昆海牡甲汤辅助微创旋切术对乳腺良性肿块切除术的疗效

单世胜，王华龙

近年来，随着人们生活习惯的改变和生活压力增加，乳腺类疾病成为女性高发疾病[1]。其中乳腺良性肿块是常见的乳房疾病，良性乳房肿块虽然不会严重影响患者的生命安全，但存在一定的癌变风险，因此临床多选择手术切除治疗[2]。传统开放性手术会给患者带来永久性的皮肤瘢痕，影响美观程度，甚至导致患者术后出现自卑心理[3]。伴随着医疗水平的进步和各类医用器械的研发，麦默通微创旋切术解决了乳腺肿块切除带来的大面积创伤问题，是目前公认的乳腺疾病微小病灶活检及诊治最佳方案[4-5]，但患者围手术期的出血情况是临床仍需关注的重点[6]。出血作为常见的围术期并发症，往往受到手术部位、肿块大小、术后包扎方式及止血药使用情况的影响[7-9]。医用重组人源胶原蛋白功能敷料(凝胶型)能够对皮肤补充水分，达到滋润皮肤的效果[10-11]。中医理论认为，乳腺良性肿块多因七情郁结、思虑伤脾，以致气滞血瘀，久而成癥，故多属实证。昆海牡甲汤具有软坚散结、活血止痛、疏肝解郁、行气消肿、治疗乳房肿瘤的功效，且经多年临床验证，效果显著。本研究旨在探究重组人源胶原蛋白功能敷料联合昆海牡甲汤对乳腺良性肿块切除术患者创面止血及凝血功能的影响，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月—2021 年9 月我院收治的因乳腺良性肿块接受麦默通微创旋切术治疗的女性患者90 例。纳入标准：患者年龄≥18 岁，体征检查及影像学检查提示患者存在乳腺肿块且良性肿瘤可能性大，乳腺影像报告数据系统(BIRADS）超声评分为Ⅰ～Ⅲ级，无出血征象，单侧肿块，符合手术治疗标准。排除标准：存在其他原发性癌肿、感染性疾病、凝血造血功能障碍、贫血、血液系统疾病或血栓类疾病者；近半年内使用抗凝血药物、存在肝肾功能异常、超声提示血流动力学异常、心脏病或其他疾病导致的手术不耐受者；存在假体隆胸术史、药物过敏史、精神病史、药物依赖史者；处于妊娠期或哺乳期的患者。剔除临床资料不全、不能配合完成研究、依从性较差的脱落病例。按照患者采取的治疗方式不同，将本组患者分为观察组（昆海牡甲汤联合重组人源胶原蛋白功能敷料方案）和对照组（重组人源胶原蛋白功能敷料方案）各45 例，其中观察组患者年龄22～55（37.87±10.11）岁，肿块直径0.65～8.15（2.87±1.69）cm，切除左侧病灶27 例，右侧病灶18 例，BI-RADS 超声评分I 级8例，II 级27 例，III 级10 例；对照组患者年龄22～55（36.97±10.04）岁，肿块直径0.67～8.14（2.75±1.64）cm，切除左侧病灶28 例，右侧病灶17 例，BI-RADS超声评分I 级9 例，II 级25 例，III 级11 例。两组患者在年龄、病灶分布、病灶大小、超声分级等方面对比未见显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学赫尔辛基宣言》中对伦理的相关要求。

1.2 方法 两组患者均由同一医护团队完成所有的医疗诊治和记录随访等工作，术前对患者行常规超声检查确定切除肿块的部位、大小及数量，常规消毒、铺巾，于患者肿块部位皮下及后方或乳房缝隙用0.1%利多卡因局部麻醉，术中保持超声检查体位，在B 超指导下定位选择进针点，用尖刀片作3～5 mm 的切口，用活检针在超声引导监测下用“十字交叉定位法”在体表作标志后进行旋切操作，直至肿块完全切除；切除后以多角度、多切面探查残腔，确定完全切除病灶后退出旋切刀，超声复查确定有无肿块残余等情况，弹力绷带加压包扎。每个切口最多同时切除3 个肿块，每次手术最多切除6个肿块组织。其中对照组患者术后接受医用重组人源胶原蛋白功能敷料（凝胶型）（商品名：伯纳赫，型号30 g，生产企业：山西锦波生物医药股份有限公司，晋械注准20142640011），局部外用，每天3 次，15 d 为1 个疗程。观察组在对照组基础上给予昆海牡甲汤，组方：生牡蛎60 g（先煎）、生鳖甲（先煎）、昆布、海藻、威灵仙、生白术各30 g，浙贝母20 g，山慈姑、益母草各15 g，枳壳、土鳖、甲珠（先煎）、桃仁、当归、三棱、莪术各10 g，共服5 剂，水煎取汁300 mL，分早晚饭后2 次服用，每天1 剂。使用过程中如有烧灼感、红肿等情况应停止使用，及时清洗干净，必要时向医师咨询。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 观察记录两组患者的术中出血量情况（以干纱布重量差法计算）、术后出血量情况（以干纱布重量差法计算）、术后血肿发生情况；对比两组患者的住院时间、住院成本和成本效果比。

1.3.2 疗效评估 治疗有效率(%)=(总患者数－围手术期出血例数)/总例数×100%，其中术中及术后活动性出血均计为围手术期出血。成本效果比=住院成本/有效率。

1.3.3 生化指标 分别于患者术前及术后第1 天抽取外周静脉血，检测患者的血常规，包括白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）；检测患者的凝血功能情况，包含凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原（FIB）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 数据处理软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t 检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况对比 观察组患者的术后出血量、血肿发生情况均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的出血情况对比

2.2 两组患者住院经济性比较 两组患者的住院时间对比未见显著差异（P>0.05），观察组患者的住院成本高于对照组患者（P<0.05），但观察组的有效率及成本效果比显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的住院经济性对比

2.3 两组患者治疗前后血常规情况对比 术前及术后，观察组患者的WBC、RBC 水平均显著低于对照组，PLT 水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血常规情况对比

2.4 两组患者术前术后凝血功能对比 两组患者术前及术后凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后凝血功能对比

2.5 不良反应情况 所有患者在住院期间均未发生伤口感染、血栓等不良事件，出院前行下肢血管超声检查，显示无血栓形成。

3 讨论

微创旋切技术是目前临床中常用的良性乳腺肿块切除术，虽然微创手术避免了较大伤口带来的感染风险和瘢痕情况，但真空旋切术不同于开放式手术，无法直观进行止血[12]。相关报道指出，乳房肿块切除术患者术中及术后出血的发生率可达54%，而对于出血量较大患者，更是不得不放弃微创手术，改为开放性手术止血，这违背了微创治疗的初衷[13]。近年来，蛇毒类血凝酶作为一种较新型的生物技术类止血药物，其作用机制明确，药效快且持久，不含有神经毒素和其他毒素成分，可发挥减少血流和止血的临床效果[14]。其中重组人源胶原蛋白功能敷料是我国2008 年新批准上市的药物，其主要作用机制是通过裂解出纤维蛋白原的A 肽片段形成纤维蛋白单体（aBBr)2，然后通过非共价交联的方式聚合为易溶性纤维蛋白多聚体，进而发挥相关止血作用[15]。重组人胶原蛋白功能敷料可促进伤口创面的生长愈合，因为含有类人胶原蛋白，可以加快伤口创面的愈合速度。昆海牡甲汤中所选的牡蛎、鳖甲、穿山甲、土鳖，皆系血肉有情之品，既能攻补兼施，又能引药直达病所，且能软坚散结、化瘀消瘤；牡蛎、鳖甲不用炮制品，因煅牡蛎、醋鳖甲均有收涩作用，不利化瘀消瘤，故皆用生品，先煎30 min。昆布、海藻促进病理产物和炎性物质吸收，并能使病态组织崩溃和溶解。配以山慈姑、浙贝母涤痰化浊，再配威灵仙通经络、消痰浊、治骨鲠。据《本草正义》记载：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之”；且该药具有消瘤效果，每剂必重用威灵仙，直至病癒。现代药理学认为，三棱、莪术、桃仁、当归活血化瘀，减低血液黏度，改善血液聚凝状态，稳定内环境，使增生的子宫内膜恢复正常，加速子宫平滑肌代谢，促使硬化的结缔组织变软[16-17]。白术、枳壳不仅健脾理气，还有加强子宫收缩节律，使其张力增加，促进肿瘤排除的功能。再配益母草，更能加强子宫收缩，达祛瘀生新之功。全方共奏化瘀不动血，止血不留瘀，消除肌瘤之效。本研究结果显示，观察组患者的术后出血量、血肿发生率均显著低于对照组，说明重组人源胶原蛋白功能敷料结合昆海牡甲汤能够发挥较好的止血作用，有效控制患者术后的出血情况。有研究报道重组人源胶原蛋白功能辅料可有效避免凝血因子Ⅹ在凝血过程中被活化后变成FⅩa 带来的凝血瀑布效应[18-19]。本研究还发现，两组患者的住院时间对比未见显著差异，观察组患者的住院成本高于对照组患者，但观察组的有效率及成本效果比显著优于对照组，说明本研究方案具有更高的治疗效率。观察组患者的术前及术后WBC、RBC 均显著低于对照组，PLT 水平显著高于对照组，虽然血常规指标有所波动，但均未出现严重的不良反应和血栓情况，说明本研究方案安全可控。但在临床的实际应用中，还需考虑患者的经济情况进行选择。

综上所述，重组人源胶原蛋白功能敷料联合昆海牡甲汤对乳腺良性肿块切除术患者创面止血具有良好的效果，不会影响患者的凝血功能，治疗花费较高，但具有较好的安全性和治疗成本效果比。