后腹腔镜下切开取石改良双J管置入方法和效果评价

李健伟 黄晓文 高小明

后腹腔镜输尿管切开取石术属于临床治疗输尿管中上段结石的常用手段，主要经腹腔途径或后腹膜腔途径找到输尿管结石，然后将输尿管壁切开并直接取出结石[1-2]。与传统手术相比，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、术后恢复快等特点，能够彻底清除结石，可避免结石清除不彻底或结石位置移动而需要进行再次手术的风险，同时也有助于降低漏尿风险[3-4]。但是术中双J 管放置方法较多，对患者预后恢复可产生一定程度的影响，腹腔镜下双J 管置入为临床医师的操作的重点与难点，因此选择安全、合理的双J 管置入方法极有必要。本研究选取2018 年5 月—2023 年4 月福建省武夷山市立医院收治的采用后腹腔镜下切开取石术的134 例患者，分析患者应用双J 管置入新方法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月—2023 年4 月福建省武夷山市立医院收治的采用后腹腔镜下切开取石术的134 例患者。纳入标准：（1）经腹部X 线、CT 等确诊输尿管结石。（2）均为输尿管上段嵌顿结石。（3）具备手术指征。（4）患者及家属对研究目的和风险均知情同意。排除标准：（1）伴多器官功能障碍者。（2）合并未能控制的感染性疾病者。（3）术前1 个月应用过激素或免疫抑制剂者。（4）合并先天性疾病者。（5）合并免疫系统病变者。（6）合并神经或血管损伤者。（7）伴贫血或再生障碍性贫血者。（8）伴活动性播散血管内凝血或有出血倾向者。（9）合并传染性疾病者。以随机数字表法分为对照组与观察组，各67 例。对照组男性38 例，女性29 例；年龄18～75 岁，平均（47.23±5.04）岁。观察组男性39 例，女性28 例；年龄18～77 岁，平均（48.07±5.01）岁。2 组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准且研究期间严格遵循有益原则、公正原则及民主原则。

1.2 方法

2 组患者均采用后腹腔镜下切开取石术，全身麻醉后取健侧折刀位，通过常规三孔法建立后腹腔入路，以CO2充气建立后腹腔，气压为12～15 mmHg，对腹膜外脂肪进行适度清理，沿腰大肌内侧进行游离并找到输尿管，结石部位输尿管多存在周围组织水肿、增粗及粘连等现象，游离后于增粗部位结石上方2/3 部位以胆囊切开刀对输尿管壁进行纵行切开直至黏膜部位，以分离钳对结石与输尿管黏膜实施钝性分离，于镜下将结石装入至自制无菌手套拇指中，于穿刺套管内将结石取出，若结石周围存在明显的肉芽组织增生现象则实施部分切除并送活检。

对照组患者采用常规后腹腔镜下切开取石置入双J 管法，将导丝从12 mm Trocar 在分离钳协助下经输尿管切口向膀胱方向插入后，在导丝引导下将双J 管经输尿管切口插入至膀胱，拔除导丝，见亚甲蓝从双J 管侧孔流出，表明双J 管到位；在2 把分离钳协助下将双J 管弯曲的头端捋直，从输尿管切口向肾盂端插入，直至双J 管变直，应用可吸收缝线对输尿管实施间断缝合，然后经腋前线穿刺孔将引流管置入其中并对切口进行缝合，术后为患者提供常规抗感染治疗。

观察组患者采用后腹腔镜下切开取石改良双J 管置入方法，将导尿管内芯自预估长度双J 管侧孔插入至双J 管头端，自12 mm Trocar 置入双J 管推管直至输尿管切口部位并适当调整，向远端输尿管方向自推管内插入导丝，然后将推管拔除。自导丝尾端插入双J 管尾端，直至预估长度另一侧孔穿出，沿导丝向远端输尿管方向将双J 管推入其中，然后将导丝拔除，若膀胱内美兰自侧孔流出表明双J 管到位，以分离钳将插有导尿管内芯的双J 管头端自切口部位向近端输尿管插入，然后将导尿管内芯拔除，对双J管位置进行适当调整，完成操作后缝合伤口，术后为患者提供抗感染治疗。

1.3 观察指标

（1）比较2 组双J 管置管情况，包括双J 管置入时间与双J 管位置异常率。（2）比较2 组手术指标及术后恢复指标，包括手术时间、术后引流量、术后排便时间、术后引流管拔管时间、术后导尿管拔管时间及住院时间。（3）统计并对比2 组术后并发症情况，术后并发症总发生率＝漏尿率+发热率+输尿管梗阻率+肾盂狭窄率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组双J 管置管情况比较

观察组双J 管置入时间短于对照组，双J 管位置异常率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组双J 管置管情况比较

2.2 2 组手术指标及术后恢复指标比较

观察组手术时间、术后康复时间及住院时间短于对照组，且术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组手术指标及术后恢复指标比较（）

表2 观察组与对照组手术指标及术后恢复指标比较（）

2.3 2 组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为4.48%，低于对照组的14.93%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

随着泌尿外科微创技术不断发展以及内窥镜、碎石器械不断改进和完善，输尿管结石治疗手段日益多样化，开放输尿管切开取石术等传统手段逐渐被取代，新术式包括经皮肾镜术、输尿管镜碎石术及后腹腔镜下切开取石术等[5-6]。现阶段，体外冲击波碎石术为临床治疗输尿管上段结石的常用手段，但是针对复杂性输尿管上段结石的效果不佳。腹腔镜下切开取石术的手术指征包括质硬结石、较大直径结石、有明显肉芽增生结石、存在较长嵌顿时间结石、合并肾盂输尿管病变结石、无法行体外冲击波碎石术的患者，后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗效果较为理想，而且术后创伤小并降低并发症发生率，促进患者恢复，在临床上应用广泛[7-8]。根据入路差异可将腹腔镜输尿管切开取石术分为2 种，包括经腹腔途径与经腹膜后途径入路；其中，经腹膜后途径无需变化体位，与经腹腔途径相比，经腹膜后途径可准确定位结石，而且经腹膜外操作，能够避免肠道干扰，发生肠梗阻的概率较低，一旦出现漏尿现象更容易处理，有助于促进患者术后恢复[9-10]。经腹膜后途径缺点在于空间狭小及解剖标志缺乏，由于腹膜后空间较小，镜下操作难度较大，后腹腔镜下放置双J 管操作难度较大，必须选择正确的放置手法，也可在外在器具协助下放置双J 管[11]。现阶段，双J 管放置大多注重改进和开发辅助工具，器具改进有助于简化放置过程，但是此类方法均需要导管与自制器具进入至输液，因后腹腔空间较小，故而在一定程度上可导致操作难度加大，而且无论采用何种器具均需采用熟练的操作手法，应用导丝引导并结合一定的手法能够取得理想的效果。在导丝引导下放置双J 管能够简化放置过程，简化操作流程，使置管时间得到缩短，减轻输尿管损伤。

后腹腔镜下切开取石改良双J 管置入方法将导尿管内芯自预估长度双J 管侧孔插入至双J 管头端，自Trocar置入双J 管推管直至输尿管切口部位并适当调整，能够避免双J 管在术野内盘曲过多而导致操作受到影响。自导丝尾端插入双J 管尾端，直至预估长度另一侧孔穿出，沿导丝向远端输尿管方向将双J 管推入其中，然后将导丝拔除。首先放置导丝，然后再放置双J 管，能够避免输尿管受损，可提高操作的安全系数，而且能够提高置管效率，缩短置管时间。若膀胱内美兰自侧孔流出表明双J 管到位，以分离钳将插有导尿管内芯的双J 管头端自切口部位向近端输尿管插入，然后将导尿管内芯拔除，对双J 管位置进行适当调整，基本能够确保双J 管不会出现弹出现象，防止出现双J 管移位现象。

本研究中，观察组双J 管置入时间短于对照组，双J 管位置异常率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见采用后腹腔镜下切开取石置入双J 管新方法置管效率更高。观察组手术时间、术后排便时间、术后引流管拔管时间、术后导尿管拔管时间及住院时间均短于对照组，术后引流量少于对照组且观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。应用后腹腔镜下切开取石置入双J 管新方法有助于优化手术指标和术后恢复指标，促进患者预后改善，对于缩短学习曲线也有重要意义。学习曲线指标包括手术时间、住院时间及术后并发症等，本研究结果表明采用后腹腔镜下切开取石置入双J 管新方法操作简单，可缩短置管时间及手术时间，有利于减少术后并发症并缩短学习曲线，有助于操作者迅速掌握置管技巧和方法，可使操作者学习曲线速度获得加快，具有非常重要的现实意义。

双J 管放置过程中必须注意以下几个方面：充分游离手术野，将输尿管切口部位积液及积血吸净，保证术野的清晰度，便于操作者放置双J 管；放置双J 管时必须准确辨别输尿管方向以及切口部位，避免盲目置管而造成双J 管穿孔至切口外或置于输尿管黏膜下[12]；可配合应用一次性密封帽或不漏气Trocar 以防出现漏气现象而影响操作；在放置双J 管的过程中若遇到阻力应避免粗暴置入，可退出双J 管少许，然后继续放置，必要时可完全退出，确保远端输尿管通畅后然后再放置双J管[13]；术前应该将导尿管夹闭以保持膀胱充盈，置管后压迫膀胱观察双J 管侧孔流出尿液，手术完成尿管开放流出血性尿液，有助于临床判断双J 管是否放置到位，若无法确定双J 管是否放置到位可通过术中超声或在C型臂X 线透视下明确双J 管置入位置是否正常[14]；术后可应用可吸收缝线进行切口缝合，避免缝合过深，一般以2～3 针为宜，防止出现双J 管缠绕、误缝及后期输尿管狭窄等现象，缝合前可将缝线裁剪至适当长度，避免出现线结缠绕或打结困难等现象。文章中体现了《泌尿系结石诊治指南》[15]的临床参考或执行标准。

综上所述，为应用后腹腔镜下切开取石术的患者采用改良双J 管置入方法对于缩短双J 管置入时间及降低双J 管位置异常率均有重要价值，可促进手术指标与术后恢复指标优化。