芍桂温经通络汤联合解痉法针刺对脑卒中后痉挛性偏瘫患者运动功能及平衡功能的改善作用

陈钦龙 耿猛 李爱华

作者单位：235100 濉溪县中医医院针灸科

中老年是脑卒中的高发人群,在脑卒中后患者常伴随偏瘫、失语、认知障碍等并发症,其中偏瘫的发病率最高[1]。中医将痉挛性偏瘫归为“筋病”的病症范畴,其主要病机特点为以阳虚为本,以风、火、痰、瘀为标。风邪侵入机体,可产生一系列筋脉挛急;火盛克金,肝木火盛则出现突然昏扑;痰湿弥漫,上扰脑窍,停滞于筋脉,阻碍气机,郁化成热,引发筋脉挛急;气滞血瘀,瘀血阻络,导致筋脉失养[2]。中风后瘫痪通常以气血阴阳亏虚为本,阳虚是中风元气亏损的根源,肝主藏血,依赖于肝阳温熙推动,肝阳亏虚则无法温熙血脉,血寒凝滞,肝血流通不畅,成痰成瘀,阻塞筋络,导致肢体伸缩不利[3]。本研究对35例脑卒中后痉挛性偏瘫患者在常规治疗基础上,运用芍桂温经通络汤联合解痉法针刺治疗,分析临床治疗效果,结果显示如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年2月～2023年5月在濉溪县中医医院就诊的73例脑卒中后痉挛性偏瘫患者,参考计算机随机排列分为对照组36例和治疗组37例。对照组剩余35例(1例失访脱落),男性22例,女性13例;年龄46～78岁,平均(53.90±5.78)岁;病程2周～6个月,平均(1.83±0.52)个月;痉挛分级分为Ⅰ级16例,Ⅱ级19例;部位分为左侧18例,右侧17例。治疗组剩余35例(1例主动要求退出,1例服用影响疗效的药物),男性20例,女性15例;年龄47～76岁,平均(53.08±5.23)岁;病程2周～6个月,平均(1.66±0.48)个月;痉挛分级分为Ⅰ级18例,Ⅱ级17例;部位分为左侧19例,右侧16例。两组的资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过濉溪县中医医院伦理委员会批准(批准号:CL2012171)。

1.2 纳入标准

(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南中脑卒中的诊断标准[4];(2)符合中痉挛性偏瘫的诊断标准[5],单侧患病;(3)满足痰瘀阻络证的诊断标准[6],主症为半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇、气短懒言、感觉消失或减退,次症为头痛目眩、腹胀、便秘、痰多,舌红、苔腻,脉弦滑;(4)精神正常,神志清晰;(5)阅读并签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)伴有其他严重并发症;(2)脑卒中急性期;(3)不接受针刺治疗或皮肤溃烂不宜针刺治疗;(4)重要脏器功能衰竭;(5)痛风、骨折、风湿、神经肌肉病等其他因素引起的运动功能异常;(6)其他因素导致的痉挛性偏瘫;(7)脑部其他因素引起的平衡障碍;(8)脑卒中前存在运动功能障碍。

1.4 脱落标准

(1)失访;(2)服用影响疗效的药物;(3)主动要求退出。

1.5 分组与治疗

全部患者给予控制血压、降糖、降脂、稳定斑块、营养神经等基础治疗。对照组:给予常规康复训练,由主治医师指导患者进行静息状态配合训练、自动状态平衡状态、桥式运动、肌力训练、常规不太训练,每次训练30分钟,每日训练2次,每周训练5天,连续治疗6周。治疗组:在对照组基础上,口服芍桂温经通络汤:桂枝15 g、茯神15 g、天麻15 g、白术15 g、盐杜仲15 g、巴戟天15 g、白芍15 g、石菖蒲12 g、当归12 g、川芎12 g、土鳖虫6 g、半夏6 g、炙甘草6 g、吴茱萸3 g,每日一剂,由煎药房统一煎制,每剂浓缩取汁300 mL,平均分装成2袋,患者分为早晚各温服一袋;联合解痉法针刺治疗,选取患侧的委中、尺泽、照海、小海及百会、至阳为主穴,患者取侧卧位,针刺前使用酒精对皮肤进行消毒,使用华佗牌一次性毫针(0.3×40 mm)进行针刺,委中、尺泽直刺1寸行捻转补法,照海、小海直刺0.5寸行捻转泻法,至阳斜刺1寸行平补平泻法、百会平刺1寸行平补平泻法,每穴得气后留针30分钟,隔日治疗,每周共治疗3次。两组在连续治疗6周后统计治疗效果。

1.6 观察指标

1.6.1 治疗效果[6]患者在治疗6周后的第2天,由同一主治医师进行疗效评估,对痰瘀阻络证进行症状评分,按照病情分级,主症为0、2、4、6分,次症为0、1、2、3分,拟定,治愈,症状体征均消退,证候总评分减少≥95%,肌力和运动功能基本恢复;显效,症状体征显著减轻,95%>证候总评分减少≥70%,肌力和运动功能显著提高;有效,症状体征减轻,70%>证候总评分减少≥30%,肌力和运动功能提高;无效,症状体征无改变,证候总评分减少<30%。总有效率为治愈、显效、有效的病例总和占所有患者的比例。

1.6.2 平衡功能 于治疗前(就诊时)及治疗后(治疗6周后的第2天),由2名具有5年临床经验的医师使用伯格平衡量表(Berg balance assessment,BBA)对患者的平衡能力进行评估[7],该量表包括转移、无支持坐位、无支持站立、从坐位站起、转身向后看、闭目站立、转身360°等14项内容,每项内容分值0～4分,总分值0～56分,由同一医师使用相同的话语对患者发出指令,另外一个医师根据患者的执行情况进行评分并统计。

1.6.3 上下肢运动功能 于治疗前(就诊时)及治疗后(治疗6周后的第2天),使用Fugl-meyer运动量表(Fugl meyer assessment,FMA)对患侧的上下肢的肢体运动功能进行评估[8],上肢评估项目包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌、伴有协同运动活动、脱离协同运动活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直、手指、协调能力共10个项目33个内容,每个内容0～2分,分值0～66分,下肢评估项目包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌、伴有协同运动活动、脱离协同运动活动、反射亢进、协调能力共7个项目17个内容,每个内容0～2分,分值0～34分,分值越高运动功能越好,由同一具有5年临床经验的医师按照量表提示进行评估,医师使用相同的术语指导患者完成测试,患者积极配合完成所有评分。

1.6.4 痉挛程度 于治疗前(就诊时)及治疗后(治疗6周后的第2天),使用临床痉挛指数(clinical spasticity index,CSI)对患者肢体的痉挛程度进行评估[9],该量表分为肌张力、阵挛、腱反射三个项目,肌张力分为重度阻力8分、中度阻力6分、一般阻力4分、低阻力2分、软瘫0分,阵挛分为阵挛持续>30秒记4分、阵挛>2次记3分、阵挛1～2次记2分、无记1分;腱反射分为亢进记4分、活跃记3分、正常记2分、减弱记1分、无记0分,总分值1～16分,由同一主治医师对患者的痉挛症状进行评估,全部患者配合医师完成所有检查,由同一统计医师对评估后的数据进行记录并统计。

1.6.5 行走能力 于治疗前(就诊时)及治疗后(治疗6周后的第2天)进行起立—行走计时测试(timed up and go test,TUGT),选取有扶手和靠背的椅子(座高45 cm),离椅子3米划明显出现,指导患者从椅子站起,然后快步走向3米划线处返回转身坐下,靠近椅子靠背,计算上述过程所花的时间;同时进行10米步行测试(10-meter walk test,10 mWT),在楼道空旷的位置选取笔直10米的空地,由同一医师指导患者完成测试并记录,患者徒步或借助手杖以最大速度走完10米,计算10米长步道的最大速度=10(米)/所用时间(秒);数据均测定3次,以最佳数据作为最终数值。

1.6.6 血液流变学 患者于治疗前(就诊时)及治疗后(治疗6周后的第2天),在我院的血液检验科进行静脉血标本采集,运用凝血分析仪(美国海伦娜ACTALYKE miniⅡ型)对血液流变学进行检测,检测红细胞压积、全血黏度、纤维蛋白原的水平,检测由同组检测医师进行测定。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

治疗组患者经6周治疗后的总有效率明显高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的疗效对比(例数)

2.2 两组患者BBA比较

治疗前,两组的BBA无明显差异(P<0.05)。治疗后,两组的BBA高于治疗前(P<0.05),且治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的BBA比较分)

2.3 两组患者FMA比较

治疗前,两组的FMA无明显差异(P<0.05)。治疗后,两组患者上下肢的FMA评分比治疗前高(P<0.05),治疗组上下肢的FMA评分比对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的上下肢FMA比较分)

2.4 两组患者痉挛程度比较

治疗前,两组的CSI各项评分无明显差异(P<0.05)。治疗后,两组的CSI各项评分低于治疗前(P<0.05),且治疗组CSI各项评分均比对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的CSI各项评分比较分)

2.5 两组患者行走能力比较

治疗前,两组的10 mWT、TUGT未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的10 mWT高于治疗前、TUGT低于治疗前(P<0.05),且治疗组治疗后的10 mWT高于对照组、TUGT低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的10mWT、TUGT比较

2.6 两组患者血液流变学比较

治疗前,两组的红细胞压积、全血黏度、纤维蛋白原均明显差异(P<0.05)。治疗后,两组的红细胞压积、全血黏度、纤维蛋白原均显著降低(P<0.05),且治疗组红细胞压积、全血黏度、纤维蛋白原低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组脑卒中后痉挛性偏瘫患者的红细胞压积、全血黏度、纤维蛋白原比较

3 讨论

脑卒中痉挛性偏瘫主要是由于脑部运动神经元受损,无法正常支配肢体运动神经元,导致肌张力升高和肌无力,平衡反应控制能力降低,以导致患者运动功能下降[10]。近年来脑卒中存活率明显提高,但约有80%的脑卒中患者伴有卒中后并发症,其中以偏瘫最为常见,可造成患者运动功能、平衡功能下降,严重影响患者的生活质量[11]。

朱震亨所述“半身不遂,多率于痰”,表明中风者多偏胖多痰,过食肥甘厚味,或肝气郁滞,可损伤脾胃,导致痰浊内停,造成脉络闭阻,影响气血运行,筋脉、清窍失养,导致筋脉痹阻,筋脉失去濡养,出现四肢拘挛僵硬[12]。《素问·调经论篇》中所述“手屈不伸,其病在筋”,表明中风后四肢痉挛的主要病位在于筋。肝病可导致筋脉病变,肝主藏血,血虚则筋脉失于濡养,无法正常舒展伸缩;同时肝为风之脏,诸暴强直,皆属于风,阳气可推动气血津液运行,阳气不足则气血运行不畅,形成瘀血,津液无法输布,内生痰湿,痰瘀互结,阻塞脉络,导致脑窍失养,筋脉拘挛[13]。

笔者认为该病的总体病机特点为肝阳亏虚,痰瘀阻络;其中肝阳亏虚,导致气血运行不畅,成痰成瘀;或情志不舒,导致气机不畅,形成痰瘀;肝阳不足则肝血失去温熙,血寒凝滞,内生痰浊、瘀血,阻塞脑窍,导致肢体痉挛偏瘫[14]。故本文选用芍桂温经通络汤治疗,以白芍、桂枝为君药,能温通助阳,柔肝养血,一升一降,调节全身气血。以当归、土元、石菖蒲、清半夏、陈皮、吴茱萸为臣药,土元能破瘀通络;石菖蒲、青半夏、陈皮相配,能增强祛痰化湿之效;当归能补血活血;半夏能燥湿祛痰;吴茱萸增强君药温经通络之效。以茯神、白术、天麻、川芎、盐杜仲作为佐药,川芎活血行气;天麻能息风止痉通络;白术能健脾益气,燥湿助阳;茯神能利水安神;巴戟天能温阳补肾,助阳补气;盐杜仲能强筋健骨,补肾助阳。炙甘草用作使药,能缓急止痛,调中益气。全方合用,共同发挥补肝益肾,助阳补气,强筋壮骨,祛痰除瘀,活血通络之效,全方阴阳并调,升降并用,兼以祛痰逐瘀通络,使肝阳得补,痰瘀得祛,筋骨得养,诸症得解。中风后机体阴阳失调,元神受损,气血逆乱,无法统摄肝血,导致肝血无法抵达筋肉血脉,使筋骨失养,发为痉挛。肝血亏虚不能敛肝阳,导致肝阳化风,虚风内动导致筋肉挛急,半身不遂[15]。本研究同时联合解痉法针刺治疗,选取患侧的委中、尺泽、照海、小海及百会、至阳为主穴,该针法以调神通督为核心,可发挥助阳补气,舒筋通络,调理气血阴阳、舒筋通络、理气止痛的功效。

本研究提示,芍桂温经通络汤联合解痉法针刺可显著提高脑卒中后痉挛性偏瘫的临床治疗效果,进一步改善患者的运动功能及平衡功能,减轻患肢的痉挛程度。本研究亦提示,芍桂温经通络汤联合解痉法针刺可有效增强脑卒中后痉挛性偏瘫患者的行走功能,并可进一步改善脑卒中后痉挛性偏瘫患者的血液流变学水平,其机制与芍桂温经通络汤联合解痉法针刺可进一步纠正痰瘀症状有关。

综上所述,芍桂温经通络汤联合解痉法针刺可显著提高脑卒中后痉挛性偏瘫的临床治疗效果,进一步改善患者的运动功能及平衡功能,减轻患肢的痉挛程度,改善患者的血液流变学水平。