滋阴养血方联合针刺治疗特发性血小板减少性紫癜肝肾阴虚证41例

姜文仪 余丹 于存国

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是免疫介导的骨髓巨噬细胞发育障碍及血小板过度破坏、生成不足引起的出血性病变,主要临床特征为内脏出血及广泛皮肤黏膜出血[1]。现代中医根据ITP的临床特征将其归为“紫癜病”的病症范畴,与风、毒、热、湿等邪毒密切相关,主要病因包括热、火、虚、瘀等,病机特点以虚实夹杂为主,临床治疗原则以止血、补血、宁血、祛瘀为主[2]。《黄帝内经》中所述,肾生骨髓,水生木,肝肾二脏密切相关,肾精充足则生骨髓,以生养肝脏,水木相生,肝肾精血互资互化,共同调控机体气血津液[3]。笔者认为该病的根本病机为肝肾阴虚,饮食不节、七情内郁等导致湿热蕴结,或外感风热毒邪,肝血失藏,气血失和,血溢脉外,导致该病的发生[4]。为提高ITP的治疗效果,本研究拟在常规治疗基础上,运用滋阴养血方联合针刺治疗,以期获得理想疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年7月～2023年3月在秦皇岛市海港医院就诊的89例ITP肝肾阴虚证患者,参考随机数字表法分为治疗组45例和对照组44例。治疗组41例患者(脱落4例,1例未按医嘱服药,2例失访,1例主动要求退出),男性15例,女性26例;病程1～8年,平均(4.37±1.41)年。对照组41例患者(脱落3例,2例新增其他疾患,1例失访),男性17例,女性24例;病程1～7年,平均(4.01±1.32)年。两组的资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过秦皇岛市海港医院伦理委员会批准(批准号:20050401D)。

1.2 纳入标准

(1)满足ITP的诊断标准[5];(2)满足肝肾阴虚证的诊断标准[6],包括紫癜、皮肤有瘀斑、头晕目眩、五心烦热、腰膝酸软、失眠、纳差、口干、舌淡苔白,脉弦细;(3)患者阅读和签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)近期行脾切除术;(2)易过敏体质;(3)机体重要器官严重功能不全;(4)不接受中药、针刺治疗;(5)其他内分泌系统、免疫系统病变;(6)其他部位隐匿性出血或活动性出血;(7)近1个月服药糖皮质激素、丙种球蛋白等药物影响疗效判定;(8)精神异常或疾患。

1.4 脱落标准

(1)失访;(2)各种原因主动要求退出;(3)未按医嘱服药;(4)新增其他疾患或服药其他药物。

1.5 分组与治疗

对照组:给予西医常规治疗,口服泼尼松片(浙江仙琚制药有限公司,5 mg/片,生产批号:20200516、20210308、20220204),每日1次,剂量为每天0.5 mg/kg;口服环孢菌素A胶囊(华北制药有限公司,25 mg/粒,生产批号:20200611、20210403、20220301),每日1次,每次5 mg/(kg·天)。共治疗12周。

治疗组:在对照组基础上,给予滋阴养血方联合针刺治疗,滋阴养血方组成:熟地黄15 g、山药15 g、枸杞子15 g、仙鹤草15 g、牛膝15 g、补骨脂15 g、党参15 g、菟丝子15 g、龟板先煎20 g、地棯30 g、鹿角胶6 g,每日一剂,由煎药房统一煎制,每剂煎制300 mL的药液,平均分装成2袋,每日早晚各口服1次。选取三阴交、气海、关元、命门、足三里、血海为主穴,膈俞斜刺0.6～1.0寸,命门斜刺0.6～1.0寸,其余腧穴直刺1.0～1.5寸,行重按轻提补法,以患者酸胀感为度,患者得气后留针30分钟,每周治疗3次,共治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效判定 在就诊时(治疗前)和治疗12周后的第2天(治疗后),由同一位主治医师对肝肾阴虚证患者(紫癜、皮肤有瘀斑、头晕目眩、五心烦热、腰膝酸软、失眠、纳差、口干)进行量化分级评分[6],分值按四级法分为0～3分,各症状评分总和为证候积分,疗效标准分为:(1)完全控制,出血消失,症状都消退,血小板计数(platelet count,PLT)不低于100×109/L,证候积分减少不低于95%;(2)基本控制,出血、症状均消失,PLT不低于70×109/L,证候积分减少不低于70%;(3)有效,出血、症状明显减轻,PLT不低于50×109/L,证候积分减少不低于30%;(4)无效,出血、症状无改变,PLT低于50×109/L,证候积分减少低于30%;总有效率为完全控制、基本控制、有效的占比总和。

1.6.2 症状消失时间 从就诊开始,随访记录患者紫癜、出血两个主要症状的消失时间,建立电话或微信的联系方式,由患者自我观察症状的变化情况,发现症状完全消失后,及时告知同一主治医师,由主治医师记录患者的症状消失时间。

1.6.3 血液指标 在治疗前后,患者在我院的检验科进行静脉血采集,在全自动血液分析仪(特康TEK8550型)测定血液中PLT、血小板平均体积(mean platelet volume,MPV)的水平;经离心处理保留上层血浆,在全自动酶标仪(优云谱YP-96A型)上采用酶联免疫法检测血浆中血小板相关抗体A(platelet-associated antibody A,PAIgA)、血小板相关抗体M(platelet-associated antibody M,PAIgM)的水平;运用酶联免疫法测定白介素17(interleukin 17,IL-17)、白介素3(interleukin 3,IL-3)、干扰素γ(interferon γ,IFN-γ)的水平,试剂盒由上海一研生物公司生产。

1.6.4 生活质量 选用诺丁汉健康量表(nottinghamhealth profile,NHP)评估患者治疗前后的生活质量变化,NHP选取第一部分健康问卷进行评估,包括精力、疼痛、情感、社会活动、睡眠、躯体活动共六个维度38个条目,每个条目按照0、2、4、6分进行评估,每个维度以百分制进行评分,分值越低则生活质量越好,由同一位具有5年以上评估经验的主治医师进行评估,使用相同的语数对患者进行提问,患者根据问题进行作答,全部完成问卷并提交,由同一医师进行数据统计及分析。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率

患者在治疗12周,治疗组的总有效率明显高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者证候积分比较

治疗后,两组的证候积分均低于治疗前(P<0.05),且治疗组较对照组更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组ITP患者的证候积分比较分)

2.3 两组患者症状消失时间比较

治疗组患者的紫癜、出血消失时间比对照组少,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组ITP患者的证候积分比较天)

2.4 两组患者血小板相关指标比较

治疗前,两组的PLT、MPV、PAIgA、PAIgM未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的PLT较治疗前增加(P<0.05),MPV、PAIgA、PAIgM较治疗前降低(P<0.05);治疗组的PLT比对照组高,MPV、PAIgA、PAIgM比对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组ITP患者的PLT、MPV、PAIgA、PAIgM比较

2.5 两组患者炎症相关指标比较

治疗前,两组的IL-17、IL-3、IFN-γ未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的IL-17、IFN-γ显著降低(P<0.05),IL-3显著升高(P<0.05);治疗组的IL-17、IFN-γ低于对照组(P<0.05),IL-3高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组ITP患者的IL-17、IL-3、IFN-γ比较

2.6 两组患者生活质量比较

治疗前,两组NHP各项评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的NHP各项评分显著降低(P<0.05),且治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表6。

表6 两组的NHP各项评分比较 分)

3 讨论

ITP是种血小板自身抗体与血小板结合导致血小板损坏的免疫性病变,该病起病隐匿,病情常反复发作,缠绵难愈[7]。ITP发病以失血过多开始,病程日久,导致脏腑损伤,血为阴精,来源于肝肾,失血过多则导致真阴不足,肾精亏虚,肝木失养,肝不藏血,虚火妄动,肝阳上逆,导致血溢脉外;或七情内伤,郁化成火,湿热蕴结;或外感风热邪毒,灼伤血络,迫血妄行,导致该病的发生[8]。

笔者结合“肝藏血”“肾藏精”“脾为后天之本”的基础理论,认为该病的主要病位在肝脾肾,肝肾阴虚,造血枯竭,相火内盛;或脾气亏虚,气血运化不足,无法统血摄血,肝肾失养,导致肾精亏虚,出现血虚、出血之象[9]。《素问·六节藏象论篇》中所述“肝罢极之本,其华在爪,其充在筋,以生血气”,表明肝能化生气血,基于此理论指出,肝肾精气耗损枯竭,当养肝补阴,补肾益水,以母子相生,肝阴得以充养,则肝藏血得以恢复[10]。

本文选用滋阴养血方治疗,方中以熟地黄、山茱萸用作君药,以补肝益肾,滋阴养血。仙鹤草、牛膝、鹿角胶、龟板用作臣药,仙鹤草能收敛止血,解毒补虚;牛膝能补肝益肾,通经逐瘀;鹿角胶,龟板能滋阴养血。其余药用作佐使药,党参能健脾补气,养血;地棯能凉血清热,止血化瘀;补骨脂能温阳补肾;菟丝子能补肝益肾,固精;山药增强君药补肝益肾之效;枸杞子能益肾填精。全方合用,共同发挥补肝益肾,滋阴养血,止血凉血,清热解毒,逐瘀通经之效。同时本文选用针刺联合治疗,以三阴交、气海、关元、命门、足三里、血海为主穴,发挥清热止血,活血祛瘀,健脾和胃,调节气血,补肝益肾,养阴补气之效,促使机体阴阳调和,气血充盈。

本文结果发现,联合滋阴养血方和针刺治疗的患者疗效明显高于单纯西医治疗的患者,且证候积分、紫癜、出血的消失时间均较单纯西医治疗的患者低。结果表明,滋阴养血方联合针刺有助于提高ITP肝肾阴虚证的疗效,促进主要症状减轻,促使中医症状明显改善。本研究结果还显示,治疗组的PLT比对照组高,MPV、PAIgA、PAIgM比对照组低。结果表明,滋阴养血方联合针刺可进一步促使ITP肝肾阴虚证患者PLT的水平恢复,进一步改善血小板功能,降低血小板相关抗体的水平。

ITP的发生、发展与免疫反应密切相关,多种细胞因子参与该病的发生于发展,IL-3能刺激免疫细胞增殖和分化,促进B细胞、T细胞的活化,随着ITP的病情发展,巨核细胞受到破坏,IL-3分泌的水平明显下降[11]。ITP患者机体存在Th1/Th2偏移,IFN-γ的水平明显高于正常人群[12]。IL-17是典型的促炎因子,能加剧多种自身免疫性病变的发病进展[13]。本研究结果显示,治疗组的IL-17、IFN-γ低于对照组,IL-3高于对照组。结果提示,滋阴养血方联合针刺可进一步调节ITP肝肾阴虚证患者的免疫反应,有助于减轻炎症反应,进而控制病情发展。

综上所述,滋阴养血方联合针刺有助于提高ITP肝肾阴虚证的治疗效果,改善血小板功能,促进临床症状改善,减轻机体炎症反应程度。