附芪抗衰方联合穴位贴敷治疗心力衰竭心肾阳虚证的疗效观察

陈艳俏 杨翠 张成英 谢继宏 陈少军

心力衰竭在我国的发病率约为2%,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)是导致心力衰竭的主要原因之一,冠心病心力衰竭给中老年患者的生命健康造成严重影响[1]。中医认为冠心病心力衰竭的主要病位在心,与五脏关系密切,其根本病因以心气、心阳亏虚为本,血瘀、水停为标。魏陵博等[2]认为冠心病迁延日久,导致心气虚损,血行不畅进而血瘀内阻;同时阴津化生不足,导致气阴两虚、心脉瘀滞,发为心衰。冠心病心力衰竭为多种因素稽留于心,久患心疾,损阳耗气,或情志不畅,气血失和,导致心搏无力,气血运行不畅,内生痰湿、瘀血,发为心衰[3]。冠心病心力衰竭病理进程可总结为心气虚,发展为心血瘀,进而心水肿,最终导致心厥脱,中医治疗主张以活血祛瘀、温阳补气、消肿利水为主要原则[4]。为提高冠心病心力衰竭的疗效,本文运用附芪抗衰方联合穴位贴敷法治疗,疗效总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年4月～2023年3月在北京市怀柔区中医医院就诊的120例冠心病心力衰竭心肾阳虚证患者,参考随机数字表法分为2组,每组60例。研究组56例(脱落4例,1例自行退出,1例失访,1例未按医嘱完成整个疗程,1例发生严重不良事件),其中男37例,女19例;年龄46～78岁,平均(57.21±6.34)岁;冠心病病程6～19年,平均(12.07±3.15)年;心衰病程1～4年,平均(2.17±0.55)年;心功能分级分为Ⅱ级21例、Ⅲ级35例。对照组55例(脱落5例,2例自行退出,2例发生严重不良事件,1例新增其他疾患需治疗),其中男39例,女16例;年龄45～76岁,平均(57.03±6.51)岁;冠心病病程6～18年,平均(12.42±3.28)年;心衰病程1～4年,平均(2.06±0.51)年;心功能分级分为Ⅱ级25例、Ⅲ级30例。两组的资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过北京市怀柔区中医医院伦理委员会批准(批准号:202102072)。

1.2 纳入标准

(1)满足冠心病诊断标准[5];(2)符合慢性心力衰竭的诊断标准[6];(3)心肾阳虚证的主症为气短、心悸、畏寒肢凉、水肿、尿少,次症为胸痛、神疲乏力、咳嗽、自汗,舌淡红、苔白腻,脉沉细[7];(4)患者了解本研究内容、风险、目的,自愿签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)临床资料不完整;(2)心肌梗死、心包积液、肺心病、肺栓塞等其他因素引起的心衰;(3)恶性高血压、严重心律失常;(4)机体重要器官严重功能不全;(5)精神疾患;(6)过敏体质。

1.4 脱落标准

(1)自行退出;(2)未按医嘱完成整个疗程;(3)发生严重不良事件;(4)新增其他疾患需治疗;(5)失访。

1.5 分组与治疗

对照组:根据慢性心衰的诊疗指南中给予常规基础治疗,包括利尿、降压、降脂、抗血小板聚集等,连续治疗12周。研究组:在对照组基础上,运用附芪抗衰方联合穴位贴敷,附芪抗衰方,方中制附子10 g、生黄芪30 g、人参6 g、茯苓30 g、干姜10 g、白芍10 g、车前子30 g、白术30 g、丹参15、肉桂6 g、炙甘草6 g,水煎剂,由北京市怀柔区中医医院的煎药室进行统一煎制,每日一剂取汁250 mL药液,平均分装2袋后于早晚各1次口服;穴位贴敷,制定自拟护心方,以制附片、人参、茯苓、川芎按照1∶1∶3∶2的比例配制,药物研磨成粉后过20目筛,使用白醋将药粉调制成膏状,取3 g药物制作成圆球后压扁粘贴于无菌纱布上,选取内关、膻中、心俞为主穴,将上述药饼贴敷于上述穴位并固定,每次每穴贴敷6小时,隔日治疗1次。连续治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效评价[7]治疗12周后,同一主治医师参考中医疗效判定标准对心肾阳虚证进行量化评分,分为:(1)显效,心肾阳虚证症状显著减轻,心功能达I级或升高2级,证候积分减少不低于70%;(2)有效,心肾阳虚证症状减轻,心功能达升高1级,证候积分减少不低于30%;(3)无效,心肾阳虚证症状无减轻,心功能无改善,证候积分减少低于30%。总有效率为显效、有效的病例数占各组总例数的百分比。

1.6.2 心肺功能 在治疗前(就诊当日)和治疗后(治疗12周后),由同一位主治医师指导患者进行6分钟步行试验(6 minutes walking test,6MWD),选取院内直线距离30米的平整走廊,指导患者在走廊来回往返行走,记录6分钟内患者能行走的最大距离,给予相同的标准鼓励性话语。

1.6.3 心衰程度 在治疗前(就诊当日)和治疗后(治疗12周后),运用LEE氏心衰评分对患者的心衰病情进行评估[7],包括呼吸困难(1～4分)、肺部啰音(1～3分)、浮肿(1～3分)、颈静脉(1～2分)、肝大(1～3分)、胸片异常(1～3分),分值越小则症状越轻,由同组5年以上临床经验的主治医师进行综合评分。

1.6.4 心绞痛程度 随访记录患者的心绞痛发作频率和每次持续时间,由同一主治医师负责随访记录。

1.6.5 超声心电图 患者分别于治疗前后在我院的超声检验科进行超声心动图检查,由同组2位检测经验5年以上的超声科医师进行,每个患者检查取3个完整心动周期,选取3个数值的平均值作为最终数值,检测患者的心功能指标左室射血分数、左室后壁厚度、左室舒张末内径的水平。

1.6.6 血浆指标 在治疗前(就诊当日)和治疗后(治疗12周后),获取患者外周血标本,经离心操作后保留上层血浆,根据上海帛科生物公司的试剂盒中操作规范,由同组检测人员在全自动酶标仪(普睿博PORABIO型)上运用酶联免疫法测定血浆中氨基端前脑钠素(n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心型脂肪酸结合蛋白(heart fatty acid binding protein,H-FABP)、纤溶酶原激活物抑制剂1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1)的水平。

1.6.7 生活质量 在治疗前后,患者的生活质量使用明尼苏达心衰生活质量量表(minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)评估[7],该量表包括浮肿、步行或爬梯、性生活、夜间睡眠、气喘、焦虑担忧等共21个问题,各个问题按照无—很轻—很重分为6个级别,分别记为0～5分,MLHFQ评分为各问题评分总和。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

总有效率:研究组为94.64%,对照组为81.82%,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组冠心病心力衰竭患者的对比(例数)

2.2 两组患者心肺功能和心衰病情比较

治疗前,两组的6MWD、LEE评分未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的6MWD高于治疗前、LEE评分少于治疗前(P<0.05);研究组治疗后的6MWD高于对照组,LEE评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组冠心病心力衰竭患者的6MWD、LEE评分比较

2.3 两组患者心绞痛程度比较

治疗前,两组的心绞痛发作频率、每次持续时间无显著差异(P<0.05)。治疗后,两组的心绞痛发作频率、每次持续时间比对照组少(P<0.05),且研究组较对照组更少(P<0.05)。见表3。

表3 两组冠心病心力衰竭患者的心绞痛发作频率和每次持续时间比较

2.4 两组患者心功能指标比较

治疗前,两组的左室射血分数、左室后壁厚度及左室舒张末内径无显著差异(P<0.05)。两组治疗后的左室射血分数比治疗前高,左室后壁厚度、左室舒张末内径比治疗前明显改善(P<0.05)。治疗后,研究组的左室射血分数大于对照组(P<0.05),左室后壁厚度、左室舒张末内径小于对照组治疗后(P<0.05)。见表4。

表4 两组冠心病心力衰竭患者的左室射血分数、左室后壁厚度、左室舒张末内径比较

2.5 两组患者血浆指标比较

治疗前,两组的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1显著降低(P<0.05);研究组治疗后的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组冠心病心力衰竭患者的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1比较

2.6 两组患者生活质量比较

治疗前,两组的MLHFQ无明显差异(P<0.05)。治疗后,两组的MLHFQ显著降低(P<0.05),且研究组的MLHFQ低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组冠心病心力衰竭患者的MLHFQ比较分)

3 讨论

中医对冠心病心力衰竭无明确描述,根据其临床特征可将其归为“喘证”“心胀”的病症范畴,病位在心,与脾肾等多脏器关系密切[8]。《景岳全书》中所述“五脏阳气非此不能发”,心阳心气源于肾,肾阳旺盛上济于心,阳盛则心阳温熙有力,同时心阳充盛,下归于肾,鼓动肾阳,营运全身,共同维持正常生命活动[9]。冠心病心力衰竭多发生于中老年人,患者心疾日久,损阳耗气,导致心阳亏虚,血脉无主,加之肾阳日渐衰退,久病及阳,导致肾阳亏虚,无法温熙心阳,心肾俱损,形成心肾阳虚之证,进而内生痰湿、瘀血,脏腑功能失调,气血运行不畅,心脉痹阻,导致心衰;心肾阳虚,可引起纳气失常,气化失司,出现喘咳、尿少等症;阳气亏虚,无力推动血行,可见心悸怔忡、疲乏无力,中医治疗当注重温补心肾,强调心肾并重[10]。

本文选用附芪抗衰方治疗,以制附子、生黄芪用作君药,制附子能温阳补肾、补益生火,生黄芪能升阳补气、消肿利水;人参、茯苓用作臣药,人参能大补元气、复脉固脱,养血生精,健脾养肺,与附子相配,一柔一刚,引经中之气,茯苓能健脾燥湿、宁心利水;其余药用作佐使药,肉桂、干姜能补火助阳、温经通脉,丹参能活血祛瘀,白术健脾燥湿利水,车前子能通淋利尿、燥湿行水,白芍能行气、利水、利尿,甘草调和诸药,全方合用,共同发挥温阳补气、消肿利水、活血祛瘀、温经通脉之效,使心肾之阳气得以补充,气血运行得以通畅,温补肾阳,使脏腑得以温熙,气血化生有力,正气得以恢复。同时本研究联合穴位贴敷治疗,选取内关、膻中、心俞为主穴,药物通过腧穴循经直达病所,发挥温经通络、活血祛瘀、益阳补气之效,体现了药物与腧穴的协同作用。

本研究结果显示,联合附芪抗衰方和穴位贴敷治疗的患者治疗12周的疗效明显优于单纯常规基础治疗,且6MWD高于对照组,且LEE氏心衰评分、心绞痛发作频率和每次持续时间的降低程度均比对照组高。结果表明,附芪抗衰方联合穴位贴敷可提高冠心病心力衰竭心肾阳虚证的疗效,进而改善患者的心肺功能,减轻心衰和心绞痛的症状。

NT-proBNP与冠心病心力衰竭病情呈正相关,随着心力衰竭病情加重,心肌分泌的NT-proBNP进入血清引起血清NT-proBNP水平升高[11]。H-FABP可调节心肌能量代谢水平,参与心肌脂肪酸代谢进程,加快动脉粥样硬化进程,进一步加重心肌缺血缺氧症状[12]。PAI-1可抑制纤溶系统功能,能促进血管平滑肌移动,加重粥样硬化斑块的形成,促进心力衰竭病情加重[13]。本文结果显示,研究组治疗后的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1低于对照组。结果提示,冠心病心力衰竭心肾阳虚证患者经附芪抗衰方联合穴位贴敷治疗后,患者心肌损伤程度进一步降低,可能与抑制动脉粥样硬化进程有关。

超声心电图能检测冠心病心力衰竭患者心脏功能及结构改变,为患者的诊断提供可量化的指标。本文显示,研究组的治疗后LVEF高于对照组,LVPWD、LVDD低于对照组。结果提示,附芪抗衰方联合穴位贴敷有助于提高冠心病心力衰竭心肾阳虚证患者的心功能,有助于减轻心脏结构变化。本文还发现,研究组治疗后MLHFQ评分显著降低且降低程度比对照组高。结果表明,附芪抗衰方联合穴位贴敷有助于改善冠心病心力衰竭心肾阳虚证患者的生活质量。

综上所述,附芪抗衰方联合穴位贴敷可提高冠心病心力衰竭心肾阳虚证的疗效,减轻心衰和心绞痛的病情程度,提高心功能,改善患者生存质量,可能与减轻动脉粥样硬化有关。