多部门协同促进住院患者静脉输液规范使用的实践

张靓靓 辛忠 袁少飞 周伊宁 王颖莉 关敬之 郭海军

静脉输液是目前药物治疗的一个重要给药手段，在临床应用广泛。静脉输液的优点是可以通过血液循环迅速地使药物达到和维持有效浓度，其在某些治疗方面的作用是其他给药途径无法替代的。近年来随着医疗改革的不断推进，我国各级医疗保障水平得到了大幅度的提升，但是控制静脉输液的滥用仍然是一个难点[1-2]。静脉输液发生过敏性休克、热原反应等严重不良事件的风险非常大，特别是在不合理使用静脉输液时更容易发生[3]。根据国家食品药品监督管理总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告（2021年）》[4]显示，药品不良反应/事件报告中，注射给药占到了55.1%，而注射给药中，静脉注射给药占90.6%、其他注射给药占9.4%。更值得注意的是，与2021 年相比，2022 年静脉注射给药途径的药品不良反应/事件报告占比上升了0.1%，分析其上升原因不止与药物本身的不良反应相关，更主要的是静脉输液治疗的不规范导致。静脉输液不合理使用存在着安全隐患、增加医疗成本等很多弊端，而且与WHO 提倡“能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不输液”的给药原则相违背[5-7]。“降低住院患者静脉输液使用率”在国家卫生健康委颁布的《2021 年国家医疗质量安全改进目标》[8-9]中已经明确提出，可见规范静脉输液治疗流程，完善静脉输液治疗管理相关工作制度与机制，提高静脉输液质量至关重要。而就在2023 年2 月《2023年国家医疗质量安全改进目标》[10]的通知中更是着重强调了不能仅将降低住院患者静脉输液的相关指标作为目的，而是要加强住院患者静脉输液合理使用的内涵上的管理。本研究旨在将内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院多部门协同干预措施用于住院静脉输液管理工作中，验证其实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院医疗信息系统、临床药学管理系统，提取内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院2020 年1—12 月（干预前）与2022 年1—12 月（干预后）的相关指标、数据。干预前出院总人次为21 919 例，干预后出院总人次为20 501 例。通过医院信息系统可准确获取规定时间段内的住院静脉输液管理相关的统计数据，还可依据要求提取重点监控药品的具体品种使用强度等数据。

1.2 方法

干预措施包括制度建立、各部门干预措施和重点药物管控。

1.2.1 制度建立

静脉输液专项工作小组组员为相关各部门负责人，各部门从各自管理范围和管理角度出发，明确了重点管理的内容和方式方法，主要执行制度包括内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院制定的《包头医学院第二附属医院静脉输液临床应用指导原则（2022）》与《包头医学院第二附属医院重点监控药品管理制度》，为专项管理工作提供了基本依据。该原则主要对静脉输液的适应证、治疗原则、输液药品的选用原则、发生不良反应的处置流程和上报工作等进行了说明和规定，目的是实现静脉输液的合理、安全以及输液指标的监控、评估、分析、反馈和改进。此外，该项原则中还包括了可持续性的监管方案，可实现动态监管，积极反馈整改，以避免与实际情况脱节。如静脉输液品种当中的抗生素类、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、肠外营养剂以及辅助药品等重点管控药品在《包头医学院第二附属医院重点监控药品管理制度》中针对存在过度使用现象进行了监督方案和管理方案的提出。

1.2.2 医院各部门干预的实施

专项工作组构成由全体院领导以及医务部、药学部、护理部、信息部、质控科负责人组成。各部门采取的相关措施如下。

1.2.2.1 医务部 制定并规范临床路径、按诊断分组用药目录，根据医院临床实际工作情况结合专业指导原则、循证医学证据，细化各科室住院静脉用药目录；协助各科室制定静脉输液弱指针用药治疗病种目录，并不断改进该目录，逐渐完善、规范临床输液管理工作；运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现降低住院患者静脉输液使用率的因素，提出改进措施并落实；对新老医务人员定期进行科学给药方式选择方面的专题培训，制定优化给药途径的奖惩机制并不断改进。

1.2.2.2 药学部 通过综合评价静脉输液使用率等考核指标，结合医院收治病种种类及医院治疗病例的技术难度和资源消耗情况，加强降低住院患者静脉输液使用率工作的质量内涵；加强合理用药内涵，运用处方审核、处方点评、药学监护等方式持续改进合理用药水平；定期了解住院静脉输液药物使用情况，及时将不合理信息反馈至各临床科室；保障住院口服、外用等药物剂型的供应和配备，合理配置药品资源；加强处方前置审方工作，同时结合内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院诊疗特点和相关临床用药原则和指南，整理住院患者静脉用药相关信息，针对各科室用药特点对静脉输液审方规进行个性化维护，并持续完善。

1.2.2.3 质控科 构建适合内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院执行的住院静脉输液监控、评价、奖惩规则，确定所需质控指标以及数据采集来源、方法，按周期进行内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院监控指标的汇总、分析以及反馈，制定各科室个性化的目标数值，按照目标值持续改进；逐步细化统计指标，如静脉输液中补液或带药的区分统计；按科室、疾病情况进行分类统计，如分为手术组、非手术组等；按照目前国家以及自治区所给出的重点监控用药目录结合内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院实际临床静脉输液数据，重新构建适合医院的重点监控用药目录，按药品药理属性分类单项考核，如分为PPI、抗菌药物、肠外营养剂等。

1.2.2.4 护理部 护理部牵头成立静脉输液专业小组，负责完善静脉输液护理管理方案。参照卫生部行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[11]，结合内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院住院输液实际情况，规范输液器具、导管固定以及封管步骤等各项操作流程。针对各科室静脉输液情况对相关护理人员进行静脉治疗操作规范化培训，并实行培训后掌握度考核；将各科室静脉输液中遇到的复杂案例集中进行病例分析、讨论，确保输液护理的规范实施[12]。

1.2.2.5 临床科室 临床科室是该专项管理工作实施的主要对象。遵循“能口服不注射，能肌内注射不静脉注射”原则，严格掌握静脉用药的指征，明确治疗目的；改变观念，做好患者宣教工作；严格执行序贯治疗原则，及时更换用药方式；建立健全科室静脉输液安全管理与不良反应检测、预警等相关制度，避免静脉输液不良事件发生；如在输液过程中有不良反应发生可疑即上报。

各部门既有分工又有联动。如项目组、质控科、药学部、信息部共同构建静脉输液监控体系，为该项工作提供了及时、准确的数据信息。质控科、医务部与药学部共同实施静脉医嘱专项点评工作，医务部负责全院静脉输液合理使用管理，药学部协助医务部、质控科开展医嘱专项点评，三者共同进行点评结果的督导、评价以及数据的分析统计，将点评的最终结果通报至临床科室及相关当事人，并按照规定进行奖惩，将点评、评价以及干预纳入常态化管理。药学部联合医务部、护理部不定期开展静脉用药的安全性以及不良反应的上报工作培训与指导，结合当前国家政策、临床路径以及疾病指南、药物不良反应前沿报道等对医护人员进行专题宣讲。临床药学结合宣传科还在各科病房走廊增加宣传栏相关内容，针对该科室病种、静脉用药品种等向患者开展滥用输液的危害、破除输液“迷信”的科普宣传活动，让患者能够理性选择用药途径。

1.2.3 重点药品管控

降低住院患者静脉输液率的管理核心内容之一就是药品管理。在加强处方审核、处方点评、药学监护等方式持续改进合理用药水平的基础上，结合国家及自治区重点监控用药目录和内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院临床用药监测数据，遴选医院住院患者使用量及使用金额排名靠前的7 类46 个注射剂品规进行重点管理，其中抗菌药物、肠外营养、PPI 以及止吐药是管控的重中之重。常态开展重点监控药物使用合理性评价工作。在开展专项工作时还要考虑到各科室疾病种类、接诊患者差异以及用药特点。针对各个临床科室重点管控药品应用特点制定相应的各科室专项点评表以及审方规则和点评规则，对审核和点评中发现的问题医嘱要及时通知问题科室和个人并进行相应的绩效考核，做到重点防控，有的放矢。

1.3 观察指标

统计指标包括：住院患者静脉输液率（%）＝静脉输液人次（例）/同期出院患者总人次（例）×100%（住院患者抗菌药物静脉输液率、住院患者肠外营养静脉输液率、住院患者PPI 静脉输液率、住院患者止吐药静脉输液率计算均参照该公式）；住院患者人均输液体积（mL）＝静脉输液总体积（mL）/同期出院患者总人次（例）；静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数＝住院患者静脉输液使用袋（瓶）数/同期总床日数（d）；住院患者抗菌药物使用强度（defined daily dose，DDD）＝住院患者抗菌药物累计消耗DDD/同期总床日数（d）；住院患者PPI 静脉输液使用百人天支＝住院患者静脉使用PPI 总支数/同期总床日数（d）（住院患者肠外营养制剂静脉输液使用百人天支、住院患者止吐药静脉输液使用百人天支计算均参照该公式）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后住院患者静脉输液相关指标比较

干预后住院患者静脉输液相关指标优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后住院患者静脉输液相关指标比较时间

2.2 干预前后住院患者抗菌药物静脉输液相关指标比较

干预后住院患者抗菌药物静脉输液相关指标优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后住院患者抗菌药物静脉输液相关指标比较

2.3 干预前后住院患者肠外营养静脉输液相关指标比较

干预后住院患者肠外营养静脉输液相关指标优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后住院患者肠外营养静脉输液相关指标比较

2.4 干预前后住院患者PPI 静脉输液相关指标比较

干预后住院患者PPI 静脉输液相关指标优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后住院患者PPI 静脉输液相关指标比较

2.5 干预前后住院患者止吐药静脉输液相关指标比较

干预后住院患者止吐药静脉输液相关指标优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预前后住院患者止吐药静脉输液相关指标比较

3 讨论

在我国有些医院中静脉输液率高至90%，而全球多数国家医院输液率仅为45%，如果以静脉输液的合理性指针去严格评价这些使用情况的话，其静脉输液合理率只有30%[13]。据统计2019 年全国大输液产量为105 亿瓶/袋，平均到每人每年使用7.5 瓶/袋输液，远远比国际上2.5～3.3 瓶/袋的平均值要高[14]。我国静脉输液率逐年增长，静脉输液医疗安全意识的落后和实施标准的不健全以及老百姓对输液治疗的过度“迷信”导致了临床上不合理使用静脉输液的情况十分普遍。造成不合理输液的另外一个原因是目前医疗机构中静脉输液管理制度的不健全以及缺乏相应的静脉用药合理评价体系[15]。

3.1 联合职能部门的优势

降低住院患者静脉输液使用率管理应建立在前瞻性的宏观决策、精准的管理决策和切实的业务管理基础上，应从上而下，多部门、多学科统一认识、上下联动、共同决策、齐抓共管。静脉输液的合理使用受到的影响因素很多，是医院综合管理水平、医务人员业务素质的体现。各部门联合执行可以有效地整合内部资源，同时通过医院医疗信息系统提供的采集、统计、应用等功能实现了静脉用药信息化，提高了部门之间沟通的有效性，逐渐趋于标准化。

3.2 目前存在的不足

通过各部门的协同作用，明显地促进了住院患者静脉输液的合理使用，降低了静脉输液使用金额以及人均住院费用。但同时需要注意的是以上所提及的质控指标只是形式上的管控，其目的是提升静脉输液的合理化、规范化，在监管当中会发现一些科室为了追求各项指标，而故意缩短用药疗程、减少给药剂量等不规范行为，这样无异于舍本逐末。其次，还存在监控处罚时机滞后、部分专科、部分医生的思维观念转变慢、超适应证输液仍然存在、输液统计口径差异、输指征把控不严（如PPI 注射剂、肠外营养剂以及用于肝脏功能异常用药等药品普遍存在低指征或无使用指征用药等情况）等普遍性问题；控制性用药仍然存有压缩空间，这些问题都需要各部门努力配合，通过加大医生宣教处罚力度、信息系统功能完善、梳理数据统计口径、坚持常态住院输液点评、制度培训等方式，通过持续不断地摸索改进，进一步压缩住院输液的存量，从而为合理使用静脉输液打下坚实的基础。

3.3 进一步推进的设想

一方面是要不断整改输液管理和重点药物管理标准，要随着指标的变化以及政策去动态调整；另一方面，要针对重症医学科、急诊科、微创中心等一些病情复杂、用药复杂的科室制定静脉输液管理技术规范，逐步建立包含重点科室、重点病种、重点药物的住院静脉输液管理体系。

综上所述，协同干预在住院患者静脉输液管控中的应用效果明显，能够有效降低住院患者的静脉输液率及输液金额，提高药品合理使用率，为药品的精细化管理提供参考。