HF的病位主要在心,与肺、肾等脏腑有关,以心气虚为先,继而气、阳并虚,后期以阳虚为主,形成“气虚-气阳虚-阳气虚”为特点的病理过程,久之则内生瘀滞,累及肺、脾、肾,并使水液输布运化发生障碍。水液不运,停滞机体各部而为痰饮,停在胸胁、四肢、肠胃、胸膈,表现如咳、满、痛、肿、喘等症状。饮邪作为病理产物和致病因素,又进一步作用于人体。如在心衰类疾病过程中,虚和瘀导致水饮产生,而水饮又进一步影响气的运转,从而导致心气亏损、瘀血阻滞,使病情进一步恶化。可见,水饮推动着慢性HF病程的发展。仲景在《伤寒论》中将心衰总结为“心水”,着重强调了水饮病邪在心衰疾病中的作用。因此,治疗慢性HF要着重从论治水饮入手。水饮得治,则气血阴阳运行得当,心衰得以平复。

2 《金匮要略》中防己类方的组方特点

《金匮要略》中以防己为名的方剂共有6首,分别是防己黄芪汤、防己地黄汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、己椒苈黄丸以及防己茯苓汤;均以防己为主药,主要发挥祛风利水之功效,善治各类水饮停聚病证。

2.1 防己黄芪汤

出自《金匮要略》,言及:“风湿,脉浮身重……防己黄芪汤主之。”其主要由防己、生黄芪、茯苓、白术等组成。方中君药黄芪善益气固表,防己能祛全身之风湿,搭配黄芪,增强发表水湿之功。白术性味苦,具有燥湿之效,白术亦可助黄芪益气固表,也能助防己化湿利水。佐以生姜、大枣可调和营卫,顾护表虚。生姜可辅佐防己发散水气。《脉经》言:“风水,其脉浮,浮为在表,其人能食,头痛汗出,表无佗病,病者言但下重,故从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸,防己黄芪汤主之”。此方常常用于治疗风水或风湿表虚证,症见汗出恶风、身重浮肿、小便不利等。各医家在此基础上,使用该方辨证加减可治疗不同系统类型的疾病[2]。

2.2 木防己汤

该方由防己、生石膏、桂枝等组成。方中木防己通经利水,生石膏清热,桂枝与木防己相配可辛开苦降、行水气,人参可益气祛邪。全方可化饮清热、益气补虚,是治疗膈间支饮的经典名方。原文中指出木防己汤的经典症状:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚……”由此可见,该方可用于支饮。饮停聚于胸膈,饮与热互相郁结,冲逆而上,导致症状如咳喘发热,心下痞满,小便不利,或者兼有气短乏力,脉沉等。

2.3 己椒苈黄丸

该方出自《金匮要略》,言:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。方中防己利水消肿,椒目行水消胀,葶苈子下气行水,大黄清热泻下,诸药合用可利水行气通便。常用于治疗水饮停聚,症见肠间漉漉有声,腹满便秘者。葶苈子、甘遂、防己等逐水气之药,配伍大黄开腑通经而行气,助排水饮之邪,使周身无之蓄留,效果甚佳。此方中发越水气、疏通经络的思维为现代中医治疗心血管系统疾病开启了新思路及方向。

2.4 防己茯苓汤

此方出自《金匮要略》,言:“皮水为病,四肢肿……防己茯苓汤主之”,主要由防己、黄芪、桂枝等组成。其中防己利水消肿、祛风止痛,黄芪益气固表,桂枝发汗解肌、散寒止痛,最后用甘草调和诸药。全方益气健脾、温阳利水,常常用于治疗腹胀,四肢浮肿,小便不利,苔白腻,脉浮者。

2.5 防己地黄汤

《金匮要略》言:“防己地黄汤,治病如狂状……无寒热,其脉浮。”该方常用于治疗风邪盛且阴血不足者,医家李发枝教授常用该方治疗久病化热伤阴的患者,收效甚佳[3]。慢性HF后期,或久病耗伤阴津,或久用祛湿伤阴,往往呈现阴虚的表现,故以防己黄芪汤利其水且护其阴。

3 防己类方治疗心衰的现代医学应用

3.1 防己黄芪汤在心衰方面的运用

临床上防己黄芪汤广泛用于肾小球肾炎的治疗,实际上其对于慢性心衰水肿患者也有着卓越的功效。方晓江等[4]研究发现,防己黄芪汤加减对于心肺气虚证射血分数保留型心衰患者疗效确切,可下调患者体内可溶性生长刺激表达基因2蛋白和血清半乳糖凝集素-3水平。此外,曹玲华等[5]发现,防己黄芪汤能显著降低心肌细胞心房钠尿肽和脑钠肽的mRNA表达水平,缓解心肌细胞肥大;另根据网络药理学研究结果显示,防己黄芪汤可能通过调控细胞凋亡、炎症等有关通路来改善心室的重塑,增加心肌的收缩功能从而防治慢性HF。还有研究[6]表明,防己黄芪汤的加减方可使实验大鼠血清中一氧化氮含量明显升高并伴有血浆内皮素水平降低。以上研究结果提示防己黄芪汤很可能通过调节血管功能、保护血管内皮而防治心衰。

3.2 木防己汤在心衰方面的运用

安徽省名中医温兴韬先生[7]认为,木防己汤的组成与功效不能用现代医学思维来解释和运用,且该方原文中“膈间支饮”符合如今临床的什么病症、“心下痞坚”属于什么症状仍待探究。有学者[8]通过结合临床经验和对原文的深入挖掘认识到:阳虚水饮证属于心衰之“常态”,只要运用具有强心利尿等作用的西药或者中药,均能有效地改善心衰患者的症状;而阳虚水饮化热证则是心衰疾病之“变态”(一个变异的种类),运用温阳化饮法的常规思路是没有作用的,例如真武汤;而木防己汤是治疗慢性HF和急性HF以及全心衰等各种心衰中“变态”证型的经典方,普遍适用于各类心衰。且现代药理学研究发现,木防己具有抗血小板聚集、降压、利尿等作用[9]。由此可见,木防己汤在治疗心衰的现代临床应用中具有充分的科学依据。

3.3 防己茯苓汤治疗心衰的机制

2016年的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[10]报道,可使用防己茯苓汤通阳利水来治疗心衰。国内学者周健等[11]通过药理学试验对防己茯苓汤的主要有效成分进行分析及作用靶点筛选,得出该方可能通过蛋白激酶B、白介素-6、T淋巴细胞群增殖负调节、调控凋亡信号等方式治疗射血分数保留型心衰患者;另外通过NF-κB、TP53等靶点参与对O2水平的调控,以及促进血液流通、细胞增殖的负调节等作用,治疗舒张性心力衰竭。这也为临床上防己茯苓汤治疗心衰疾病提供了有力的参考依据。

3.4 己椒苈黄丸治疗心衰

仲景所创己椒苈黄丸为痰饮走肠间的证治方,现代医家在此理论基础上进行了积极的探索。只有遵循中医学整体观念和辨证论治的原则,才能深切体会“此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”的真正含义。结合现代医家的临床经验发现,己椒苈黄丸加减在治疗慢性HF热瘀水结证中效果可观[12]。临床上还有许多由慢性阻塞性肺疾病进展导致心功能不全的肺心病患者,己椒苈黄丸对此也有良好的疗效;其能有效地祛除水饮,改善肺心病患者心功能及临床症状[13-14]。己椒苈黄丸具有益气阳、活血利水的功效,为临床上慢性HF的防治提供了思路和参考。

4 验案举隅

王某琴,女,81岁,2023年4月12日初诊:主诉反复心悸3年余,复发伴胸闷1天。患者心悸时作,伴胸闷气促,动则尤甚,夜间明显,肢软乏力,双下肢水肿,右下肢为甚,精神尚可,情绪易紧张焦虑,食纳尚可,夜卧难安,二便可;舌淡嫩、舌中裂纹稍凹陷,苔微黄腻,脉弦而滑,双寸尺较甚,律不齐。8年余前患者行“冠状动脉造影术”后明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,并行“经皮冠状动脉腔内支架植入术”。入院心电图示:①房扑心律(心率107次/分);②电轴不偏;③ST-T改变。查血结果:心肌肌钙蛋白I<0.020 ng/mL,肌红蛋白32.4 ng/mL,肌酸激酶同工酶2.60 ng/mL,氨基末端脑钠肽前体6602 pg/mL,D-二聚体0.595 μg/mL。西医诊断:①心律失常 心房纤颤 心房扑动;②冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 PCI术后 心功能Ⅲ级。中医诊断:心悸 气阴两虚兼脉浊夹湿证。治以益气养阴化浊,通阳蠲饮,方选防己黄芪汤加减。方药:黄芪60 g,防己15 g,茯苓皮45 g,干益母草20 g,干姜6 g,萹蓄30 g,桂枝6 g,燀桃仁15 g,炒鸡内金15 g,炒茺蔚子15 g,盐巴戟天6 g,葛根30 g,黄芩片20 g,黄连片6 g,炒建曲20 g,牡蛎 20 g,委陵菜30 g;共6剂,1剂/d,分2次温服。

二诊(2023年4月26日):患者诉心悸胸闷较前缓解,肢体行动较前得力,下肢水肿有所缓解,睡眠较前好转,口乏味、纳差;舌淡、舌中裂纹较前平坦,苔薄腻,脉沉弦。于原方基础上加隔山消20 g,茯神20 g,制远志15 g。12剂,服法同前。

三诊(2023年5月30日):患者胸闷气促、心悸明显好转,睡眠饮食可,下肢轻微水肿,舌脉同前。此后每2周复诊,以防己黄芪汤为底方化裁,未诉不适。

按:冠心病归属于“心悸”“胸痹”“真心痛”一类。中医认为,心主血脉,“血者,神气也”;脉为血府,“壅遏营气,令无所避,是谓脉”。即心内充溢着血液,且与脉管相联系,构成一个循环密闭的系统。外邪侵袭,或脉管受损,或血液黏稠,气虚无力推动血液的运行,均可致血流不畅,瘀滞不通,不通则痛,导致胸痹心痛。同时,又因为心与肺、脾、肾功能密切相关,心失所养,肺、脾、肾津液代谢失常,因而水停于三焦。此案中患者年老气衰,证属本虚标实,辨为气阴两虚兼脉浊夹湿证,予防己黄芪汤加减以益气养阴化浊、通阳蠲饮。方中黄芪补气升阳、利水消肿,发挥标本兼治的作用;防己、茯苓皮利水消肿;干姜温阳通脉;干益母草、萹蓄利尿消肿、桂枝温经通脉;加之燀桃仁活血祛瘀,炒鸡内金、炒建曲健胃消食,炒茺蔚子活血调经、滋补全身血脉;盐巴戟天温肾壮阳;葛根生津;黄芩、黄连、委陵菜清热除湿,助水湿运化;牡蛎益阴潜阳,与诸药共用有共调阴阳平衡之效。

5 总结

综上得知,《金匮要略》中防己类方治疗慢性HF疗效颇为可观,但目前防己类方药在临床上的运用大多还停留在风湿或内分泌疾病领域,这得益于防己为祛风除湿的要药,能祛湿止痛、利水消肿。但其实现代药理研究早已发现,防己除原本的功效外,其诸多药理作用涉及多个脏器和系统。在《金匮要略》原文中,张仲景多次描述过“肿”“喘”“悸”等病证,如“水在心,心下坚筑……”、“腰以下肿,当利小便”,又如“……水停心下,甚者则悸,微者短气”。这些描述的症状特点无不与当今的心衰类疾病临床表现相似。而笔者在探析《金匮要略》时发现,在心衰的治疗中,可采用八纲辨证、脏腑辨证等思路,分别从气、血、阴、阳入手,以温阳、滋阴、益气、利水为治则;其中防己类方能较好地体现出其治疗心衰的优势,并兼具对多个脏腑、系统的作用,其以心为中心,乃至肺、脾、肾。但应注意的是,心衰类疾病病情复杂多变,在临床诊治过程中,要懂得辨证施治,不要拘泥于原方,应针对患者不同的症状表现,遣方用药;同时兼顾其他并发症,做到未病先防,既病防变。目前,防己类方在临床运用于治疗心血管疾病方面仍较为局限,一方面由于有关防己类药物成分的研究及作用机制等还不够明确,中医证候和西医症状的联系也有待加强;另一方面仍需各医家秉持中医传统理念,兼顾对防己类方的开发运用,力求老方可新用,使防己类方更安全、有效、广泛地运用于临床,服务于心衰患者。