类风湿关节炎治疗达标率的影响因素

田 颖，谢华灵，吴 斌，张 莹

重庆市中医院，重庆 400021

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，我国类风湿关节炎发病率为0.42%，病人总例数约500 万例，是致残的主要疾病之一[1]。类风湿关节炎不仅造成病人本人生活质量和身体机能下降，亦给病人家庭和社会带来巨大的经济负担。目前，达到疾病缓解或维持低疾病活动度已成为类风湿关节炎治疗的目标[2]。然而，据国家风湿病数据中心（CRDC）统计，截至2019 年12 月，我国超过5 万例类风湿关节炎病人的达标率仅为28.56%[3]，达到疾病缓解或低疾病活动状态的比例远低于国外[4]。慢性病管理是一种以病人为中心,在医护团队合作模式下对病人进行定期检测，连续评估与综合干预管理的过程，从而达到促进健康、延缓疾病进程、降低伤残率、减少医药费用的一种科学管理模式[5]。基于智能疾病管理系统（Smart System of Disease Management，SSDM）的慢性病管理对类风湿关节炎达标治疗的相关影响因素进行调查分析,可为提高类风湿关节炎治疗达标率提供参考依据。智能疾病管理系统是风湿病科常用的慢性病管理系统[6]，由专科护士对类风湿关节炎病人从疾病评估、健康教育、电话回访3 个方面进行慢性病管理。在疾病评估方面，首先告知病人或家属运用手机APP“风湿中心”建立慢性病档案，然后对病人进行问卷调查、查体及相关实验室检查。1)评估问卷内容主要包括年龄、性别、居住地、是否在职、病程时间、关节疼痛肿胀数目、双手晨僵情况以及对类风湿关节炎相关知识的知晓状况等；2)查体主要包括关节压痛肿胀数目、关节活动受限程度；3)实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、C 反应蛋白、血沉等。定期进行类风湿关节炎28 关节疾病活动性(DAS28)评分法评分及综合评估。在健康教育方面，教会病人及家属如何使用手机APP 进行自我教育管理、症状管理、药物管理、并发症管理。1）自我教育管理：增强病人对类风湿关节炎疾病的认知度是自我管理的关键，病人复诊时进行一对一健康教育指导，发放类风湿关节炎知识宣传册，不定期在智能疾病管理系统中推送类风湿关节炎管理相关科普视频，指导病人自我管理；2）症状管理：包括疼痛、关节活动受限、晨僵等常见症状的评估、分析和解决；3）药物管理：类风湿关节炎一经确诊，应尽早使用抗风湿药治疗，药物管理主要包括评估病人治疗方案和治疗效果，识别其不良反应，监测病人服药依从性；4）并发症管理：类风湿关节炎还可累及关节以外的内脏器官，多表现为肺部、血液、心血管等系统受累，这多与类风湿关节炎病情控制不佳相关，指导病人预防和早期发现并发症，利于早诊断、早治疗。在电话回访方面，对首次确诊和不定期复诊的病人进行电话回访，回访内容包括病人的复诊提醒、用药指导、康复训练、满意度调查、手机APP 的使用情况等。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1 月—2020 年12 月于重庆市某三级甲等医院风湿病科运用智能疾病管理系统建立档案进行随访评估的471 例类风湿关节炎病人。类风湿关节炎诊断标准采用2010 年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟分类标准的类风湿关节炎诊断标准[7]；治疗达标标准采用欧洲风湿病防治联合会(EULAR)2009 年制定的类风湿关节炎治疗达标标准[8]，根据类风湿关节炎DAS28 评分法进行判定，得分≤2.6 分为临床缓解，得分＞2.6～3.2 分为低疾病活动度，得分＞3.2～5.1 分为中度活动，得分＞5.1 分为重度活动。纳入标准：1）符合类风湿关节炎诊断标准，且病程≥3个月；2）年龄≥18 岁；3）能够正常沟通交流。排除标准：1）认知障碍或精神障碍者；2）病历资料不完整。本研究将DSA28 得分≤3.2 分的病人设为达标组。

1.2 调查指标

收集病人DAS28 评分、性别、年龄、病程、是否规律用药、是否存在经济负担、是否因药物副作用调整方案、是否受其他疾病影响、是否受行动不便或路途遥远影响、是否定期复诊。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示，定性资料以例数、百分比(%)表示，分析类风湿关节炎治疗达标率的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

471 例类风湿关节炎病人中，270 例(57.3%)病人达 标，201 例(42.7%)病 人未达标。471 例病人中，女395 例，男76 例；年龄22～82（56.71±12.30）岁；病程3.03～531.47（88.13±85.78）个月；规律服药267 例，不规律用药204 例；存在经济负担12 例，无经济负担459例；因药物副作用调整治疗方案43 例，未因药物副作用调整治疗方案428 例；受其他疾病影响34 例，不受其他疾病影响437 例；受行动不便或路途远影响22 例，未受行动不便路途远影响449 例；定期随访263 例，未定期随访208 例。471 例类风湿关节炎病人治疗达标率影响因素的单因素分析见表1。

表1 影响类风湿关节炎病人治疗达标率的单因素分析（n=471） 单位：例

3 讨论

研究显示，慢性病管理模式应用于类风湿关节炎病人可有效延缓疾病进程，降低病人的致残率，同时明显提高病人生活质量，这种管理模式对类风湿关节炎病人的临床治疗和病情缓解均起到了重要作用[9]。通过调动病人参与的积极性，能有效减轻病人的心理压力，增进护患沟通交流，提高治疗和护理效果[10]。但是由于现实中多种因素的综合影响，导致类风湿关节炎病人参与慢性病管理的依从性较差。因此，需要分析影响类风湿关节炎病人参与慢性病管理依从性的因素，进而制定相关的措施来促进病人参与慢性病管理，从而更好地实现类风湿关节炎达标治疗。

3.1 类风湿关节炎治疗达标率的影响因素

3.1.1 年龄

本研究结果显示，达标组类风湿关节炎病人年龄低于未达标组，这与黄玲玲等[11-12]的研究结果一致。说明年轻病人对于疾病管理模式的接受度高于年龄大的病人。可能与老年病人文化程度、记忆力、学习能力等有关。对于老年病人，可以加强与病人及病人家属的沟通，向他们讲解慢性病管理有关知识，使他们了解该种管理模式，进而达到提高其依从性及家属督导病人依从性的作用。

3.1.2 规律用药

本研究结果显示，规律用药是类风湿关节炎治疗达标率的影响因素，多数病人担心药物副作用，不愿长期服药。原因可能为：1）与对疾病的认知较少有关，应加强疾病的科普知识宣传。2）与病人的健康素养有关，个体的健康素养水平在疾病认知中起着重要作用，甚至可以直接决定自身健康行为[13-14]。健康素养水平越高，获得管理疾病信息的途径和方式越多，对信息敏感度增高、理解更加准确，就能趋利避害地做出正确的健康决策[15]。3）与自我管理能力有关，也就是病人的自我效能偏低。冯红等[16]研究显示，中老年类风湿关节炎病人的用药依从性与赋权水平、自我效能呈正相关。

3.1.3 规律复诊

本研究结果显示，规律复诊是类风湿关节炎治疗达标率的影响因素。不规律复诊与病人对类风湿关节炎需要长期随访治疗认识不足，忽略复诊评估的意义，存在侥幸心理，导致病情监测不到位，使病情迁延，因此类风湿关节炎的健康宣教尤为重要。

3.2 类风湿关节炎慢性病管理的建议

医护人员是运用智能疾病管理系统进行慢性病管理模式的主导者，使用率较高，但病人使用率较低，未能充分发挥慢性病管理系统的优势。建议：1）进一步加强普及培训，让更多的病人及家属认识到疾病自我管理的重要性，激发病人的主观能动性，促进其自我调节与自我护理能力的培养，如鼓励病人进行自我评估病情、线上交流病情、观察身体的主要症状和不良反应，及时与医护人员反馈。2）以健康教育为抓手提高病人健康素养，加强对风湿病专科护士的培养[17]。3）开展形式多样的健康教育，重视和加强对老年病人的关怀，如社区宣传、多媒体宣传、上下级医院的联合义诊/病人交流会等，让病人从多途径认识疾病，重视疾病危害，树立健康生活方式和行为习惯。4）提供类风湿关节炎病人战胜疾病的有力支持，为病人提供经济、社会、心理方面的支持，尽量解决病人的后顾之忧，如医疗社会保障、社区服务建设及医疗服务提供体系等。良好的社会支持可使其积极面对压力，增强其信心，表现出高水平的自我效能感，有助于病人规律复诊。反之，社会支持度低，病人缺乏勇气而消极面对疾病，复诊不积极，致其病人自我效能感下降，疾病控制不理想[18]。

4 小结

类风湿关节炎慢性病管理治疗达标率有待提高，且受年龄、规律用药和定期复诊影响。本调查存在一定局限性，在未来的具体实践中应继续完善，期望能对类风湿关节炎慢性病管理工作提供一定的参考。