加巴喷丁联合短时程神经电刺激治疗头面部带状疱疹性神经痛的临床效果

杨秀环 梁华杰 李泉 林宗航 苏适夷 李恒

带状疱疹相关性神经痛是由潜伏在脊髓背根神经节和颅神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活引起的沿神经走行分布的疼痛和皮肤疱疹样改变，包括急性期带状疱疹性神经痛、亚急性期带状疱疹性神经痛和带状疱疹后神经痛。研究表明，带状疱疹相关性神经痛的疼痛程度与年纪呈正相关，与患病部位无明显相关性，但是发生于头面部的较胸背部的带状疱疹性神经痛对患者的睡眠、进食和活动影响更大[1]。感染三叉半月神经节、膝状神经节和颈背根神经节常产生头面部的皮疹，伴有剧烈疼痛，甚至爆发痛，累及责任神经较为复杂，导致头面部的带状疱疹后神经痛成为临床上十分难治的顽疾[2]。治疗头面部神经痛的常用药物普遍为钠通道离子阻断剂卡马西平，而钙通道阻滞剂加巴喷丁在头面部带状疱疹的应用研究较少，加巴喷丁为新型抗惊厥药。目前单纯药物治疗对带状疱疹相关性疼痛的效果欠佳。有研究报道，脉冲射频治疗神经痛也有不错的效果，但持续时间短[3]。有文献报道，神经电刺激治疗胸背部带状疱疹性神经痛有独特的优势，虽然其机制有待研究但患者预后良好；但目前国内鲜有短时程神经电刺激治疗头面部带状疱疹性神经痛的相关报道[4-5]。本研究主要研究加巴喷丁联合短时程神经电刺激对于治疗头面部带状疱疹性神经痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月—2023 年1 月广州医科大学附属第六医院收治的70 例急性期或亚急性期带状疱疹性神经痛患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄50～90 岁，性别不限。（2）符合带状疱疹性神经痛的诊断标准，有头面部带状疱疹史[6]。（3）经过抗病毒治疗，带状疱疹的皮损已愈合，但仍然持续性剧烈的顽固性疼痛病程在0.5～3个月，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞7 分。排除标准：（1）研究药物过敏史。（2）心肺功能严重障碍者。（3）精神病史。（4）合并恶性肿瘤者。（5）肝肾功能障碍代谢者。（6）凝血功能异常和穿刺部位感染者。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各35 例。对照组男性21 例，女性14 例；年龄51～88 岁，平均（69.5±9.6）岁。观察组男性20 例，女性15 例；年龄50～89 岁，平均（68.4±8.0）岁。2 组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（IRB—2020—038 号文件），所有患者均知情并签署同意书。

1.2 方法

对照组采取口服加巴喷丁（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050271，规格：0.3 g/粒）0.3 g，3 次/d，根据患者对药物的反应，如无眩晕、嗜睡等，可逐渐增加至0.9 g，3 次/d，部分患者因药物不良反应明显，可酌情减量；甲钴胺（卫材药业有限公司，国药准字H20030812，规格：0.5 mg/片）0.5 mg，3 次/d；阿米替林（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020561，规格：25 mg/片）从12.5 mg 开始，每晚1 次，逐渐增量至25 mg；若疼痛不能缓解者，可采取盐酸曲马多缓释片（德国格兰泰有限公司，药品注册标准JX20040168，规格：0.1 g/片）0.1 g、12 h 1 次，最大剂量为0.4 g/d。

观察组在对照组的基础上，联合短时程神经电刺激（美国美敦力公司3873/355531）外周或脊髓治疗1 周。一旦出现并发症进行对症处理。

1.3 观察指标

比较2 组患者治疗前（T0）及治疗后1 周（T1）、2周（T2）、4 周（T3）、2 个月（T4）、3 个月（T5）、6 个月（T6）VAS 情况；治疗前和治疗后不同时间点睡眠情况和不良反应发生情况。VAS 反映患者疼痛的程度，0 分为无痛，＞0～3 分为轻度疼痛，＞3～6 分为中度疼痛，＞6～10 分为重度疼痛。睡眠质量评分采用向患者提问，昨晚你睡得如何的方式进行评定，0 分表示很差，1 分表示差，2 分表示一般，3 分表示好，4 分表示非常好。记录治疗后出现的不良反应，包括头晕、嗜睡、震颤、水钠潴留和电极脱出、感染等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验，组内不同时间点进行重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组不同时间点VAS 评分比较

2 组T0时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗后不同时间点VAS 评分均低于治疗前（P＜0.001）；且观察组治疗后不同时间点VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组不同时间点VAS 评分比较（分，）

表1 观察组与对照组不同时间点VAS 评分比较（分，）

注：对照组T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝14.623、15.331、16.287、16.385、16.732、18.408，P ＜0.001；观察组T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝15.147、21.725、24.332、25.694、25.723、26.495，P ＜0.001。

2.2 2 组不同时间点的睡眠情况比较

2 组T0时睡眠质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗后不同时间点睡眠质量评分均高于治疗前（P＜0.001）；观察组治疗后相同时间点睡眠质量评分高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组不同时间点的睡眠情况比较（分，）

表2 观察组与对照组不同时间点的睡眠情况比较（分，）

注：对照组T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝13.901、14.922、23.693、26.894、32.115、35.041，P ＜0.001；观察组T1、T2、T3、T4、T5、T6 与T0 比较，t ＝15.672、23.253、25.433、26.041、30.975、40.826，P ＜0.001。

2.3 2 组不良反应发生率比较

对照组患者出现头晕2 例、嗜睡4 例、震颤2 例、水钠潴留2 例，不良反应共10 例，不良反应总发生率为28.57%（10/35），无需处理或减少药物剂量后可消退；观察组患者出现头晕2 例，无嗜睡、震颤、水钠潴留、电极脱出、感染等不良反应，不良反应总发生率为5.71%（2/35），2 组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝6.439，P＜0.05）。

3 讨论

头面部带状疱疹性神经痛常见于三叉神经半月节、膝状神经节和颈背根神经节，三叉神经、面神经和颈2、3 的神经皮疹分布有混合交叉之处；因此，明确责任神经对于治疗带状疱疹性神经痛有非常重要的作用。如头面部带状疱疹责任神经为三叉神经痛或面神经痛时，可以将神经电刺激置于责任神经涵盖的区域；如带状疱疹处于颈2、3 的神经分布区，那么则可以选择枕大枕小神经分布区或相应的硬膜外节段。神经痛以老年患者居多，因此他们口服药物的依从较差，加巴喷丁虽能有效减轻患者的疼痛，但需要每天服用3 次药物，单纯药物剂量的增加，导致头晕、嗜睡、颤抖和水钠潴留等不良反应的发生率升高，而联合外周或脊髓神经电刺激则可以减少患者口服药物的剂量，同时减轻药物的一些不良反应。

神经电刺激治疗带状疱疹性神经痛的作用来源于闸门控制理论的机制。来自粗的Aβ、细的Aδ 纤维和C 感觉纤维的信号竞争通过生理性“门”，这个门一次只能通过一种信号，当粗神经纤维的活性增强时，门是关着的，所以细直径纤维向大脑传递疼痛信号是可以阻止的。神经电刺激还可使释放的乙酰胆碱等物质增加，从而起到抑制疼痛信号传导的作用[7-8]。神经电刺激可分为脊髓神经电刺激和外周神经电刺激。脊髓神经电刺激根据电极放置的具体位置不同可分为3 种类型，电极放置在硬膜外腔后正中线或旁正中线为传统脊髓电刺激（traditional spinal cord electrical stimulation，tSCS），置于硬膜外腔侧间隙近椎弓根内缘为背根神经电刺激（dorsal nerve root stimulation，DNRS），置于椎间孔为背根神经节电刺激（dorsal root ganglion stimulation，DRGS）[9-11]。本研究采用的方法包含对周围和脊髓神经电刺激，均采用短时程，即治疗周期为7 d。周围神经电刺激确保电极尖端超过中线，调整参数使电流能够覆盖全部疼痛区域；脊髓神经电刺激采用传统方式，将电极放置在硬膜外腔后正中线或旁正中线。对于头面部的带状疱疹性神经痛，如果责任神经在颈段，采用传统脊髓电刺激；如责任神经在三叉神经，可考虑将神经刺激其置入半月节；如责任神经在三叉神经第一支，可将神经电刺激置入外周额顶部。外周神经电刺激和脊髓神经电刺激同样取得有效镇痛和改善睡眠的效果。

本研究结果显示，与治疗前比较，2 种治疗办法均可缓解疼痛。对照组患者予药物治疗后VAS 评分逐渐下降，随访患者，治疗3 个月后疼痛可控制；观察组采用神经电刺激，治疗后第1 天疼痛明显缓解，VAS 评分下降明显，治疗7 d 停止神经电刺激，部分患者VAS 评分有所上升，但与治疗前相比有显著性下降；根据随访情况，观察组VAS 评分低于对照组。2 组患者治疗后睡眠情况均有效改善。对照组药物不良反应发生发生率高于观察组，常出现头晕、震颤、水钠潴留等不良反应，但均无需特殊处理；观察组行神经电刺激后不良反应少，患者舒适度高。所以2 种治疗办法均可以安全的应用于临床。但与观察组相比，对照组的舒适度偏低[12]。

头面部带状疱疹性神经痛经过规范化综合治疗可有效避免带状疱疹后神经痛的发生。电刺激可用于多种慢性疼痛的治疗，属于神经调控的物理手段，安全有效且可避免增加药物带来的不良反应[13]。早期充分镇痛是治疗带状疱疹性神经痛的关键措施，通过抑制外周和中枢神经敏化，可减少甚至避免带状疱疹后神经痛的发作[14]。文章中体现了《经皮穿刺短时程神经电刺激治疗带状疱疹神经痛中国专家共识》[15]的临床参考或执行标准。

综上所述，对于头面部带状疱疹性神经痛加巴喷丁联合短时神经电刺激治疗比单纯药物治疗效果更好，对患者疼痛程度和睡眠改善均能有效改善，且副作用较小。本研究也有一定的局限性，本研究的对象为带状疱疹性神经痛发病期为3 个月以内的患者，短时程神经电刺激对于病程超过3 个月的患者的疗效有待进一步研究。