蚕芎通痹汤治疗类风湿关节炎相关间质性肺病痰瘀阻络证41例

邵文丽 刘志刚 尹加亮 石峻

作者单位：237008 皖西卫生职业学院附属医院中医科(邵文丽、刘志刚、尹加亮),呼吸内科(石峻)

类风湿关节炎是具有较强致残性的自身免疫性病变,属于结缔组织疾病。肺脏中含有丰富的结缔组织及血管,是类风湿关节炎最常累及的脏器之一[1]。类风湿关节炎相关间质性肺炎通常发生于类风湿中晚期,预后较差,若未及时控制病情发展,可出现弥漫性肺间质纤维化,甚至造成呼吸困难或死亡[2]。早诊断、早干预、早治疗对改善类风湿性关节炎相关间质性肺炎具有重要临床意义[3]。国内许多中医专家学者认为该病属于本虚标实,以气阴亏虚、肺肾两虚为本,以痰瘀血毒为主要标实。肺气虚,外邪乘虚侵袭,导致肺络痹阻;或患者素体阳虚,病久阴虚及阳,出现肺脾肾阳气虚,水湿运化不利,痰湿上贮于肺,或外邪侵袭,化热化寒,形成寒湿阻络、脾肾阳虚之证[4]。结合类风湿关节炎相关间质性肺病的病机特点,本研究拟对41例患者在常规治疗基础上,联合蚕芎通痹汤治疗,分析临床治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取皖西卫生职业学院附属医院在2020年2月～2023年3月收治的89例类风湿关节炎相关间质性肺病痰瘀阻络证患者,使用随机数字表法分为治疗组44例和对照组45例。治疗组脱落3例(1例失访,1例发生严重不良事件,1例主动退出),剩余41例,男性27例,女性14例;年龄最低52岁,最高75岁,平均(63.49±6.03)岁;类风湿病程5～20年,平均(13.84±5.03)年;间质性肺炎病程0.5～4年,平均(2.13±0.59)年。对照组脱落4例(2例失访,1例新增其他疾患,1例口服其他影响疗效判断的药物),剩余41例,男性26例,女性15例;年龄最低50岁,最高77岁,平均(63.03±6.27)岁;类风湿病程6～19年,平均(13.57±5.29)年;间质性肺炎病程0.6～3.7年,平均(2.01±0.62)年。两组患者的基础资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过六安市第二人民医院伦理委员会批准(批准号:2019121803号)。

1.2 纳入标准

(1)符合类风湿关节炎的诊断标准[5];(2)符合2015年《自身免疫特征的间质性肺炎的命名及诊断标准》中类风湿合并间质性肺炎的诊断标准[6];(3)符合痰瘀阻络证的标准[7],包括咳嗽、喘促、气短、痰多色白、痰黏稠、关节肿痛、晨僵、痛有定处、屈伸不利、面色紫暗、唇甲紫绀、舌淡苔薄、脉弦滑;(4)患者阅读并签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)其他因素引起的肺间质纤维化;(2)心、肝、肾、脑等多器官严重功能不全;(3)慢阻肺、支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺肿瘤、肺气肿、肺不张等其他肺部病变;(4)伴有皮肌炎、红斑狼疮、干燥综合征等其他自身免疫系统病变;(5)易过敏体质;(6)精神异常;(7)近1个月进行相关治疗。

1.4 脱落标准

(1)任何原因失访;(2)主动退出;(3)发生严重不良事件;(4)口服其他影响疗效判断的药物;(5)新增其他疾患。

1.5 治疗方法

对照组:进行常规治疗,包括口服醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药,5 mg/片,生产批号:20191208、20200711、20210514、20220401),每日1次,每次1片;口服乙酰半胱氨酸胶囊(广东人人康药业,0.2 g/粒,生产批号:20191130、20201007、20210902、20220703),每日3次,每次1粒;口服环磷酰胺片(通化茂祥制药,50 mg/片,生产批号:202001120、20210304、20220209、20230105),每日2次,每次1片,连续治疗3个月。

治疗组:在对照组基础上,联合口服蚕芎通痹汤:川芎、地龙、僵蚕、青风藤、黄芪、丹参各15 g,苦杏仁、川贝母、党参各10 g,甘草6 g。每日一剂,每剂药物先清水浸泡30分钟,然后煎药45分钟,共取汁300 mL,平均分装成2袋,患者早晚各服用1次,连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效评价[7]患者在治疗3个月后的第2天,由同一主治医师对患者的整体疗效进行评估,标准如下:(1)临床痊愈:症状完全消退,关节肿痛、呼吸困难、咳嗽咯痰均消失,血清理化指标恢复正常,肺功能、血气分析指标均正常;(2)显效:症状部分消失或显著减轻,关节肿痛、呼吸困难、咳嗽咯痰明显好转,血清理化指标、肺功能、血气分析指标均显著好转;(3)有效:症状好转,关节肿痛、呼吸困难、咳嗽咯痰好转,血清理化指标、肺功能、血气分析指标有所好转;(4)无效:症状、血清理化指标、肺功能、血气分析指标与治疗前无好转。

总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/41×100%。

1.6.2 关节症状 在治疗前(患者就诊时)及治疗后(治疗3个月后的第2天),由同一具有7年以上临床经验的医师对患者的关节肿胀指数和压痛指数进行评估,总共包括全身28个关节,肿胀指数=肿胀关节数量×肿胀程度评分(0为无肿胀;1为轻度肿胀,纹理变浅,骨标志明显;2为中度肿胀,皮肤纹理消失,关节骨标志不明显;3为重度肿胀,骨标志消失,皮肤紧绷),压痛指数=压痛关节数量×压痛程度评分(0为无痛;1为轻度压痛,自称有痛;2为中度压痛,皱眉不适,能忍受;3为重度压痛,痛不可触)。

1.6.3 血清理化指标 在治疗前(患者就诊时)及治疗后(治疗3个月后的第2天),患者在血液检验科进行静脉血采集,经离心处理,在酶标仪(宝特伯腾ELx800型)上运用酶联免疫法检测血清中抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(antibodies against mutant citrulline vimentin,MCV-Ab)、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrulline peptide antibody,CCP-Ab)、趋化因子19(chemokine 19,CCL19)的水平,试剂盒由深圳迈瑞公司生产。

1.6.4 肺功能指标 在治疗前(患者就诊时)及治疗后(治疗3个月后的第2天),运用肺功能检测仪(博科BK-LFT-Ⅰ型)对患者治疗前后的主要肺功能指标进行评估,在平静的状态下测定用力肺活量、弥散量、呼气峰流量的水平,数据由同组医师进行检测和统计。

1.6.5 肺CT检测 在治疗前(患者就诊时)及治疗后(治疗3个月后的第2天),患者在我院的影像学检验科进行胸部CT扫描测定,仪器为美国GE discovery 750HD CT扫描仪,全部操作由同组具有5年以上检测经验的医师进行,以自适应边界行进法进行全肺数据提取,测定肺总体积(total lung volume,TLV)、肺动脉直径(pulmonary artery diameter,PAD)、周围血管数量的水平,每个数据测量3次,取平均值为最终数据。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组治疗3个月的总有效率为92.68%,对照组为73.17%,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组类风湿关节炎相关间质性肺病患者的总有效率比较(例)

2.2 两组患者关节症状比较

治疗前,两组患者的关节肿胀指数、压痛指数未见明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者的关节肿胀指数、压痛指数显著降低(P<0.05),治疗组的关节肿胀指数、压痛指数低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组类风湿关节炎相关间质性肺病患者的关节肿胀指数、压痛指数比较分)

2.3 两组患者血清理化指标比较

治疗前,两组患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19未见明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19均显著低于治疗前(P<0.05),且治疗组较对照组更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组类风湿关节炎相关间质性肺病患者的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19比较(41例,

2.4 两组患者肺功能指标比较

治疗前,两组患者的肺活量、弥散量、呼气峰流量未见明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者的肺活量、弥散量、呼气峰流量明显高于治疗前(P<0.05),治疗组的肺活量、弥散量、呼气峰流量高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组类风湿关节炎相关间质性肺病患者的肺活量、弥散量、呼气峰流量比较(41例,

2.5 两组患者肺CT检测指标比较

治疗前,两组患者的TLV、PAD、周围血管数量无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者的TLV、周围血管数量高于治疗前(P<0.05),PAD低于治疗前(P<0.05),治疗组的TLV、周围血管数量高于对照组(P<0.05),PAD低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组类风湿关节炎相关间质性肺病患者的TLV、PAD、周围血管数量比较(41例,

3 讨论

类风湿性关节炎属于系统性病变,可累及全身各个脏器及关节。肺部也是本病主要的累及脏器,可造成肺间质纤维化、支气管炎、结节性肺病、胸膜疾病、肺动脉高压、小气道病变等,脏易出现结缔组织损伤及血管坏死,严重影响患者愈后[8]。间质性肺炎是最常见的并发症,以肺间质纤维化及炎症为主要病变,可造成肺组织炎症性或弥漫性损伤,主要侵犯部位包括肺泡、肺间质、邻近小气道[9]。有统计研究显示,约30%类风湿性关节炎患者出现间质性肺炎病变[10]。

中医将类风湿性关节炎相关间质性肺炎归为“肺痹”“肺痿”“喘证”的病证范畴,《黄帝内经》中所述“五脏痹者,皮肉筋骨脉痹,复感于邪,内舍五脏”,造成五脏之痹,表明痹病迁延难愈,反复发作,日久可累及肺脏,造成肺痹[11]。该病的根本病机为痹病日久,迁延难愈,正气亏虚,或复感外邪,导致肺气虚损,气血津液疏散失调,痰饮伏肺,气血亏虚,气虚则血不行,产生瘀血,痹阻于肺[12]。

本研究选用蚕芎通痹汤治疗,方中以僵蚕、川芎用作君药,僵蚕能活血通络、祛风止痉、散结祛痰;川芎可行气活血、止痛。以丹参、苦杏仁、川贝母用作臣药,丹参通经止痛、活血祛瘀、除烦凉血;苦杏仁可宣肺理气、平喘止咳、通便;川贝母可祛痰止咳、清热润燥。其余药用作佐使药,地龙息风止痉、通络止痛、平喘祛风;青风藤可祛风除湿、通经活络;党参可健脾益气、补肺;黄芪可益气固表、利尿;甘草祛痰止咳、清热解毒。全方共同发挥祛痰止咳、活血祛瘀、平喘止咳、补中益气、健脾补肺之效,既除痰瘀之实,又补肺气之虚,标本兼顾。

本研究结果显示,治疗组3个月疗效优于对照组,且关节肿胀指数、压痛指数低于对照组,结果表明,蚕芎通痹汤联合常规治疗类风湿关节炎相关间质性肺病,能进一步提高临床治疗效果,减轻关节肿痛的症状。本研究的肺功能指标及肺部CT扫描检测结果显示,治疗组患者在治疗后的肺活量、弥散量、呼气峰流量、TLV、周围血管数量高于对照组,PAD低于对照组。结果提示,蚕芎通痹汤有助于进一步提高类风湿性关节炎相关间质性肺病患者的肺功能,促进肺组织及血管的形成,降低肺动脉直径的大小,对延缓肺组织纤维化具有积极意义。本研究还从MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19的分子角度探讨了蚕芎通痹汤联合常规的治疗效果。结果显示,治疗组治疗后的MCV-Ab、CCP-Ab、CCL19较对照组更低,提示蚕芎通痹汤有助于延缓或控制类风湿关节炎相关间质性肺病的病情发展,抑制肺纤维化的进程,以发挥治疗效果。

综上所述,蚕芎通痹汤可提高类风湿关节炎相关间质性肺病痰瘀阻络证的疗效,进一步减轻关节症状,改善肺功能。