基于互联网的慢病管理模式在非透析慢性肾脏病患者中的应用

金莲 张玲芳 唐艳 叶敏慧 郭银凤

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率逐年上升，流行病学调查显示［1］，全球CKD 的患病率为10.8%～13.4%，患病总人数已超过6 亿人，其中约30%的患者可能进展为终末期肾病（ESRD），必须依靠肾脏替代治疗维持生命。慢病管理指由专业的医务人员组成的团队，为患者提供全程、主动、连续的管理，以延缓疾病进程、减少伤残率、提高生活质量、降低医疗费用的科学管理模式［2］。目前已被用于冠心病、风湿性疾病患者的管理中，均取得较好效果［3-4］。近年来，互联网技术已融入人们生活中，通过互联网进行随访可系统补充及完善患者对疾病的认识，提高自我护理能力，弥补门诊及电话随访的不足［5］。因此，本研究对非透析CKD 患者应用互联网模式进行慢病管理，分析其对患者自我管理能力及疾病进展的影响，为提高非透析CKD 患者的生活质量及健康状况提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年8 月至2022 年3 月嘉兴市第一医院CKD 患者220 例，纳入标准：①符合《美国慢性肾脏疾病及透析临床实践指南》中CKD 诊断标准［6］且未透析的患者；②年龄＞18 岁，配备智能手机并能正常使用；③自愿参加。排除标准：①合并严重的心、肺、肝、造血系统等疾病；②有精神病史、精神障碍史；③有视力、听力障碍；④已进行透析或肾移植手术者。按随机数字表法分为对照组与观察组，各110 例。观察组研究期间发生透析终点事件1 例，按计划完成研究109 例；对照组发生透析终点事件3 例，失访1 例，按计划完成研究106 例。两组患者年龄、性别、文化教育程度、病程、原发病及疾病分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组：采用常规健康教育及指导（包括用药、饮食、生活方式等指导），发放健康宣教手册，由门诊肾内科医师预约下次随访时间。电话随访1 次/月，询问患者病情变化或有无异常，解答患者提问，提醒其按时来院复诊。观察组：给予以互联网基础上的慢病管理模式进行统一管理。（1）慢病管理团队的建立及分工：由1 名肾内科高级职称医师（组长）、4 名肾内科中级职称医师、1 名肾内科护士长（副组长）及2 名CKD 专职护士共同组成，由组长和副组长负责统筹规划，安排工作，肾内科医师负责疾病的评估、监测等。CKD 专职护士是通过科内选拔，再进行CKD 健康管理知识的系统培训及考核，跟随医师门诊，负责建立健康档案、健康教育及随访等工作。（2）CKD 管理平台及APP 的设计：该管理平台及APP 由软件公司研发，本院购买使用权并与其签订保密协议。CKD 管理平台与医院HIS 系统对接，由医护人员使用，主要功能有：①患者信息导入、显示出现异常信息的患者、显示存在脱访风险及计划复诊患者。②评估量表管理、用药医嘱管理。③院外追踪管理包括随访管理、健康任务管理、患教课程推送三大板块。患者端APP 用于患者查看CKD 管理平台推送的患教资料、随访任务、用药医嘱等内容，也可将自测的血压、血糖等数据回传至CKD 管理平台。（3）实施管理 ：①建立健康档案：由肾内科医师临床评估后，专职护士在CKD 管理平台导入患者信息后，实验室数据与医院HIS 对接后直接导入。协助患者手机端安装慢病管理APP，指导患者及家属学会使用APP。②专职护士负责信息推送：根据患者原发病及CKD分期针对性的推送患教课程至患者APP端，1 次/周；患者每次来院门诊后，由专职护士将下次门诊时间推送至患者APP，以提醒患者下次复诊时间；专职护士将健康任务推送至患者APP，健康任务主要指患者院外自主测量的血糖、血压、尿量等。③加强随访管理：专职护士每日浏览CKD 管理平台，关注患者回传至管理平台的异常指标，并及时进行干预；对于超过1 周未来门诊随访的患者，及时电话联系，了解原因；门诊随访时详细评估患者的具体情况，查看患者手机APP 端的患教课程是否浏览，了解患者手机APP 使用时存在的困惑，及时给予解决；分析患者疾病情况，针对性提供指导，让患者感受到其干预效果，提高其依从性。对随访依从性较差的患者分析原因，及时做好心理疏导。

1.3 观察指标（1）自我管理能力：采用CKD 患者自我管理量表［7］对患者干预前、干预后3、6 个月进行自我管理能力进行评定。包括饮食、治疗、躯体活动和社会心理4 个维度，31 个条目。采用4 级评分法，得分为31～124 分，分数越高，表明患者自我管理能力越好，量表总的Cronbach's α 系数为0.902，各维度的Cronbach's α 系数为0.717～0.841，重测信度0.898，量表总的内容效度指数为0.901，各维度内容效度指数为0.840～0.933。（2）肾功能指标：统计干预前、干预后3、6 个月患者血肌酐（Scr）及肾小球滤过率（GFR）。（3）非预期住院率：非预期住院为干预后6 个月内发生≥1 次的非预期住院治疗，且单次住院治疗时间＞24 h。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件。符合正态分布计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；偏态分布计量资料采用秩和检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

2.2 两组患者自我管理能力得分比较 见表2。

表2 两组患者自我管理能力比较［（），分］

表2 两组患者自我管理能力比较［（），分］

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

2.3 两组患者肾功能指标比较 见表3。

表3 两组患者血肌酐、肾小球滤过率比较［M（Q1，Q3）］

2.4 患者非预期住院率下降 随访6 个月后，观察组因并发症入院10 例，非预期住院率为9.17%；对照组因并发症入院27 例，非预期住院率为25.47%。观察组非预期住院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.165，P＜0.001）。

3 讨论

自我管理能力在慢性疾病的管理中举足轻重。本研究结果显示，观察组干预后3、6 个月的自我管理能力各维度评分均高于对照组，与相关研究［8-9］结果一致，表明基于互联网的慢病管理模式能提高非透析CKD 患者的自我管理能力（P＜0.05）。基于互联网的慢病管理模式一方面有专业的医护团队及时、全面、连续的评估患者，对患者饮食、用药、运动、心理、随访等进行全程、追踪管理，另一方面利用互联网的优势，将患者分组管理，定期、针对性的将健康知识发送至患者手机APP 端，对于依从性差的患者加大推送的频次，从而提升患者对健康疾病知识的掌握，提高自我管理能力。专职护士通过向患者手机APP 端发送健康管理任务，督促患者自主测量血压、血糖，监测尿量，将健康管理的权力还给患者，变被动接受为主动治疗，更好提高治疗依从性。

本研究显示，干预后3、6 个月观察组肾功能指标好于对照组，与蔡亚兰［10］的研究结果一致，表明基于互联网的慢病管理模式能改善患者的肾功能指标。目前我国医疗资源缺乏且分布不均，社区医疗不完善，CKD 患者健康管理的需求得不到［11-12］满足。互联网具有“连接、智能、体验”三大特性，能很好解决医疗资源不均衡、医患沟通差、用户体验差等问题［13］。基于互联网的专科疾病慢病管理可以为患者提供院内到院外、线下到线上、数据到决策的一体化管理［14-15］。本研究使用的医务人员电脑PC 端与医院HIS 系统对接，患者历次化验数据以折线、图标形式呈现，直观明了，有利于管理团队成员分析比对，精准化诊疗，医护团队对于患者回传至医院电脑PC 端的监测数据，及时作出个性化的评估、诊断及指导，对异常指标及时加以关注及干预，加强线上及线下交流，对于出现的一些加速肾功能进展的因素及时进行干预，纠正患者错误的认知及行为，从而更好保护肾功能，减少并发症的发生及降低非预期住院率。

综上所述，基于互联网的慢病管理模式可以提高非透析CKD 患者的自我管理能力，延缓疾病的进展，减少并发症的发生，适用于临床CKD 的管理中。