自体动静脉内瘘患者应用导图穿刺的效果观察

黄华博 黄巍 黄明华

终末期肾脏病（end stage renal disease ESRD）是肾脏疾病不可逆的慢性疾病，血液透析是其主要治疗方法之一。KDOQI［1］指出，当ESRD 生存计划和整体治疗目标一致时，患者需要选择一个动静脉作为血管通路。而自体动静脉内瘘（autogenoue arteriovenous fistula，AVF）作为维持性血液透析患者的首选通路，直接影响患者生存质量、透析充分性及医疗费用。不恰当的穿刺方法直接影响AVF 的寿命及并发症发生率，其风险可达15%～20%，对ESRD 患者死亡率有直接或间接影响［2］。作者在维持性血液透析患者中应用导图对血管进行穿刺规划，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022 年2 月至2022 年8 月本院首次以AVF 为血管通路的透析患者40 例。使用日本尼普洛150F 空心纤维透析器，血流透析机为瑞典金宝AK98。采用随机数字法分为对照组与观察组，每组各20 例。纳入标准：①患者知情同意，年龄18～80 岁；②符合成熟内瘘标准：内瘘血流量＞500 mL/min；穿刺段静脉内径≥5 mm；距皮深度＜6 mm，可穿刺长度5 cm；吻合口震颤良好［3］；③规律性血液透析3 次/周；④凝血功能正常。排除标准：①合并严重心肺疾病；②不能配合治疗。观察组男11 例，女9 例；年龄（38.97±10.72）岁，其中合并高血压14 例、肾小球肾炎4 例、糖尿病2 例。对照组男9 例，女11 例；年龄（36.67±11.96）岁。合并高血压13 例、肾小球肾炎3 例、糖尿病4 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法（1）对照组：每月定期对患者血管通路进行B 超检查，按传统方法进行穿刺：常规对内瘘进行听诊、视诊及触诊以判断内瘘功能是否良好，根据穿刺护士临床经验及患者反映情况选择穿刺点，尽可能采用绳梯穿刺。（2）观察组：建立以穿刺导图为核心的患者档案。实施方案：①建立患者基本病情档案，包括其姓名、性别、病案号、年龄、基础疾病、内瘘手术名称，手术简要谱图（吻合的动、静脉，吻合方式）等，并告知患者相关目的，签署知情同意书。②患者每月B 超检查，特别对内瘘吻合口直径、内瘘血流量、血管狭窄情况（是否存在、狭窄段）、血栓情况（是否存在、血栓大小）、血管走向、深浅度进行检查；③B 超引导下，在患者内瘘侧手臂皮肤上标记吻合口位置、血管走向、血管狭窄及血栓形成处；④在B 超协助定位下拟定穿刺计划，包括动、静脉穿刺点，穿刺方向，动脉穿刺点为3～5 处，分别用A1～A5表示；静脉穿刺点为3～5 处，分别用V1～V5 表示。穿刺顺序为V1、A1，以此类推循环；⑤建立穿刺导图：对已经完成标注的内瘘进行拍照，并彩色打印成1：0.5 比例大小的照片，就穿刺点位、方向及进针角度及穿刺过程中需要注意的问题进行说明；⑥建立患者内瘘穿刺计划书，内容包括穿刺日期、穿刺点位、穿刺护士及穿刺时体会（是否有阻力、硬结、角度）及穿刺过程遇到的问题及处理过程，此计划书存入患者档案中；⑦穿刺前由穿刺护士仔细阅读患者档案，掌握基本信息，物理听诊患者内瘘，按照导图计划进行穿刺，上机完毕及时记录在计划表内；⑧上机前评估与导图穿刺有冲突或穿刺失败时，可随时使用B 超仪下引导穿刺；⑨患者如需进行相关内瘘手术，需按照上述步骤重新评估内瘘建立档案；⑩透析过程中记录观察各项指数，发现问题及时处理。

1.3 观察指标（1）比较两组患者6 个月内穿刺成功率、出现内瘘穿刺并发症发生率。穿刺并发症包括：穿刺处硬结、渗血情况。6 个月内护士执行绳梯穿刺依从率。成功率标准：一次性穿刺成功，穿刺过程中不回针，透析过程中动、静脉压力正常。穿刺成功率=穿刺成功率次数/穿刺总次数×100%；绳梯穿刺依从率=绳梯穿刺次数/穿刺总次数×100%。（2）比较两组患者6 个月内出现内瘘并发症：局部血管明显扩张甚至隆起、内瘘堵塞、血栓形成发生情况。（3）比较两组患者6 个月内患者透析充分性达标率。采用Kt/V 值衡量透析充分性，测定频率为每月最后1 次透析监测，于透析前空针采集患者动脉端血液；透析结束后，关闭旁路透析液，调节泵速至100 mL/min，于15～30 s 内采集动脉端血液［4］。监测透析前后尿素氮（BUN）数值，根据公式［5］：spKt/V=-Ln（R-0.008×T）+（4.0-3.5×R）×UF/BW 计算，Kt/V＞1.2 为达标。Kt/V 达标率=Kt/V 达标次数/监测Kt/V 总次数×100%。1.4 统计学方法 采用SPASS26.0 统计学软件。计量资料以（）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料以n（%）表示，两组间比较用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者执行绳梯穿刺依从率、穿刺成功率及相关穿刺并发症比较 见表1。

表1 两组穿刺成功率等指标比较

2.2 两组患者6 个月发生内瘘并发症情况比较 见表2。

表2 两组患者并发症比较［n（%）］

2.3 两组患者6 个月内Kt/V 达标率比较 见表3。

表3 两组Kt/V达标率比较

3 讨论

动静脉内瘘是透析患者赖以生存的生命线，穿刺方法不当或穿刺失败易引发内瘘相关并发症。根据导图穿刺计划，使穿刺全局化、整体化，即使穿刺由多名护士完成，护理操作仍旧具有连续性［6］。即使穿刺失败，也可借助B 超进行绳梯穿刺，提高护士绳梯穿刺依从性。本资料结果显示，观察组护士绳梯穿刺依从率高于对照组（P＜0.001）。通过定期检查、对有特殊情况的护理对象随时监测的工作模式，动态反应血管变化情况，同时将发现情况记录在册，使护士在穿刺时根据导图及患者档案了解内瘘走向、深浅情况及穿刺禁忌等情况，做到心中有数，穿刺时根据内瘘图片与患者实际手臂进行比对，避免盲目穿刺，提高穿刺成功率，减少穿刺时内瘘针反复回针导致内皮细胞受损及血管损伤概率，降低局部硬结发生；同时应用有计划的绳梯穿刺，使得穿刺点皮肤有充足愈合时间，减少穿刺点渗血。观察组穿刺成功率、穿刺处硬结及穿刺处渗血比较明显低于对照组（P＜0.05）。

动静脉内瘘穿刺点的选择与内瘘的并发症发生率直接相关。绳梯穿刺是业内较为推荐的穿刺手法，但在穿刺过程中，由于各种原因，绳梯穿刺可能演变为局域性穿刺，造成局部皮肤变薄、在动脉血流冲击下导致血管重塑出现明显扩张甚至隆起［7］。本资料显示，观察组局部血管明显扩张甚至隆起、血栓形成及血管狭窄例数低于对照组（P＜0.05）。原因分析可能为：导图根据内瘘情况动、静脉设定3～5 个等距离的穿刺点，每次按计划穿刺，当重复一个循环时，穿刺点针尖从上次的穿刺眼进入，即不能在原先的穿刺点周围进针，使整条血管扩张均匀，避免血管明显扩张甚至隆起；应用导图穿刺，使穿刺“可视化”，提高穿刺成功率，降低血管始动损伤及血管剪切应力变化等上游事件，从而使内瘘新生内膜等相关下游事件发生率下降［8］，内瘘血栓及血管狭窄发生率得到改善。但本资料中两组患者内瘘堵塞比较无统计学意义（P＞0.05），可能因研究时间短及样本量小有关。

目前评价透析患者充分性常用指标为Kt/V，并以此作为评估透析充分性的首选方法。透析充分与否，直接影响患者生活质量、住院率、生存率及死亡率。英国肾脏协会及美国肾脏基金会（K/DOQI）建议Kt/V 最小值为1.2［9-10］。本资料显示，对照组Kt/V 80 次达标（66.67%）；观察组Kt/V 110 次达标（91.67%），两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。究其原因可能为：日常护士穿刺时仅凭借临床经验选择穿刺点位，透析途中可能达不到理想血流量影响透析充分性。本研究医师根据结合患者术式的差异，仪器检查患者内瘘血流量、判断管腔狭窄情况及血栓形成位置，制定个性化的穿刺计划，选择适合穿刺点，把握穿刺间距，在透析过程中，减少血流逆向流动，既能获得满意血流量又可减少血液再循环，提高Kt/V 合格率［11］。

综上所述，对内瘘血管进行合理规划及监测，是保证患者AVF 通畅的重要方法，导图穿刺应用于AVF 患者中可以提高穿刺成功率，降低内瘘并发症，减少医源性损伤，具有一定应用价值。