超声引导下椎管内麻醉穿刺在骨科高龄患者中的应用

李舒雯 上官明化 俞红 马万福

医院手术科室占比较大的为骨科手术，尤其是在高龄患者中，由于在骨骼钙质流失较大的情况下，造成骨折患者发病率增加[1]。针对高龄骨折患者，给予积极的手术治疗，可获得改善预后，减少卧床时间的效果，且随着骨科手术技术不断发展，骨科手术在高龄患者中的治疗效果已经获得了广泛的认可[2]。但是由于高龄患者身体机能相对较差，因此给予科学有效的麻醉手段，在手术中可起到重要的作用，是保证手术顺利进行以及降低术后认知障碍、神经错乱等发生率的基础[3]。好的麻醉方式将有益于老年患者术后认知功能提高及精神状态的改善，而全身麻醉对于人体的认知影响较为严重，尤其是在高龄的患者中。因此在麻醉方案的选择上，多以椎管内麻醉为优先选择。而由于高龄患者脊椎骨骼中多存在退行性变等问题，因此对于麻醉医师来说，椎管内麻醉穿刺的难度相对较大[4]。目前伴随着超声技术的不断进步，在超声下实施椎管内麻醉效果更佳，但目前尚缺乏相关数据支持这一结论。基于上述研究结果，本研究回顾性分析三明市第二医院2022 年1—10 月收治的110 例骨科高龄手术并接受椎管内麻醉穿刺的患者，根据患者的麻醉实施方式不同分组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析三明市第二医院2022 年1—10 月收治的110 例骨科高龄手术并接受椎管内麻醉穿刺的患者。纳入标准：符合骨科手术指征；≥70 岁的高龄患者；身体评估后可耐受手术；术前具有完全认知能力，可配合本研究开展的相关问卷调查[5]。排除标准：严重认知障碍；精神异常；抗麻；患者或其家属不同意手术治疗者[6]。根据患者的麻醉实施方式不同分组，对照组55 例，男性23 例，女性32 例；年龄70～95岁，平均（85.52±1.89）岁；体质量45.5～83.4 kg，平均（59.86±2.43）kg。研究组55 例，男性25 例，女性30例；年龄70～95 岁，平均（85.15±2.08）岁；体质量41.0～85.4 kg，平均（58.86±2.43）kg。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经三明市第二医院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

术前常规禁食8 h，禁饮2 h。开通上肢静脉，常规监测生命体征[通用电气医疗系统（中国）有限公司，Beneview T8 mindray 公 司（中 国），Datex-Ohmeda Aespire7100]，2 组均准备常规椎管内麻醉穿刺包（一次性使用麻醉穿刺包，AS-E/S Ⅱ，河南省新医卫生材料有限公司）、盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839，规格：5 mL），均建立静脉通路，以乳酸林格注射液（湖南科伦药业有限公司，国药准字H20067464，规格：500 mL）输注进行准备。2 组均左侧卧位，使双肩连线以及双侧髂嵴连线与手术台垂直。双下肢尽可能地保持屈曲，大腿尽量贴近躯干，头和颈尽量向胸部弯曲，以达到将棘突分开效果，确保两侧髂嵴最高点连线平对腰3～4 棘突间隙，帮助寻找髂嵴最高点。在髂嵴最高点连线与后正中线交会处选择一个穿刺点作为麻醉进针的位置，确保麻醉药物能够准确地注射到目标位置。在选择好穿刺点后，常规予消毒、铺巾，确保手术过程无菌环境，防止感染发生。对照组采用常规人工手法定位，直入法穿刺，盐酸布比卡因注射液局部浸润麻醉下，根据医生经验开展穿刺过程。研究组在超声辅助下椎管内麻醉：便携超声仪[索诺声公司（美国），索诺声M-Turbo 超声仪]在超声耦合剂的辅助下，选择超声探头方向与脊柱平行，寻找腰椎棘突，确定腰3～4 椎间隙并在皮肤处做好标记，确定黄韧带硬膜外腔及硬脊膜（高回声线状结构）位置，随后穿刺。

1.3 观察指标

比较2 组腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间、穿刺次数，统计穿刺成功率及不良反应，判定满意度。腰椎间隙定位时间为患者消毒准备完毕后，对于腰椎间隙最终确定定位的时间。穿刺定位时间为消毒后至确定患者穿刺位置的时间。穿刺总时间为麻醉医师消毒完毕开始穿刺计时到穿刺结束的时间。不良反应包括出血、神经损伤、血肿、血管损伤、麻醉不全。满意度判断：以自制调查问卷调查，分值0～100 分，其中0～40 分为非常不满意，＞40～59 分为不满意，＞59～69 分为基本满意，＞69～89 分为满意，＞89～100 分为非常满意。总满意度＝（非常满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间、穿刺次数比较

研究组腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间短于对照组，穿刺次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间及穿刺次数比较（）

表1 研究组与对照组腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间及穿刺次数比较（）

2.2 2 组穿刺成功率及不良反应生率比较

研究组中有2 例穿刺失败转全身麻醉，而对照组中有10 例因穿刺失败转全身麻醉，研究组患者穿刺成功率高于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组穿刺成功率及不良反应发生率比较[例（%）]

2.3 2 组满意度比较

研究组患者对于麻醉的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组满意度比较[例（%）]

3 讨论

骨科疾病是目前临床中较为常见的疾病类型，保守治疗并不理想，由此多选择以手术治疗[7-8]。而在高龄人群中，由于伴随着年龄的不断增长，其机体中的钙质产生了较为严重的缺失，此时相对于年轻患者，其机体的免疫力相对较差[9]。由此对于此年龄段的患者，在手术中的要求相对较高[10-11]。因此在高龄并患有骨科疾病的患者中，尽早给予手术治疗是非常重要的，这样可以降低由于骨折引起的残疾率发生。手术治疗可以有效地改善患者的病情，并提高患者的生活质量。在手术的质量分析中，麻醉是一项非常重要的工作。麻醉是手术中必不可少的一部分，它可以减轻患者的疼痛和不适感，并确保手术过程的顺利进行。在麻醉过程中，医生需要仔细评估患者的身体状况和病情，选择最适合患者的麻醉方案，并在手术过程中密切监测患者的生命体征，麻醉的效果将直接影响患者的手术效果[12]。研究认为，在全身麻醉下的麻醉效果是更为理想的，但极易诱发影响患者的中枢神经系统[13]。相比于全身麻醉，椎管内麻醉可减少全身麻醉的影响，安全性高。而传统的椎管内麻醉是以麻醉医生手触摸骨性解剖标志，并将其作为定位手段。而由于麻醉医生的麻醉技术掌握能力存在差异性，由此在实施麻醉的过程中存在失败率，尤其在肥胖、高龄、脊柱畸形等失败率更高。而伴随着近年来超声技术的不断进步，且逐步的应用到临床的各个科室中，目前对于在超声引导下的外周神经阻滞及以超声指导下开展外周血管穿刺置管，已成为麻醉专业的常规，取代了麻醉医生的技术，缩短了临床医生穿刺的时间，减少失败率的发生，对于减轻患者痛苦有着积极的影响。而目前临床实施以超声引导椎管内穿刺，相对于传统的穿刺技术，是超声技术应用于麻醉专业上的另一新领域。因高龄患者麻醉穿刺传统方式较为困难，由此失败率高，药物控制不佳，相关研究指出，超声辅助下的麻醉方式，可改善精神状态，减少对认知功能的影响[14]。传统椎管内麻醉与麻醉医生的经验有关，其麻醉效果与医生个人能力有着极大的关系。超声辅助下能够清楚地显示椎管及其周围解剖结构。超声下可以更高地预测穿刺程度、定位穿刺点、预估穿刺深度，观察进针方向和轨迹，可减少穿刺的次数，提高穿刺的成功率及安全性[15]。本研究中，研究组患者腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间均短于对照组，而穿刺次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组中有2 例穿刺失败转全身麻醉，而对照组中有10 例因穿刺失败转全身麻醉，研究组患者穿刺成功率高于对照组，而不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组对于麻醉总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此文的研究结果为骨科高龄手术患者在超声引导下的椎管内麻醉穿刺麻醉的后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，在骨科高龄手术患者中，予超声引导下的椎管内麻醉穿刺的麻醉方式，可明显缩短腰椎间隙定位时间、穿刺定位时间、穿刺总时间，减少穿刺次数，穿刺成功率及麻醉成功率均更高，对于减少穿刺不良反应及提升患者对于麻醉的满意度效果理想。