不同治疗时间窗对急性前壁心肌梗死患者行急诊冠脉介入治疗的效果

李钰 陈寒艳 林桂芬

急性心肌梗死是临床常见的危急重症，梗死位置多样，但是急性前壁心肌梗死占比较高，需高度警惕。前壁心肌梗死发生后，可导致局部血供障碍，引发心肌细胞坏死，并可促进梗死组织发生纤维化和瘢痕，左室重构形成风险较高，严重影响患者心脏功能，若不及时干预，可诱发心力衰竭等不良心脏事件，导致患者病死[1]。急诊冠脉介入治疗是救治急性前壁心肌梗死的重要方法，经心导管技术可疏通狭窄/闭塞的冠状动脉管腔，恢复梗死区域的血流灌注，降低患者急性期病死风险，改善患者预后。与常规溶栓治疗相比，急诊冠脉介入治疗恢复心肌血流灌注的效果更佳，可有效降低患者病死风险，临床疗效较好，并改善长期预后。相关研究发现，开通梗死相关动脉时间与心肌梗死疗效存在一定相关性，不同治疗时间窗对患者冠脉介入疗效存在一定影响，但是具体疗效差异尚不明确[2]。为此，本研究选取2021 年1 月—2022年12 月江南大学附属医院行急诊冠脉介入治疗的140 例急性前壁心肌梗死患者为对象，统计发病后不同急诊冠脉介入治疗时间对患者疗效、心功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月江南大学附属医院行急诊冠脉介入治疗的140 例急性前壁心肌梗死患者。纳入标准：经冠脉造影确诊为急性前壁心肌梗死；临床资料完整；无心血管疾病史者或脑血管意外史；符合急诊冠脉介入指征者；患者和家属均签署知情同意书。排除标准：合并出血性疾病/ 活动性出血者；合并感染性疾病；脏器功能障碍者；转诊者；合并自身免疫性疾病者；合并恶性肿瘤者。其中70 例患者发病后至急诊冠脉介入治疗时间＜3 h 作为＜3 h 组，70例患者发病后至急诊冠脉介入治疗时间为3～8 h 作为3～8 h 组。＜3 h 组，男性42 例，女性28 例；年龄46～75 岁，平均（60.58±14.23）岁；入院时心率78～93 次/min，平均（85.42±7.36）次/min ；Killip分级＞Ⅱ者28 例；入院收缩压132～158 mmHg，平均（144.91±12.86）mmHg；入院舒张压86～105 mmHg，平均（94.85±8.76）mmHg。3～8 h 组，男性41 例，女性29 例；年龄47～75 岁，平均（60.95±13.89）岁；入院时心率80～93 次/min，平均（86.52±6.42）次/min；Killip分级＞Ⅱ者29 例；入院收缩压134～158 mmHg，平均（143.96±11.83）mmHg；入院舒张压87～105 mmHg，平均（95.41±8.32）mmHg。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2 组患者均行急诊冠脉介入治疗。患者术前嚼服阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规 格：100 mg×24 片）300 mg、硫 酸氢氯吡格雷片（法国Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20180029，规格：75 mg×28 片）600 mg ；术中建立静脉通道，患者先行冠状动脉造影术，开通梗死相关血管，达到2 级或3 级冠状动脉血流速度（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流；术后口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/ 次，1 次/d ；阿司匹林100 mg/ 次，1 次/d ；低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格：1.0 mL ：5 000 AXa 单位×20 支），皮下注射，5 000 AXa 单位/ 次，12 h 给药1 次，持续治疗7 d。同时，根据患者病情给予血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂类药物等进行针对性治疗或并发症预防。＜3 h 组发病后至急诊冠脉介入治疗时间＜3 h。3～8 h 组患者发病后至急诊冠脉介入治疗时间为3～8 h。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定

术后7 d，2 组患者均复查冠脉造影，观察病变血管狭窄程度，参照中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]评估临床疗效。显效：治疗后冠脉狭窄改善74% 以上或狭窄消失；有效：治疗后冠脉狭窄改善30%～74%；无效：治疗后冠脉狭窄改善不足30%。总有效率＝（显效+有效）例数/ 总例数×100%。

1.3.2 心肌损害指标监测

入院后和治疗后1 周采集患者静脉血样，采用罗氏Cobas8000 全自动生化分析仪，经酶联免疫吸附法检测血清肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）、血浆N 端脑钠肤前体（plasma N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、血清肌钙蛋白I（serum troponin I，cTNI）等生化指标水平。

1.3.3 心功能监测

治疗前和治疗后3 个月经胸心脏超声检查，测定患者左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、左心房内径、二尖瓣口舒张早期血流速度峰值/ 舒张晚期血流速度峰值（early diastolic peak blood flow velocity of mitral valve opening/ late diastolic peak blood flow velocity，E/A）[4]。

1.3.4 预后追踪

随访6 个月，观察患者是否发生心绞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件，并统计患者病死风险。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件分析所有数据。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗效果比较

＜3 h 组总有效率（98.57%，69/70）高于3～8 h 组（84.29%，59/70）（P＜0.05）。见表1。

表1 ＜3 h 组与3～8 h 组治疗效果比较

2.2 2 组心肌损害指标比较

2 组治疗前心肌损害指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；＜3 h 组治疗后心肌损害指标低于3～8 h 组（P＜0.05）。见表2。

表2 ＜3 h 组与3～8 h 组心肌损害指标比较（）

表2 ＜3 h 组与3～8 h 组心肌损害指标比较（）

2.3 2 组心功能指标比较

2 组治疗前心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；＜3 h 组治疗后左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心房内径少于3～8 h 组（P＜0.05）；左心室射血分数、E/A 比值高于3～8 h 组（P＜0.05）。见表3。

表3 ＜3 h 组与3～8 h 组心功能指标比较（）

表3 ＜3 h 组与3～8 h 组心功能指标比较（）

2.4 2 组不良心血管事件及病死率比较

随访6 个月，2 组均未见病死者；＜3 h 组心绞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件发生次数均低于3～8 h 组（P＜0.05）。见表4。

表4 ＜3 h 组与3～8 h 组不良心血管事件发作次数比较（次/月，）

表4 ＜3 h 组与3～8 h 组不良心血管事件发作次数比较（次/月，）

3 讨论

急性前壁心肌梗死为心内科常见病，患者病情危重，容易诱发恶性心律失常、心力衰竭，患者病死率较高，需尽早实施救治[5]。挽救濒死心肌的关键是开通梗死冠脉，恢复心肌灌注，早期快速心肌再灌注，可减少心肌死亡，降低病死率[6-7]。近年来，血管内介入技术发展迅速，药物支架技术与材料也不断优化更新，为急诊冠脉治疗提供了可靠依据，有效降低了急性前壁心肌梗死病死率，临床疗效可靠[8-9]。

急性心肌梗死的早期治疗对改善患者预后至关重要，发病后开通梗死动脉时间与急诊冠脉介入治疗疗效密切相关[10]。相关临床研究发现，急性前壁心肌梗死为多发的血管梗死，心脏缺血后30 min，心肌组织开始逐渐坏死，随着阻碍时间的延长，心肌组织可完全坏死，增加心室重塑风险，可发展为心源性猝死，因此要缩短开通梗死动脉时间，恢复心肌再灌注，保护心肌组织，缩小梗死范围，提高患者生存质量[11-12]。但是，不同治疗时间窗急诊冠脉介入治疗对急性前壁心肌梗死疗效的影响尚不明确，有待分析[13-14]。急性前壁心肌梗死相关研究显示，缩短急诊冠脉介入治疗时间，可提升疗效，改善患者心功能，发病后至急诊冠脉介入治疗时间＜3 h 者，疗效更为理想，预后佳[15-16]。为此，本研究对比分析了不同治疗时间窗的治疗效果，结果发现，＜3 h 组总有效率（98.57%，69/70）高于3～8 h 组（84.29%，59/70），且＜3 h 组治疗后左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心房内径少于3～8 h 组（P＜0.05），左心室射血分数（52.36±4.24）%、E/A 比值（1.33±0.18）高于3～8 h 组[（47.13±5.16）%、（1.29±0.20）]（P＜0.05）。可知治疗时间＜3 h 者治疗效果更为理想，可有效改善患者心功能，有助于提升患者预后。同时，监测患者心肌损伤相关生化指标显示，＜3 h 组治疗后心肌损害指标低于3～8 h 组（P＜0.05）。进一步提示治疗时间＜3 h 者，心功能损伤更轻，可有效改善患者预后心功能，疗效可靠。此外，本研究随访显示，2 组均未见病死者，但＜3 h 组心绞痛、心律失常、心源性休克等不良心血管事件发生次数均低于3～8 h 组。提示发病后及时开通梗死动脉时间，可改善远期不良心血管事件发生情况，预后相对较好。急性前壁心肌梗死发病后＜3 h内实施急诊冠脉介入治疗，可改善患者预后，治疗效果更为理想，提示应把控好急诊冠脉介入治疗时机，尽早诊断，对于符合急诊冠脉介入治疗指征者，及时实施相应手术治疗，此文的研究结果为急性前壁心肌梗死发病后急诊冠脉介入治疗时间窗后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，急性前壁心肌梗死发病后尽早实施冠脉介入治疗，可改善患者预后，应尽量在发病后3 h 内进行急诊冠脉介入治疗，尽早开通梗死的冠脉，恢复血流灌注，临床治疗效果更佳。