麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式用于硬膜外无痛分娩护理中的效果

夏文祯 刘晓芳 冯宇峰 贾俊香 陈瑶 王永洪 王诗庆 陈鑫艺

硬膜外阻滞镇痛用于无痛分娩是最有效的镇痛方式，在英国和美国分别有30%和60%的产妇接受硬膜外镇痛，能有效阻断产妇分娩疼痛，满足整个产程镇痛的要求[1]。该技术具有镇痛效果快、便于调控、作用时间长、对母婴影响及副作用小等优点，因此在临床上得到了广泛的应用[2]。由于硬膜外无痛分娩技术需要由专业的麻醉医师进行操作和管理，具有一定的操作难度和并发症风险，并且不同人群对分娩镇痛技术认知的差异以及受传统思想因素的影响，加上相关医护人员的紧缺，使无痛分娩技术在我国许多医院并未开展[3-4]。各种因素使该技术的推广面临着一定的挑战和难度，产妇的分娩满意度并非十分理想[5]。麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式是指在麻醉医生和护士相互密切协作的基础上，通过科学的管理方法和技术手段，实现麻醉治疗的全过程标准化、规范化、个体化的管理模式[6]。其目的在于提高麻醉治疗的安全性、有效性和满意度，提高患者的治疗效果和体验。为了提高产妇在无痛分娩过程中的满意度以及舒适度，本研究将硬膜外阻滞无痛分娩中实施麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式与采取常规的麻醉、护理方法的效果进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年10 月—2023 年5 月入住厦门大学附属第一医院和厦门大学附属妇女儿童医院的80 例产妇。纳入标准：初产妇；单胎、头位；产妇需求自愿参与；语言沟通顺畅；无严重的妊娠合并症和严重的妊娠并发症；产科医生评估阴道分娩适应证者；麻醉医生评估无椎管内麻醉禁忌证者。排除标准：产妇拒绝；语言沟通障碍；阴道分娩禁忌证；凝血功能障碍（严重血小板低下）；合并免疫性疾病；椎管内麻醉禁忌证（椎管感染、肿瘤）；合并其他重大疾病。根据随机数字表法分为2 组，各40 例。观察组产妇年龄22～36 岁，平均（28.73±4.15）岁；孕龄37～41周，平均（38.55±0.95）周；身体质量指数23～29 kg/m2，平均（26.22±3.41）kg/m2。对照组年龄23～35 岁，平均（28.26±4.02）岁；孕龄37～41 周，平均（38.46±0.89）周；身体质量指数24～28 kg/m2，平均（25.23±3.31）kg/m2。2 组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得了医院伦理委员会审批（伦理审查号：医工2021-01-012-K01），产妇及其家属签署了硬膜外阻滞无痛分娩知情同意书。

1.2 方法

对照组产妇采取常规的麻醉、护理方法。产妇入室后由助产士登记、记录相关信息，实施常规产科健康宣传教育，产妇进入可用于麻醉操作的产室，给予常规吸氧，监测心率、无创血压、脉搏血氧饱和度等生命体征；建立外周静脉通道输液。麻醉医生单独给产妇选择L3～4或L2～3间隙，严格无菌操作下实施硬膜外阻滞穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3～4 cm 进行分娩镇痛。无痛分娩期间，密切监测记录产妇生命体征、胎心、宫缩状况、产程进展情况等，必要时进行产钳助产或转为剖宫产。

观察组在对照组的基础上实施麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式。该模式是科主任组织领导下，建立麻醉医生和麻醉护士一体化合作团队，由主任医师、副主任医师、主治医师和工作10 年以上麻醉护士组成，麻醉医师和麻醉护士共同负责对孕产妇的硬膜外阻滞麻醉实施和无痛分娩期间进行管理，以提高麻醉护理的质量和效果。其具体步骤如下：（1）制定一体化管理方案：科室制定医护合作工作制度，标准的工作流程和操作规范，实行医护三级责任制管理，组织麻醉医生和麻醉护士共同进行专业理论培训；制定完善的健康教育手册，标准硬膜外分娩镇痛配方[1%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL：0.1 g）5 mL，观 察3～5 min，无异常现象，将0.08%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，SE-151 85 Sodertalje，Sweden 瑞典，进口药品注册证号H20140763，规格：耐乐品10 mL ：100 mg）和0.4 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL：50 μg）混合液10 mL注射到硬膜外腔中，继而连接自控镇痛泵，用负荷量-持续背景剂量-患者自控镇痛（patient control analgesia，PCA）量的给药方式，参数分别设置溶液总量100 mL，负荷剂量15 mL，背景输入量7～9 mL/h，PCA 剂量6～8 mL，锁定时间20～30 min]，在硬膜外阻滞无痛分娩过程中，麻醉医生和麻醉护士明确各自的职责和工作内容，共同对孕产妇实施面对面、个性化的健康宣教和心理疏导工作。（2）术前评估：医护一体化合作团队成员根据孕产妇需求，协助麻醉医生签署硬膜外阻滞无痛分娩知情同意书，并实施硬膜外阻滞无痛分娩前心理疏导和健康指导。麻醉医师和麻醉护士共同对孕产妇的病史、体格检查、实验室检查和心理进行分娩镇痛前综合评估，制定个体化的麻醉方案。（3）硬膜外阻滞麻醉镇痛实施：麻醉护士负责准备药品、物品及抢救药品和物品，协助麻醉医生摆放产妇体位，并协助实施硬膜外麻醉操作，遵医嘱配制镇痛泵。麻醉医师负责硬膜外阻滞麻醉镇痛实施，麻醉护士负责监测记录孕产妇的生命体征。（4）麻醉镇痛期间管理：分娩镇痛过程中，麻醉医生和麻醉护士密切配合，全程共同监护孕产妇的生命体征、评估麻醉平面、镇痛效果及运动情况，同时关注产程、宫缩和母婴安全情况，及时对症处理可能出现的并发症。（5）术后评估：麻醉护士于孕产妇产后1～2 d 进行随访，遇特殊情况和麻醉医生一同随访。包括麻醉平面恢复情况、感觉神经和运动神经恢复的状况、下肢活动及行走的力量恢复情况、肠功能恢复情况、是否存在并发症并及时记录和处理。

1.3 观察指标

（1）观察记录2 组孕产妇第一、第二和第三产程时间。（2）观察2 组孕产妇诊疗满意度。设计满意程度表格包括产妇的基本情况和产妇对医疗服务的满意程度调查量表2 部分。产妇基本情况包括产妇的姓名、年龄、孕龄、预产期、产次、孕次、职业、学历、收入、户籍等10 项内容，登记了解患者基本情况。医疗服务工作满意度调查量表包括麻醉医生和麻醉护士专科技术、镇痛效果、与产妇及家属沟通效果、健康教育宣教、产房环境5 个因素共24 个项目。即①麻醉医生和麻醉护士专科技术，实施无痛分娩硬膜外阻滞穿刺顺利（3 次以内穿刺成功即为顺利），穿刺时产妇感到剧烈疼痛，麻醉护士协助监测产妇生命征，麻醉护士协助摆好穿刺体位，麻醉护士协助配好镇痛泵，共5 项。②镇痛效果，采用视觉模拟评分法评估产妇在分娩产程的疼痛程度。在一张白纸上画一条长10 cm 的直线,从左至右依次按顺序依次写1～10数字，0 分为无痛，10 分为剧痛，被测者根据疼痛程度在直线上相应位置画标记，测量无痛端至标记之间的距离即为疼痛强度评分。0 分为无疼痛，＞0～3 分为轻微疼痛，＞3～6 分为中度疼痛，＞6～10 分为重度疼痛。分数越低说明产妇疼痛程度越轻微。③与产妇及家属沟通效果，包括主动服务意识、服务态度、告知出生婴儿性别、医护人员有问必答，共4 项。④健康教育宣教，包括镇痛的操作方法、镇痛期间注意事项、双下肢麻木无力，保持良好心态，产后观察、产后休息好，做好保暖工作，产后饮食问题，母乳喂养、舒适体位，共10 项。⑤产房环境，包括自我介绍、舒适温馨、环境卫生、环境介绍，共4 项。每个条目有“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”5 个选项，分别按5～1 分计分。量表总分为各条目得分之和，得分越高表示住院患者对医疗服务工作的满意度越高。总满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数×100%。（3）观察记录2 组新生儿Apgar 评分：包括新生儿呼吸、心率、肌张力、反射与皮肤颜色等5 项体征。评分标准为：正常＞6～10 分，轻度窒息4～6 分，重度窒息＜4 分[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组孕产妇第一、第二和第三产程时间比较

观察组孕产妇的第一产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组孕产妇的第二产程及第三产程时间比较，差异无统计学有意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组孕产妇第一、第二和第三产程时间比较（min，）

表1 观察组与对照组孕产妇第一、第二和第三产程时间比较（min，）

2.2 2 组孕产妇诊治满意度比较

观察组孕产妇的诊治总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组孕产妇诊治满意度比较

2.3 2 组新生儿Apgar 评分比较

2 组产妇的新生儿Apgar 评分比较，对照组新生儿Apgar 评分为（8.63±1.10）分，观察组为（8.12±1.61）分，差异无统计学意义（t＝0.824，P＝0.617）。

3 讨论

麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式是指医护人员（医生和护士）具有较扎实专业知识和一定工作能力，在互相尊重、信任、平等的前提下，通过密切沟通和开放协调，共同决策，共同负责，具有自我风险的信念和预防策略水平，为患者提供医疗护理服务的过程[8]。美国护理协会（American Nursing Association，ANA）将医护一体化（医护合作）定义为：医生和护士相互之间存在的一种可靠的、共同参与的合作过程[9]。在为孕产妇分娩镇痛期间，为了全程陪伴孕产妇，美国麻醉医生是24 h 进驻产房。我国因麻醉医生严重短缺，临床麻醉任务多，分娩镇痛耗费资源大，由于陪伴孕产妇时间较短，对分娩镇痛的管理时间明显不足，存在健康保健咨询和监护不到位或缺失的隐患，难以承担全程陪伴工作。

麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式是指在麻醉过程中，将麻醉操作与管理和麻醉护理有机地结合在一起，相互协作，麻醉护士有积极学习掌握相关专业知识的态度，以便为患者提供更为安全、舒适和高效的麻醉服务[10]。由于我国麻醉护理专业成立于20 世纪90 年代，发展比较晚，且至今尚无系统规范的专业护理标准。因此，麻醉科传统工作模式是所有工作由麻醉医生“一肩挑”，麻醉医生独立实施硬膜外分娩镇痛和监护，由产房护士或助产士实施产程监护和常规产科专业健康教育，常导致分娩镇痛健康宣教缺失和分娩镇痛中监护不到位。护士及助产士面临产妇及家属询问时，因受所学专业知识教育和学历的影响，以及对硬膜外分娩镇痛、产妇病情和治疗一知半解，造成医护传递给孕产妇的信息不一致，从而引发孕产妇和家属对医务人员的不信任，甚至产生纠纷。另外，由于相关知识宣教不足，孕产妇及家属对分娩镇痛的知晓率不高，顾虑多，极大地影响了分娩镇痛开展及满意度和舒适度。

硬膜外无痛分娩是一种常见的无痛分娩方式，可以减轻孕产妇分娩过程中的疼痛和紧张焦虑感，显著提高分娩的成功率及孕产妇和家属的满意度。硬膜外神经阻滞方法具有显著镇痛效果，在产程缩短、分娩结局改善方面均发挥着重要作用，另外硬膜外腔留置导管可减少发生硬膜穿刺后头痛的机会[11]。在硬膜外无痛分娩中，麻醉医生和麻醉护士组合的医护一体化模式的应用，是医护针对不同年龄、不同文化程度，符合阴道分娩和硬膜外分娩镇痛适应证的初产妇共同进行评估，充分了解产妇分娩疼痛的心理状况及对硬膜外分娩镇痛的认知、态度和社会支持度，主要由麻醉护士实施硬膜外分娩镇痛知识健康宣教，详细讲解硬膜外分娩镇痛的优缺点和对母婴的影响，及椎管内麻醉的不良反应，遇到疑难特殊问题，告知麻醉医生，与麻醉医生一同进行解释，在保证覆盖面的基础上重点关注文化程度低、收入较低的孕产妇，目的是探索医护一体化健康宣教对产妇分娩镇痛认知度是否有影响。通过麻醉医生和麻醉护士共同对产妇实施健康宣教过程中，进行心理疏导和安慰，并鼓励家庭支持的重要性。对产妇进行分娩镇痛前的健康指导，对分娩镇痛产妇的疼痛进行及时监测和评估，麻醉医生和麻醉护士可以根据产妇的疼痛程度调整麻醉药物的剂量和方式，以便更好地控制分娩过程中的疼痛程度，分娩镇痛过程中监护、指导及产后健康随访，提供更优质、更人性化的整体医疗护理服务，可以进一步提高分娩的质量和效果[12]。而传统医护工作模式是2 条平行线，医生和护士缺乏沟通，及沟通存在误差，且硬膜外分娩镇痛由麻醉医生实施，麻醉医生无暇顾及健康教育和心理疏导，因此硬膜外分娩镇痛的护理和健康教育存在不足和缺失。本研究结果显示，观察组第一产程时间短于对照组，观察组诊治总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步说明麻醉医生和麻醉护士一体化强调医护全方位深度合作，发挥医护人员的主观能动性，发现问题及时反馈并随时对症处理，提高孕产妇和婴儿健康保健及安全，有助于提升医疗护理质量，从而提高社会效益和产妇及家属的满意度[13]。分娩镇痛最核心的基本内容是母婴安全，在此前提下进一步强化舒适化分娩[14]。硬膜外分娩镇痛期间，麻醉医生和麻醉护士共同参与产妇的监护和健康教育，提高产妇的遵医行为，使产妇获得整体性及持续性的健康教育指导[15]。本研究中，2 组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明采用医护一体化合作模式在硬膜外分娩镇痛中共同进行监护和全程健康宣教，包括全程镇痛效果及不良反应的观察和处理，并对产程、宫缩、产后出血和母婴结局密切关注，旨在为产妇提供更舒适、更人性化的分娩体验，提高产妇及家属满意度，具有良好社会效益的同时可以明显减少产妇的经济负担。

综上所述，麻醉医生和麻醉护士一体化管理模式用于硬膜外无痛分娩安全有效，缩短产妇的产程，提升产妇满意度。