淋巴细胞与甘油三酯比值联合25（OH）D3对糖尿病肾病早期诊断价值

李晓霞 王安娜 娄坚江 李丹娜 许健

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由于长时间高血糖而导致的蛋白尿以及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）进行性降低［1］。已有研究报道，脂代谢紊乱和炎症反应与DN 的发病密切相关［2］。肝脏脂肪生成和脂肪组织脂肪酸代谢增加，引起血糖升高和胰岛素抵抗［3］。甘油三酯（TG）作为血脂代谢的主要检测指标，其升高可导致GFR 下降，具有更特异的预测效用，与晚期肾脏病存在相关性［4］。淋巴细胞是常见的炎症检测指标，其减少可导致内皮细胞功能障碍和凋亡、胰岛素信号传导受损和血管流量改变，被认为是较多疾病的独立标志物，包括DN［2］。25-羟维生素D3［25（OH）D3］作为维生素D 暴露的一个较好的生物标志物，是其主要的循环形式［5］，高活性的25（OH）D3通过降低肾素-血管紧张素-醛固酮活化，使得肾小球细胞外基质增生和间质纤维化减少，达到保护肾脏的作用。此外，25（OH）D3还能通过影响细胞炎症因子促进胰腺β 细胞的存活［6］。淋巴细胞（L）/TG、25（OH）D3可通过相互作用，在DN 早期诊断方面预测价值较大，本文探讨两者联合检测在DN 患者中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年9 月至2022 年3 月绍兴市中医院204 例DN 患者为观察组，同时选取101 例健康者为对照组。纳入标准：①患者符合《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》；②3 个月内未服用叶酸、维生素B12（VitB12）及其他对肾功能有损伤的药物。排除标准：①GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）；②存在明显的非糖尿病性肾脏疾病;③无控制的甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进；④恶性肿瘤；⑤传染病；⑥3 个月内酮症酸中毒或高渗性昏迷；⑦4 周内曾服用含有维生素D 或钙的补充剂；⑧常用降糖药或降压药等在过去3 个月内未发生变化。DN 进展风险分级依据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》和《Clinical practice guidebook for diagnosis and treatment of chronic kidney disease》［7-8］，通过GFR 和UACR，分为G1［GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）］、G2 ［＞60～90 mL/（min·1.73 m2）］、G3 ［30～60 mL/（min·1.73 m2）］、A1 ［UACR＜30（mg/g·Cr）］、A2［30～300 mg/（g·Cr）］、A3［UACR＞300 mg/（g·Cr）］组，再将观察组分为4 个亚组，DN 轻风险组（58 例）、中风险组（53 例）、重风险组（58 例）、极重风险组（35 例）。DN 轻风险组包括G1 或G2 合并A1。中风险组包括G3 合并A1，G1 或G2 合并A2。重风险组包括G3 伴A2 的患者，G1 或G2 合并A3。极重风险组包括患者G3 合并A3。见表1。

表1 尿微量白蛋白与尿肌比值和肾小球滤过率的分布情况

1.2 方法（1）样本收集及处理：空腹12 h 后采集所有受检者静脉血作为检测样本。血常规采用EDTA-K2抗凝管采血2 mL，样本可直接上机操作；25（OH）D3等血清样本采用分离胶/促凝剂抗凝管采血5 mL，需放置于室温下使其自然凝集后3,500 r/min 离心10 min，尿液标本采用专用尿管收集，1,600 r/min，离心5 min 后可上机操作。（2）指标检测：采用迈瑞BC-6600 血细胞分析仪检测淋巴细胞计数。采用西门子Siemens BN Ⅱ及Dimension Xpand Plus 测定尿微量白蛋白和尿肌酐。采用全自动生化仪贝克曼AU5821 测定TG、肌酐，并根据肌酐计算GFR。采用迈瑞AB SCIEX Jasper-Triple Quad 4500MD 液相色谱-串联质谱仪测定25-羟维生素D3。所用试剂均为仪器厂家配套试剂。检测操作均严格按照项目标准化流程规范进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间采用秩和检验；多因素回归分析采用Logistic 回归；用Medcalc 软件作Bland-altman 图和线性回归散点图及ROC 曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 观察组：男128 例，女76 例；年龄24～91 岁，中位数62（53，72）岁。对照组：男58例，女43 例；年龄24～85 岁，中位数62（52，69）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组实验室各指标比较 见表2。2.3 L/TG 与25（OH）D3的相关性和一致性分析相关性分析显示：L/TG 与25（OH）D3存在相关性（r=0.16，P=0.004）。一致性分析显示，两者算术平均值为-172.38%，95%CI：-210.06%～-134.70%，P＜0.001，具有较好的一致性。见图1。

图1 相关性和一致性分析

表2 两组各指标比较［M（Q1，Q3）］

2.4 L/TG、25（OH）D3与DN 严重程度分析 随着DN疾病进展严重，L/TG（H=52.931，P＜0.001）、25（OH）D3（H=60.208，P＜0.001）水平逐渐递减。Bonferroni 多重比较结果显示，除DN 轻风险组和中风险组、重风险组和极重风险组两指标无统计学意义，其他各组两两间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图2。

图2 DN各组L/TG和25（OH）D3比较

2.5 DN 与各指标的线性回归分析 参照Mogensen 分期法和慢性肾脏病肾功能分期［9-10］，将轻风险组和中风险组合并为早期DN 组，重风险和极重风险组合并为晚期DN 组。将L/TG 比值与25（OH）D3纳入为参数，以是否进展为晚期DN 为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，对模型进行二元Logistic回归分析，结果显示：L/TG 与25（OH）D3为DN 的保护因素（P＜0.001）。见表3。

表3 Logistic回归分析影响DN的因素

2.6 单项指标检测与联合检测的受试者工作曲线（ROC）比较 L/TG、25（OH）D3单独检测的诊断效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与单项指标检测比较，两项指标联合检测的AUC 升高，且差异有统计学意义（P=0.01），敏感性、特异度均明显升高。见表4、图3。

图3 ROC曲线

表4 L/TG、25-（OH）D3诊断DN的效能

3 讨论

本研究结果表明，L/TG 和25-（OH）D3每上升一个单位，DN 进程进入晚期的风险可能分别降低0.70和0.14 倍。两者检测可作为DN 早期的预测因子。25-（OH）D3的肾脏保护作用，包括减少促纤维化生长因子和炎性细胞因子如TGF-β。此外，其通过减弱RAAS的作用，这可能是DN 中肾损伤的主要参与者［11］。研究［12］认为，有大量白蛋白尿的患者比无白蛋白尿的患者25-（OH）D3水平更低，少量或大量白蛋白尿患者25-（OH）D3缺乏的发生率更高。这与本研究的结果一致。不同风险组的25-（OH）D3逐渐减低，与DN的疾病进程呈显著相关。另一项研究表明，25-（OH）D3缺乏（＜20 ng/mL）与UACR 升高独立相关［11］。本研究cut-off 值≤18.1 ng/mL，这可能与本次分组不仅依据UACR，还结合了GFR 有关，DN 轻和中风险组增加了尿微量白蛋白正常但肾功能轻度损伤这一类人群，使得结果更精确。此外，多项临床试验表明，服用维生素D可以通过降低蛋白尿水平减缓DN 的进展［13-14］。表明25-（OH）D3不仅可以作为DN 的一个早期检测项目，还可以作为评判预后的指标。

通过相关性和一致性分析，L/TG 和25-（OH）D3在DN 的诊断中具有相同的临床价值。本研究显示，L/TG 与DN 存在相关性，随着DN 的疾病进程发展，重风险组的L/TG 水平明显低于轻风险组。这可能是淋巴细胞具有抗动脉粥样硬化的作用［15］。DN 由于脂质代谢紊乱，导致TG 升高，进而引起淋巴细胞的降低，使得L/TG 水平进一步降低。已有研究表明，在DN 患者的肾脏活检组织中发现更多的脂质沉积和细胞内脂滴［16］。因此，L/TG 值的降低可作为早期DN 独立相关的预测指标。

通过ROC 曲线分析，25-（OH）D3的AUC 高于L/TG，但两者比较无统计学意义，表明25-（OH）D3作为脂溶性维生素，能同时监测血脂代谢水平和淋巴细胞的抗炎和抗纤维化作用［17］。两者联合检测的AUC 为0.857，表明在DN 早期，可以通过控制血脂和服用维生素D，减少由于肾小球和小管间质肥大导致的肾小球基底膜变厚、细胞外基质累积产生的微动脉瘤和系膜结节，从而使肾小球硬化和小管间质纤维化减轻［18］，使疾病得到缓解，具有较大的临床价值。

综上所述，L/TG、25-（OH）D3与不同程度进展的DN 密切相关，两者联合检测表现出较高的准确度，有助于疾病的早期预防。