祛风方治疗尿毒症性皮肤瘙痒的效果

刘子洋 段连香 刘文瑞 何立群 胡静

尿毒症性皮肤瘙痒是指尿毒症患者因皮肤干燥、多汗、毛囊皮脂腺病变、钙磷代谢异常、甲状旁腺功能亢进、神经病变等因素引起的皮肤瘙痒，在成人尿毒症患者中发病率越来越高，约73%以上被皮肤瘙痒所困扰，有42%以上尿毒症性皮肤瘙痒患者经历过中度至极度瘙痒[1-3]。中医认为其属于“痒风”范畴，多为久病血虚风燥而至瘙痒，中草药治疗尿毒症性皮肤瘙痒疗效肯定，但口服中草药对于尿毒症患者有引起高血钾风险，或因规避高钾中药而减少草药用量致口服中草药疗效欠佳，但外用中草药膏则无高钾之弊，在药物安全性上大大提高。本研究筛选了符合尿毒症性皮肤瘙痒患者100 例，探讨祛风方在皮肤瘙痒症中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年1 月上海中医药大学附属第七人民医院肾病科收治的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4～5 期且符合尿毒症性皮肤瘙痒100 例的患者。参考《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[4]，中医诊断符合《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》[5]中的血虚风燥证：皮肤干燥、皲裂、自觉灼热、瘙痒，可伴有口干不欲饮、纳差、腹胀、舌淡、苔白、脉弦细。纳入标准：（1）符合尿毒症性皮肤瘙痒症诊断标准。（2）瘙痒不适≥3 d/2 周，且频繁发生，影响生活。（3）瘙痒持续≥6 个月。（4）年龄≥18 岁。（5）意识清晰，无明显障碍者，无血液系统或免疫系统等严重疾病。排除标准：（1）合并其他皮肤病者。（2）妊娠、哺乳期妇女。（3）对本研究药物过敏者。（4）依从性差不能够按要求用药者，后续资料统计不全者。（5）参加未在中国上市的新药临床试验，尚未揭盲的病例。随机分为对照组和治疗组，对照组50 例，男性30 例，女性20 例；年龄30～77 岁，平均（54.24±13.60）岁；透析龄（5.30±2.32）年；治疗组50 例，男性32 例，女性18 例；年龄30～78 岁，平均（61.06±10.30）岁；透析龄（5.88±2.64）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属第七人民医院伦理委员会审查批准（2023-7th-HIRB-009）。

1.2 方法

2 组患者均接受基本相同的低磷优质蛋白饮食。对照组使用醋酸曲安奈德乳膏（上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021912，规格：4 g：4 mg），每天2 次于固定时间（早9：00，晚9：00）在瘙痒处进行涂抹（避开内瘘处），涂抹剂量以均匀覆盖瘙痒处即可，使用8 周为1 个疗程。治疗组使用祛风方，祛风方组成：牡丹皮30 g、白蔹30 g、地肤子30 g、白鲜皮30 g、苦参15 g、薄荷10 g、王不留行15 g ；医用白凡士林、医用甘油、注射用硫代硫酸钠（上海新亚药业有限公司，国药准字H31020534，规格：0.64 g/ 瓶）、曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格：1 mL：40 mg/瓶）等制备成软膏（所有中草药均由上海中医药大学附属第七人民医院药剂科提供），使用8 周为1个疗程。

1.3 观察指标

（1）采用特应性皮炎评分表（scoring atopic dermatitis，SCORAD）及评分尺度于治疗前、治疗8 周后进行评估，最大103 分，观察用药前后皮肤情况[6]。

（2）依据《中药新药临床研究指导原则》[7]判定治疗前、治疗8 周后的中医证候积分，每项证候按无、轻、中、重分别计1、2、3、4 分，分数越高表示皮肤瘙痒症状越严重。依据中医证候积分评价临床疗效。显效：临床症状积分减少≥60%；有效：临床症状积分减少≥30%；稳定：临床症状有所改善，积分减少＜30%；无效：临床症状无改善或加重。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%[7]。

（3）主要症状疗效率＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

（4）记录2 组患者治疗前、治疗8 周后实验室指标，包括血白细胞（white blood cells，WBC）、C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、中性粒细胞百分比（percentage of neutrophils，N）、白介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）、白介素-6（interleukin 6，IL-6），β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）等。实验室指标采用迈瑞全自动生化检测仪（SAL9000）化学法检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗效果比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗组与对照组治疗效果比较

2.2 2 组治疗前后SCORAD 评分与主要症状疗效率比较

2 组治疗前SCORAD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗后SCORAD 评分优于治疗前（P＜0.05）；且治疗组治疗后SCORAD 评分低于对照组，主要症状疗效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后SCORAD 评分与主要症状疗效率比较（）

表2 治疗组与对照组治疗前后SCORAD 评分与主要症状疗效率比较（）

2.3 2 组治疗前后实验室检查指标比较

2 组治疗前实验室检查指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗后WBC、CRP、N、IL-1β、IL-6、β2-MG 均优于治疗前（P＜0.05）；且治疗组治疗后实验室检查指标优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后实验室检查指标比较（）

表3 治疗组与对照组治疗前后实验室检查指标比较（）

注：t1，P1：组间治疗前比较；t2，P2：组间治疗后比较。

3 讨论

近年研究发现，尿毒症性皮肤瘙痒可能由以下几点引起：皮肤干燥、多汗、钙磷代谢异常、甲旁亢、毛囊皮脂腺病变、P 物质[8]。目前对尿毒症性皮肤瘙痒尚无统一标准化治疗方案，低磷优质低蛋白饮食、注意皮肤清洁、避免刺激性物质接触、光疗、抗组胺药物、口服活性炭、营养神经药物、中医外治如中药药浴、针灸等治疗均能明显改善尿毒症性皮肤瘙痒症状。中医认为尿毒症性皮肤瘙痒属于“痒风”范畴。研究指出：“痒风，遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止。”[9]即为血虚生风而至瘙痒。祛风方主要由草药方、曲安奈德、硫代硫酸钠、凡士林等构成，方中以牡丹皮、白蔹为君，具有清热凉血、活血解毒之功，地肤子、白鲜皮、苦参三药苦寒为臣，共凑清热利湿、祛风止痒之效；佐以薄荷辛凉透表、疏散风热，外用于肌肤缓解湿热毒邪引起皮肤瘙痒之证；佐使为王不留行活血通经、引湿热邪毒循经而散。诸药合用，共奏清热凉血祛风、解毒止痒之功。

祛风方中使用中草药经过近年来药理研究证实，牡丹皮其化学成分具有抗炎、调节免疫等作用[10]；白蔹其有效成分具有抑菌作用、免疫调节、促进伤口愈合等[11]；地肤子药理作用有降血糖、抗炎、抗瘙痒以及抗病原微生物等[12]。刘玲宇等[13]基于网络药理学方法分析白鲜皮-地肤子治疗尿毒症性瘙痒症（非透析）的药理机制，构建“药物-成分-靶点”网络图；利用String 平台进行蛋白质相互作用分析，揭示了白鲜皮-地肤子治疗尿毒症性瘙痒症的作用机制，为临床开发利用此药提供基础。苦参碱是苦参所含的活性成分之一，研究表明氧化苦参碱具有抗肿瘤、抗纤维化、抗病毒、抑制炎症等多种作用[14]；薄荷具有抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、抗氧化等作用[15]；王不留行具有抗氧化、抗肿瘤、抗凝等药理作用[16]；诸药合用从而改善尿毒症患者毒素蓄积对皮肤造成的损伤，从而具有止痒效果。中、西药共同作用，中药有效成分直接作用于皮肤，其辅料凡士林能够缓解皮肤干燥，曲安奈德、硫代硫酸钠能够改善皮脂腺病变及皮肤角质问题，其中硫代硫酸钠具有止痒及延缓皮肤及血管钙化作用，可能与以下几点有关：（1）钙螯合学说，有研究提出硫代硫酸钠是一种钙螯合剂，可螯合沉淀于软组织中的钙，从而预防钙磷代谢障碍引起的皮肤瘙痒。（2）氧化还原反应，硫代硫酸钠可以清除内皮功能失调产生的未配对活性氧，抗氧化作用减少超氧化物生成，从而扩张血管、减轻疼痛、保护内皮细胞完整性[17-18]。（3）可以通过激活ATP 敏感性钾通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）通道抑制白细胞黏附从而达到止痒、抗炎和镇痛作用[19]。（4）钙化抑制因子及内皮生长因子学说，硫代硫酸钠可以直接抑制脂肪细胞钙化，也可通过抑制脂肪细胞中内皮生长因子A 和修复内皮功能障碍，快速缓解神经炎症性疼痛。尿毒症患者为感染高发人群，存在反复感染，肾上腺皮质功能减退，导致盐皮质激素分泌绝对不足，可能出现肾上腺皮质功能减退症，如乏力、纳差、低血压、电解质紊乱、低钠、低氯及高钾血症等。曲安奈德作为一种中强效的糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制、改善血管通透性及止痒等作用，曲安奈德广泛用于多种原因引起的皮肤瘙痒[20]。

本研究中祛风方在改善尿毒症性皮肤瘙痒症状上较曲安奈德乳膏有明显优势，治疗组总有效率优于对照组；治疗组治疗后SCORAD 评分、主要症状疗效率、实验室检查指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然外用盐皮质激素药膏或口服抗组胺类药物可改善皮肤瘙痒症状，但并不能完全改善所有尿毒症性皮肤瘙痒患者症状，而外用药物作用更为直接有效且安全性更高，效果更好。

综上所述，祛风方能够有效缓解尿毒症性皮肤瘙痒所引起的皮肤瘙痒，治疗作用是多方面的；但如何提高膏剂中草药有效成分仍待解决，外用草药膏剂吸收程度不及口服中草药，因此如何中西医结合治疗疾病，缓解患者疾苦仍任重而道远。